摘要
伦敦社会弱势群体中的临床复杂结核病是21世纪结核病控制挑战的一个例证http://ow.ly/DUzR302h1mD
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在欧洲大城市,结核病(TB)流行的特点是集中在脆弱和服务不足的人群中[1].伦敦在欧洲的结核病数量和年度发病率最高,并对2009年的TB患者中的无家可归,药物和酒精滥用和监禁实施了常规监测[2].本文介绍了结核病病例的临床,公共卫生和流行病学特征和社会危险因素的公共卫生影响,包括传染病风险,上行传播,治疗贫困和耐药性。
我们分析了一组伦敦成年结核病患者(2009-2012),包括临床和实验室监测信息。通过与Find&Treat团队的数据库进行匹配,这一点得到了改善。Find&Treat团队的数据库支持伦敦各地有复杂社会需求的结核病患者[3.].根据国家指导定义无家可归,监禁,药物和酒精滥用[4.].根据世界卫生组织(WHO)对耐多药(MDR)结核病的定义,治疗结果差的定义为利福平敏感患者在12个月内未完成治疗,或利福平耐药患者在24个月内未完成治疗[5.].最近的移民被定义为在诊断前少于2年的英国进入英国。联合国世界出生地区被修改为TB监督分类。由于本研究基于公共卫生英国持有的常规监测数据,不需要道德批准。公共卫生英格兰有卫生研究局批准,以持有和分析国家监测数据以供公众卫生用途。
确定涂阳肺疾病的危险因素;异烟肼和耐多药耐药性(仅限于培养确诊病例);不坚持治疗;治疗结果差(仅限于2009-2011年通报的个人)。单变量分析产生优势比,95%置信区间和卡方检验显著性。多变量逻辑回归用于生成调整后的优势比,使用似然比检验构建。如果变量改善了模型的拟合(p<0.05)或混淆了不同的暴露,则在最终模型中保留变量。基于先验知识研究潜在的相互作用。使用Stata 12(美国德克萨斯州学院站StataCorp LP)对数据进行分析。
在12人的队列中 908例成人结核病病例中,1321例(10%)有一个或多个社会危险因素:无家可归(550例(4%)、监禁(349例(3%)、吸毒(436例(3%)或酗酒(581例)(5%)。有社会危险因素的病例多为男性(79%)与55%;P <0.001)英国出生(29%与12%;p<0.001)白色(25%与9%;P <0.001)或黑色加勒比海(7%与3%;p <0.001)。多种因素是常见的(393名患者,30%报告两种以上)。
由于药物使用与无家可归之间的相互作用,我们对感染性疾病的多变量分析按药物使用进行分层(似然比检验,p=0.0071)。没有发现进一步的相互作用。
在4501名无吸毒史的肺部患者中,231名无家可归的患者中有134名(58%)涂片呈阳性。无家可归与痰涂片阳性(校正OR 1.8,95%CI 1.4–2.4)独立相关,45岁以下的人也是如此 年。出生在南亚的人患传染性肺结核的可能性较低(比出生在其他地方的人)。在173例报告药物滥用的病例中,没有进一步的特征与感染性相关。
393名无家可归患者中有73名(19%)具有异烟肼耐药性,393名患者中有20名(5%)患有耐多药结核病。无家可归是异烟肼(调整后OR 1.9,95%可信区间1.4–2.6)和耐多药疾病(调整后OR 2.9,95%可信区间1.6–5.2)的独立危险因素,而问题药物的使用与异烟肼耐药性有关。出生于东欧或东亚,既往有结核病史也与耐药性有关。最近的移民更可能是耐多药者,而65岁的患者更可能是耐多药者 几年或更长的时间内不太可能产生耐药性。
在所有无家可归的患者中,几乎有一半的人没有坚持治疗(550人中有258人),420人中有303人(72%)完成了治疗。无家可归与不坚持治疗(校正OR 10.2, 95% CI 7.9-13.2)和未完成治疗(校正OR 2.6, 95% CI 2.0-3.3)相关。其他社会危险因素也与不依从性独立相关,如年轻(25岁以下)、肺部疾病、既往结核病史和出生在中欧和西欧。
与未完成治疗相关的其他特征包括年龄在25岁以下或54岁以上、男性、东欧出生、患有肺病和最近移民。
有社会危险因素的患者感染结核病的风险增加可能与吸烟和/或快克可卡因造成的肺损伤或延误诊断有关[6.那7.].在东欧或东亚出生的人的耐药风险反映了这些地区耐药TB的负担。无家可归者和吸毒者中耐药性TB的风险增加,在纳入出生和以前的治疗之后,表明伦敦耐药性疾病的传播,无家可归也是聚类的已知风险因素[8.].
所有社会风险因素均与不依从性相关。无家可归患者的风险最大(调整后的OR值为10.2,95%可信区间为7.9–13.2)。这随着社会复杂性的增加而增加:有四个因素的患者中有83%不依从,而有一个风险因素的患者为16%。
无家可归与未完成治疗相关。男性和东欧出生的人也不太可能完成治疗,可能是因为社会风险因素报告不足。近期移民的不良结果可能反映出他们更倾向于返回母国接受治疗,而老年患者则反映出共病的影响领带。
具有社会风险因素的结核病患者对公共健康的影响不成比例。只有4%的患者无家可归,但这是耐多药患者的16%和不依从患者的36%。这支持英国指南,建议评估和支持患者社会风险因素,保持足够的人员支持社会复杂的病例,并使用队列研究作为质量保证工具的审查[4.那9.].英国无家可归者和吸毒者的指导还建议使用移动数字胸部放射学,集成筛查和治疗,通过诊断和治疗来寻找针对性化TB感染,丙型肝炎和艾滋病毒的筛选和治疗方法[9.].
人们已经认识到,低发病率国家的结核病控制工作应集中在大城市中心[10.].在低发病率欧洲国家的TB消除实践的国际调查中审查了有针对性方法的实施,其次是欧洲疾病预防和控制TB中的欧洲疾病预防中心的达成协议。这一详细建议改善早期案例发现,案例持有和治疗完成,特别是在弱势群体中[11.那12.].尽管发生了很低的发病率,但欧盟结核病的经济成本仍然相当大(2012年累计累计的536 890欧元315欧元)[13.].
我们研究的局限性包括监测可能低估了社会风险因素的患病率。与专家外展服务数据库(445-550)匹配后,无家可归者的比例增加了24%。信息缺失的患者被认为不具有该因素,这可能削弱了识别出的关联。其他信息的缺失降低了研究识别感染性(22%的肺部患者痰涂片缺失)和耐药(42%的患者敏感性未知)危险因素的能力。个人艾滋病毒状况不明;然而,同期合并感染估计较低,约占结核病患者的4%(2016年1月个人交流;PHE国家感染服务)。
我们的研究证实,具有社会危险因素的伦敦结核病患者更有可能是传染性的、耐药的和不完全治疗的,并揭示无家可归是MDR疾病的一个独立危险因素。这种临床和社会复杂性的结合提出了巨大的挑战,并强调需要投资于专家外展服务,以便在弱势和医疗服务不足的人群中解决结核病问题。我们欢迎《2015-2020年英格兰结核病合作战略》,该战略承诺为在服务不足人群中应对结核病提供新的投资[14.].⇓
致谢
我们要感谢伦敦结核病诊所的工作人员和患者向伦敦结核病监测系统提供信息;寻找并治疗提供转诊患者信息的员工;支持伦敦结核病监测系统的PHE现场流行病学服务团队;PHE国家细菌参考实验室,提供培养和药物敏感性信息;PHE国家感染服务局结核病科,用于将病例报告与实验室数据联系起来。
作者的贡献:Charlotte Anderson进行了分析并撰写了手稿的初稿。Charlotte Anderson和Alistair Story制定了分析计划。所有作者都对研究结果的解释、论文的起草、出版的批准做出了贡献,并对研究的质量和完整性负责。
脚注
这篇文章的补充材料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有宣布。
- 收到2016年2月1日。
- 公认2016年7月11日。
- 版权所有©ERS 2016