摘要
心力衰竭肺血管疾病的定义和诊断:仍是一个不清楚的谜题http://ow.ly/qp1L300x6yY
肺动脉高压(PH),定义为平均肺动脉压(PAP)≥25 mmHg,是左心疾病(LHD)公认的并发症。根据评估方法、截止值和患者人群的特点,PH患病率在LHD患者的25% - 80%之间变化[1- - - - - -3.].所有病因类型的LHD都受到影响,包括左心室射血分数降低(HFrEF)或保留(HFpEF)的心力衰竭,以及瓣膜型LHD。PH-LHD的存在与药物、介入或外科治疗后的晚期症状、运动能力下降和预后受损有关[1,3.,4].
PH- lhd的相关性突出体现在这种疾病的流行病学优势,它是PH临床分类中包括的五种类型中最常见的一种,占PH病例的65-80% [1,3.,5,6].PH-LHD的显著特征是肺动脉楔压(PAWP)升高>15 mmHg [5,6,一种公认的左心房压力的替代指标。
历史上,从病理、病理生理学和血液动力学的观点已经认识到PH-LHD的两种不同的亚群[7- - - - - -9].第一种形式,传统上被定义为“被动”PH,其特点是通过肺静脉和毛细血管将增加的左心房压力单纯向后传递到肺动脉。第二种形式,称为“反应性”或“不成比例”的PH,包括一种特定的远端肺动脉疾病,在被动成分的基础上进一步增加PAP。最近,这两种形式分别被重新标记为分离后毛细管PH (Ipc-PH)和复合后和前毛细管PH (Cpc-PH) [1,5,6].人们一致认为后一亚组预示着较差的预后[1,5,6].
Gerget al。[10,在这一期的欧洲呼吸杂志对于PH-LHD的两种亚型的血液动力学定义以及能够捕获不同结果的参数,人们提出了“争论”。
近年来人们对这一话题的兴趣日益浓厚,这一领域医学文献的蓬勃发展证明了这一点,但结果却不尽相同,有时甚至相互矛盾。论证的重要性并不局限于复杂的病理生理学推理,还可能影响临床决策。事实上,PH值的存在、范围和类型影响到PH- lhd患者的医疗、干预和外科管理[1- - - - - -6].
在分析Gerget al。[10根据已知的病理学和病理生物学以及随时间观察到的术语和定义的变化,简要地修订这两个不同的PH-LHD子集可能是有趣的。
PH-LHD患者肺血管病理改变的传统描述包括肺静脉增大、增厚、肺毛细血管扩张、间质水肿、肺泡出血、淋巴管、淋巴结肿大[11].此外,毛细血管前循环也可累及远端肺动脉,远端肺动脉可能受到不同程度的梗阻性重塑,如内侧肥大、内膜纤维化和增生。这种被认为只存在于Cpc-PH形式的前毛细管成分的存在在过去已经被描述过[11],并在最近的活组织检查、尸检和肺切除术分析中得到证实[12,13].有趣的是,所有涉及PH-LHD两个亚群特征的血液动力学参数都与毛细血管前梗阻成分的存在相关,包括:跨肺压力梯度(TPG) [12,定义为PAP均值与PAWP均值之间的差值;肺血管阻力(PVR) [12],定义为TPG与心输出量之比;和舒张压梯度(DPG) [13,14,定义为舒张期PAP与PAWP的区别。
在部分PH-LHD患者中,毛细血管前梗阻成分的发展的病理生物学机制尚不清楚。它们可能包括肺动脉内皮功能障碍,有利于远端肺动脉壁细胞的收缩和增殖[15].
毛细血管前成分的功能部分是急性可逆的,至少在一定程度上是可逆的,这一点在用于心脏移植的Cpc-PH实验对象的药理学挑战中得到了证实[1,16].在对瓣膜LHD进行有效治疗后,固定的梗阻性病变可随时间逐渐消退[17].此外,在使用左心室辅助装置进行心脏移植的潜在候选者中,早在3天后PVR就降低,6周后完全恢复正常[18].不幸的是,到目前为止,在PH-LHD患者中进行的所有多中心随机对照研究,使用批准用于肺动脉高压的药物,到目前为止都失败了[1,3.].来自小型单中心研究的数据是矛盾的[19,20.].
最有趣和最有争议的问题仍然是这两种形式的血液动力学定义,这引发了激烈的争论,并影响了随着时间的推移命名的变化。不同的血流动力学参数被提出,但最常见的是PVR, TPG和DPG,或单独或联合。
观察到PVR对心排血量水平过于敏感,特别是在药理学挑战下,这导致建议仅使用TPG,即PVR配方中的“压力”成分,以识别毛细血管前成分。术语“不成比例的PH”被创造出来,用来描述在高TPG患者中平均PAP与PAWP相比的不成比例的增加。在2009年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS) PH指南中,TPG >12 mmHg188bet官网地址确定了PH- lhd反应性/比例过大的患者[7- - - - - -9].
在2013年尼斯举行的世界PH研讨会上,采用了新的缩写词Ipc-PH和Cpc-PH,以引入更描述性的措辞,并概述了前毛细管成分的重要性[1].此外,还决定将Ipc-PH定义为DPG <7 mmHg,将Cpc-PH定义为DPG≥7 mmHg。DPG的实现基于其理论独立于卒中量和PAWP [21和Gerget al。[13报道了它在PH-LHD和TPG >12 mmHg患者中的预后价值。这些结果最终被同一组在一项包括所有患者的分析中证实,不管TPG值如何[14].
在2015年ESC/ERS PH指南中[5,6专家们决定修改这一方法,将PVR包括在定义中,因为当时还没有实现单独使用DPG的预后价值的独立确认[22,23].此外,人们认识到,由于DPG测量的绝对值很低,可能受到程序人工因素的影响,因此容易出现技术错误。
这些指南提出了以下更新的PH- lhd侵袭性血液动力学标准:平均PAP≥25 mmHg和PAWP >15 mmHg定义毛细血管后PH;Ipc-PH的定义为DPG <7 mmHg和/或PVR≤3 Wood Units (WU);Cpc-PH的定义为DPG≥7 mmHg和/或PVR >3 WU。有趣的是,这些定义包括两组中DPG≥7 mmHg或PVR >3 WU单独升高的患者,证实了现有数据的异质性和不确定性。
在这一期的欧洲呼吸杂志Gerget al。[10]愿意支持使用PVR和DPG的PH-LHD血流动力学分类指南,但不支持目前的形式。
其理由是基于以下四点,这四点来自对他们的1506名患者数据库的分析。1) PVR≥3 WU无预后影响[13].2) PVR >3 WU和DPG <7 mmHg的患者右心室(RV) -肺血管(PV)偶联保持良好,而DPG≥7 mmHg和PVR >3 WU的患者右心室(RV) -肺血管(PV)偶联保持较差[14].3) PVR >3 WU增加(且DPG < 7mmhg)或DPG≥7mmhg(且PVR≤3wu)的患者均可纳入Ipc-PH或ccp - ph组,应视为不可分(其系列的28.7%)[10].4)假设这些患者也被认为是Cpc-PH,那么这一群体将增加到整个人群的43%,这一预测预后不良的大聚类与目前的临床观察不相容[13].
因此,Gerget al。[10]建议将无法分类的患者纳入Ipc-PH组,Ipc-PH组的定义不变,并建议只有在同时DPG≥7 mmHg和PVR >3 WU增加的情况下才定义Cpc-PH。
上述推理的主要局限性在于,它是基于单一数据库的数据分析,还需要等待其他大型数据集(可能是多中心研究)的确认。此外,如果我们考虑单个点,我们可以认为PVR >3 WU确实在以HFrEF为主的不同系列患者中提供预后暗示[23- - - - - -25].DPG作为个体预测因子已在某些系列中得到证实[4,25,26],但在其他方面则不然[22,23].RV - PV耦合数据来自于一个没有生存信息的前瞻性相对较小的患者系列[14].此外,相当复杂的右心室功能数据的测量没有高保真导管和磁共振成像的支持,以计算右心室体积[14].单个中心的一系列患者不能被认为是典型的先天的“患者预后不良的百分比。
文献中数据的异质性支持了当前ESC/ERS指南血流动力学分类所提供的灵活性。事实上,结合低或高DPG和PVR分别定义Ipc-PH或Cpc-PH,而单独的任何一个参数的增加在两组中都有待进一步验证数据。后者患者群体也可能构成一个特定的受试者群体,通过结合这两个参数评估,预后介于Ipc-PH和Cpc-PH之间。
未来多中心研究中有待证实的一个建议可能是肺血管疾病(PVD)的可能性概念:以DPG < 7mmhg和PVR≤3wu组合定义的Ipc-PH患者可能被认为发生PVD的可能性较低;DPG≥7 mmHg或PVR >3 WU患者发生PVD的可能性中等;以DPG≥7 mmHg和PVR >3 WU组合为标准的Cpc-PH患者发生PVD的可能性较高。如果有前瞻性数据支持,这一提出的分层可能更好地适应广泛的PVD和PH-LHD患者的相关预后影响,限制了人为界定界限的限制。最后,需要解决的另一个相关问题是,是否所有的PH-LHD病因类型(HFrEF, HFpEF和valve LHD)都应该使用相同的参数组合进行分类。
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2016年4月29日。
- 接受2016年5月5日。
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