摘要
肺累及淀粉样变是常见的,但并不是这些病人死亡的直接原因http://ow.ly/WK3N307cbE6
编辑器:
淀粉样变是指一组以细胞外组织不溶性错误折叠蛋白沉积而破坏相关器官功能为特征的疾病[1]。系统性淀粉样变的主要类型包括由潜在的单克隆b淋巴细胞/浆细胞紊乱引起的免疫球蛋白轻链淀粉样变(AL)、由慢性炎症疾病引起的血清淀粉样蛋白A淀粉样变(AA)和由转thyretin基因(mut-ATTR)变异或获得性形式引起的转thyretin淀粉样变(ATTR)。即。野生型ATTR (wt-ATTR) [1]。
淀粉样变相关的死亡通常归因于AL涉及心脏。根据组织病理学研究,AL患者肺沉积的患病率为36% - 90%,但临床相关性很少[2,3.]。为了进一步了解这一问题,我们分析了淀粉样变的尸检病例,以确定肺累及的临床相关性,包括其在这些患者死亡中的作用。
1997年1月1日至2014年9月30日,我们通过计算机辅助查找病历,确定了所有经尸检诊断为肺淀粉样变的患者。我们回顾了相关的医疗记录、放射学研究和尸检切片。刚果红和/或硫酸阿利新蓝染色用于鉴定淀粉样蛋白沉积。淀粉样的类型是通过纳米低液相色谱-串联质谱测定的,如前所述[4]。
对76例经尸检证实的肺淀粉样变性患者的人口统计资料进行了总结表1。AL占76%;几乎所有人都在临死前被诊断为淀粉样变。ATTR主要是尸检诊断出来的。
64例(91%)患者在死亡后1年内取得的胸片异常,表现为双侧或单侧/局灶性肺浸润(40%)或基底肺不张(20%),这些通常与胸腔积液的存在有关;双侧肺浸润通常归因于水肿。胸腔积液(63%)和心脏肿大(47%)也很常见。在死亡一年内(29例)获得的胸部计算机断层(CT)图像异常的有28例(97%),21例(72%)显示病灶/单侧或双侧实质浑浊;胸腔积液占59%。胸部CT表现多为非特异性。
尸检发现75例(99%)心脏受累;57 AL, 14 wt-ATTR, 3个mut-ATTR和1个载脂蛋白A-IV型淀粉样变性(AApoAIV))。74例肺血管受累(97%;58 AL, 12 wt-ATTR, 3 mut-ATTR和1 AApoAIV);两例无肺血管受累的病例属于wt-ATTR型。肺泡性鼻中隔受累59例(78%);22例气管支气管AL 44例,wt-ATTR 11例,mut-ATTR 3例,AApoAIV 1例,占29%;21个铝和一个mut-ATTR)。只有1例(1%)患者在尸检前诊断为肺淀粉样变,表现为双侧肺结节和肿块;其余75例(99%)患者的肺淀粉样变在临床上未被怀疑。
心脏病(51例,67%)是最常见的死亡原因,包括心脏淀粉样变(86%)、缺血性心脏病(12%)和心脏移植后急性排斥反应(2%)。50名患者(98%)有组织病理学上的淀粉样变涉及心脏;其余患者均为AL,但因缺血性心脏病心源性猝死。39例在死亡前1年内接受超声心动图检查的患者中,23例(45%)表现出提示浸润性心肌病的异常表现。
呼吸系统疾病是第二大最常见的死亡原因(13例,17%),但只有1例直接死于肺AL。该患者死于弥漫性肺泡隔淀粉样变并发复发性胸腔积液所致的呼吸衰竭。其他呼吸系统死亡原因包括肺炎、肺栓塞和误吸等。
6名患者(8%)死于胃肠道原因;其中5例与胃肠道AL有直接关系。3名患者(4%)死于al相关肾病,导致肾功能衰竭。其余3例死亡均由败血症引起。
在我们大量尸检证实有肺淀粉样变的患者队列中,大多数有全身的阿尔。然而,肺淀粉样变很少在尸检前被发现,也没有直接导致死亡。血管型(97%)和肺泡间隔型(78%)肺部受累比气管支气管型(29%)多。在我们的肺淀粉样变患者中最常见的死亡原因是心脏,其中大多数是淀粉样变相关的。既往研究报道30%-50%的系统性淀粉样变患者的死亡原因为心脏[5- - - - - -7]。
淀粉样变可以多种方式影响呼吸道。孤立性肺淀粉样变比肺累及系统性淀粉样变更容易在发病前被确认[2,8,9]。先前的尸检发现肺受累是常见的,虽然通常没有临床后果。例如,维ahlin(106例患者中有5例报告了肺小血管内或周围的淀粉样物质沉积,但这一发现并不具有“明显的临床重要性”。另一项尸检研究显示,12名AL患者中有11人的肺实质和血管组织受到淀粉样物质的影响,但只有4人有症状,其中1人死于肺淀粉样变[2]。
年代mithet al。(8推测AL患者的肺淀粉样变主要是严重心脏浸润的标志,因为在没有心脏淀粉样变的情况下没有肺沉积[8]。在我们的研究中,所有肺泡隔受累的病例都表现为心脏受累,但有1例患者在没有心脏受累的情况下出现肺血管淀粉样沉积。
在我们的系列中,所有14名wt-ATTR患者都有心脏淀粉样变的证据。12例(87%)患者还累及肺血管,10例(71%)患者累及肺泡隔;无一例死于肺淀粉样变。
mut-ATTR淀粉样变的肺累及是罕见的。我们目前的研究包括3例mut-ATTR淀粉样变患者;所有病例均有肺泡隔淀粉样蛋白沉积,但死亡与肺受累无关。1例阿apoaiv全身性淀粉样变患者有进行性呼吸困难,同时表现为心脏和肺淀粉样沉积,但并没有死于肺淀粉样变。
影响淀粉样变肺沉积模式的因素尚不清楚。然而,在系统性淀粉样变患者中,尸检时的组织病理学检查通常可以发现肺受累,但通常没有临床诊断[11]。肺部淀粉样变的早期识别可能会被新的成像技术所促进,如使用放射性标记氟倍他培尔的正电子发射断层摄影术[12]。99m锝标记焦磷酸盐扫描(骨显像心肌示踪剂摄取)最近被证实可可靠地诊断贲门动脉粥样硬化淀粉样变性[13]。
目前研究的主要局限性是回顾性设计。本研究仅限于接受尸检的淀粉样变患者,这些患者具有相关的选择偏倚和局限性。因为尸检更可能在死因不明的病人身上进行,我们的结果可能低估了临床显性死亡原因的频率,如。肾功能衰竭,虽然高估了临床隐匿形式的影响,如。心脏性猝死与未确诊的心脏淀粉样变性有关。
总之,我们观察到心脏疾病是尸检确认的肺淀粉样变患者最常见的直接死亡原因。肺泡间隔和血管侵犯在所有类型的淀粉样变中都是普遍的,但临床上没有怀疑肺侵犯,而且在这些患者中大多数不是直接死亡原因。
脚注
利益冲突:无申报。
- 收到了2016年9月16日。
- 接受2016年11月28日。
- 版权©2017人队