抽象的
固定剂量组合和治疗药物监测可以组合在结核病的编程治疗中http:///wly/sctd302h0ka.
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结核病(TB)仍然是世界上最致命的传染病之一。世界卫生组织(世卫组织)估计,仅在2014年,9.6万人因TB而生病,150万由于疾病死亡[1]。东南亚和西太平洋地区占其中的58%[1]。由于现在可以防止TB的大多数死亡,必须加快努力,以确保达到可持续发展目标的目标[1]。
对药物敏感的结核病使用一线抗结核药物治疗,包括2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,之后继续只使用异烟肼和利福平4个月[2]。这种治疗方案在全球范围内实现了大约85%的成功率[1]。然而,有改善的余地作为不遵守的不粘附和不恰当的结核病治疗的处方被认为是TB治疗失败和耐药性发展的主要原因[3.]。因此,世卫组织防治活动性结核病的战略之一是采用固定剂量组合(FDC)配方。FDC片剂含有2至4种一线抗结核药物,用于简化结核病治疗,从而提高依从性和减少处方错误[4.]。最近的13项随机对照试验(RCT)的荟萃分析显示出在用FDC或TB药物的单一药物制剂治疗后的阴性治疗结果中的非显着差异[5.]。
在过去的几年里,抗结核药物的药物暴露是重要的。13项随机研究的META分析表明,在异烟肼的快速乙酰剂中比在缓慢乙酰乙烯端中更频繁地发生微生物衰竭和复发。观察到的药代动力学可变性与治疗失败显着相关,并获得耐药性[6.]。虽然高剂量的异烟肼和利福平素已经显示出耐受良好的耐受性[7.]提高了增加的乙胺丁醇和吡嗪酰胺,分别引起眼部和肝毒性[8.]。此外,抗TB药物诱导的肝损伤并不少见,特别是在最近的研究中发病率为13%的人群[9.]。
治疗药物监测(TDM)是一种允许基于药物血浆浓度的单独给药的技术。使用TDM的使用对于有效且耐受良好的治疗方案是有用的[10.]。TDM相关的问题,例如成本、物流和侵袭性,可以通过使用新的工具来解决,如有限取样、干血点(DBS)和同时分析所有一线抗结核药物[8.那10.那11.]。G撒谎等等。[11.]建议使用这些新工具执行TDM的规划设置,这似乎在全球使用是可行的。尽管进行TDM测试四种一线药物的费用估计为560美元,但如果可以避免出现耐多药结核病病例,这一费用可以忽略不计[12.]。
然而,由需要进行TDM的患者的数量定义的“需要进行TDM所需的患者数量”,以防止在一名患者中预防患者的MDR-TB将决定这种保健干预的真正有效性。随着药物暴露的可变性和获得的耐药性,每个设置局部数据的收集可能会有所不同,这对于对TDM的实施做出良好的决定,是重要的。
人们可能认为TDM在编程治疗中的实施将结束FDC的使用,因为每种药物必须根据药物血浆浓度给药。但是,相反可能是真的。因此,这种贡献的目的是讨论TDM在进一步提高FDC方案的疗效,安全性和耐受性方面的作用。为了说明我们的提案,我们在相关的临床环境中为TDM和FDC平板电脑选择提供了实际建议。
鉴于信息的总体相关性和可用性,所选的设置为举例说明这是中国。
在我们结合TDM和FDC的策略中,我们包括一线药物(I),可用的FDC片剂(II),与TDM(III)和后勤考虑(IV)相结合选择FDC片剂。对于此示例,我们提出了以下假设。i)基于先前的研究,需要早期剂量调节吡嗪酰胺,利福平和异烟肼,以防止治疗开始后2个月的耐药性并改善长期治疗结果[13.]。II)目前的成人标准TB治疗由Isoniazid 5 mg·kg组成-1;利福平10 mg·kg-1;吡嗪酰胺酰胺25 mg·kg-1和ethambutol 15 mg·kg-1,取决于重量[2]。已经开发出基于这些剂量的FDC片剂以实现重量带状剂量。III)仅在血浆浓度不足风险较高的患者中提出TDM [10.],因为在所有患者中表现TDM都不是可行性也不具有成本效益[12.]。TDM应在药物易感抗TB处理开始后2周进行。基于血浆浓度,可以选择合适的FDC片剂。剂量调节两周后,必须确认药物浓度。在延续阶段,基于前面的测量的药物浓度,可以选择利福平和异烟肼的适当FDC组合。我们认为,根据药物监管机构指南,我们认为药物暴露在目标浓度与临床相关的临床相关的不同。IV)来自中国农村地区的患者可以在社区健康中心使用干血斑对TDM进行采样,以在资源限制的环境中启用TDM。
这些假设的结果导致了FDC片剂选择和TDM临床实施的一个实用和简单的方法,例如图1。在药物暴露于目标值以下的情况下,应增加剂量。显示最低浓度的药物的血浆浓度是增加含有所有四种一线抗结核药物的日剂量FDC的起点。虽然人们可能担心其他药物的毒性浓度,但这种情况被怀疑被估计,因为剂量增加的百分比不超过25%。只有当吡嗪酰胺或乙胺醇上方靶值时,剂量降低,因为较高剂量的异烟肼和利福平被认为是安全且耐受性的[7.]。虽然有限的证据表明较高剂量的吡嗪酰胺是安全的[14.],我们建议在等待临床试验结果的同时谨慎行事。然而,已发现吡嗪酰胺在抗TB治疗中发挥着重要作用;因此,它不应该被忽略,但调整,保持毒性[13.]。此外,剂量调整后的随访测量确保了剂量干预是成功的,过高的药物暴露不会被忽视。乙胺丁醇在一线抗结核治疗中的作用仍然存在争议,但是世界卫生组织不再建议不使用乙胺丁醇,因此它被纳入了治疗图1[2]。
此外,TDM也可用于检测早期的非粘附性,被认为是失败,复发和抗性TB的原因之一[3.]。这在中国特别有用,在那里存在对TB治疗的不粘附性以及抗性TB的高度普及,占所有TB病例的11%是MDR-TB [1那15.]。检测等离子体采样的非粘附是一种比尿液测试更可靠和实用的方法,因为药物血浆浓度不能从尿液中确定。此外,由于快速乙酰毒剂状态在亚洲群体中最常见,因此TDM在预防次优血浆浓度的亚非亚卓浓度下,TDM也可能具有重要性[6.]。
在资源有限的环境中,我们建议为选定患者提供TDM,例如缓慢转化缓慢的患者,药物 - 药物相互作用的风险和可用性的患者增加了低药物暴露的风险(例如糖尿病,艾滋病毒,胃肠肠疾病和其他不吸收疾病)[10.]。
我们赞成使用FDC来简化治疗,并鼓励实施TDM。世卫组织和科学社区的建议关于如何以及何时和何时进行TDM如何促进个别医生在优化治疗方面,也促进政策制定者实施TDM进入国家方案。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2016年4月27日。
- 公认2016年7月6日。
- 版权所有©2016