文摘
结缔组织疾病涵盖范围广泛的异构障碍的特点是免疫介导的慢性炎症导致组织损伤,胶原沉积和可能的靶器官的功能。肺参与结缔组织疾病是一种常见的并发症。根据潜在疾病,各种胸隔间可以涉及但间质性肺疾病发病率和死亡率的主要因素。间质性肺疾病、肺动脉高压或两者都发现通常在系统性硬化症。在老年人中,结缔组织疾病的患病率持续上升由于更长的寿命和更有效和耐受性更好的治疗方法。老年人口,结缔组织疾病是几乎总是伴随着年龄相关性并发症,和疾病治疗相关的并发症,造成重大的发病率和死亡率与这些条件有关,和复杂的治疗决策。结缔组织疾病在老年人中代表越来越关心卫生保健提供者和负担的增加在全球范围内的卫生资源。更好的理解的机制参与老年人免疫功能的调节和循证指南专门为这个病人人口是帮助改善结缔组织疾病老年患者的管理。
文摘
供老年人往往复杂的并发症与重要的预后的影响http://ow.ly/XUbv1
不依赖岁,但在气质和健康。有些男人生来就老,有些是永远长不大的。
泰伦爱德华兹
介绍
结缔组织病(CTD)是指一个大型和异构群免疫介导的疾病的特点是炎症、组织损伤和修复异常,经常导致靶器官的变性,替代被纤维组织和功能丧失。在起源这些疾病是多因素疾病,遗传和环境因素之间的复杂的相互作用导致他们的发展1]。ctd往往复杂疾病(2],它被定义为“存在或发生的任何不同的附加实体在一个病人的临床过程指数疾病研究”(3]。因此,疾病包括:1)直接有关的病理生理条件指数疾病(如。心血管疾病在类风湿性关节炎);2)疾病并发症产生的治疗指数(如。激素性糖尿病);和3)条件间接相关疾病或其管理(如。类风湿性关节炎)[感染4]。并发症与使用多个治疗和增加相关联,因此,药物相互作用的风险更高。multimorbidity,定义为两个或两个以上的慢性疾病共存的同一个人,而不管这种疾病开始之前或之后的爆发指数疾病,在ctd更为常见,尤其是在病人的人口老龄化5]。在multimorbidity,没有索引疾病定义和所有发病率是同等重要的。并发症和multimorbidities显著影响病人的健康,降低生活质量和寿命,并添加大量的病人护理的复杂性(4]。不足为奇的是,更大的医疗利用伴随这种慢性高负担(6]。因为治疗方案供(并具有更好的耐受性)变得越来越有效,改善了病人的存活率。因此,共病的影响条件个人患有这些疾病已成为一个日益关心的卫生保健提供者。
谷蛋白损伤的肺是一个频繁的目标ctd患者由于其丰富的结缔组织和血液供应,和肺参与是发病率和死亡率的主要原因。所有的车厢都可以影响(如。航空、肺实质,脉管系统和胸膜),尽管在不同程度和组合根据潜在疾病(7)(表1和2)。
供老年人:患病率和疾病负担
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎(RA)是一种系统性自身免疫性疾病的特点是腐蚀性与对称的多发性关节炎炎症polyarthropathy。RA在全世界影响大约1%的人口,女性和男性的两倍的影响(表3)[8]。RA可以发生在任何年龄的人,与被观察到发病高峰之间的第四和第六的十年中,其发病率继续增加随着年龄的增长,而其患病率几乎等于在两性9]。“elderly-onset RA”一词指的是新创疾病的发展在60岁以上,然而在大多数病人在这个年龄段,RA代表了一种疾病,临床表现的持久性在年轻的时候(年青RA)。与年青RA相比,elderly-onset RA的特点是更高频率的大关节的急性发作和更频繁的参与10)(表4)。
系统性硬化病
系统性硬化症(SSc)是一种罕见疾病的特点是内皮和上皮细胞损伤,纤维母细胞失调,和免疫系统异常导致系统性炎症、纤维化的靶器官和血管损伤11]。临床形式从轻微、有限参与(有限的皮肤SSc)广泛的皮肤增厚和严重的内脏器官参与(弥漫性皮肤SSc)。在生命的早期,女性/男性比例是7/1,但这个缩小到2/1后第五个十年(12]。黑人之间的疾病更为常见。肺,肺血管疾病或形式的间质性肺病(ILD),是一种常见的并发症,SSc患者死亡的一个主要原因表5)[13,14]。虽然SSc影响所有年龄段的成年人(发病高峰年龄在40到50岁之间),许多研究已经报道新确诊病例在第六、第七和第八年的生活(15- - - - - -17]。群体的SSc病人(n = 2300),其中与晚发性疾病(n = 216, 9%), 105例(49%)出现在65 - 70年,68名(31%)在70 - 75年,36(17%)在75 - 80年,7例(3%)出现在大于80岁18]。在北美SSc队列研究中,白人患者,SSc的发病高峰是在65年和74年之间女性和男> 75年(19]。而病人日后发展SSc(≥65岁)可以表达整个疾病的临床表现,那些晚SSc更倾向于显示一个典型的疾病,常常受到comedication和并发症20.,面临更大的风险,肺动脉高压(PH)、心脏疾病、肌肉无力和肾功能损害比那些年轻发作疾病(18]。此外,老年人在诊断与生存,减少相关疾病严重程度和共病情况,相比一个人口与年龄、性别和种族19,21]。
干燥综合征
干燥综合征(SS)是一个系统性自身免疫性疾病的特点是进步的外分泌腺淋巴细胞浸润,主要是唾液和泪腺体,导致干眼症(角膜结膜炎新铸的卢比)和口干(口腔干燥)。的疾病,可以发生在隔离(主要SS)或另一个建立了连续油管的设置(二级SS) (22),主要影响女性(女性/男性比9/1),据估计患病率在0.5%至1%之间(23]。虽然党卫军的平均发病年龄通常在第四第五个十年,利率出现6%的人超过65岁(24),在70 - 87岁的受试者(14%25也被报道。老年患者党卫军似乎更良性疾病课程(26]。区分学生从替代新铸的卢比综合症的原因,如年龄与脱水和口腔干燥,这个病人可能具有挑战性。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)是一种相对少见,但经常致残疾病的特点是自身抗体积极性,免疫介导的损伤几乎所有器官系统,通常跟课程(松紧27]。尽管广泛的实验室中发现的异常可能是系统性红斑狼疮,最特色的示范反应核和可榨出的核抗原的抗体,包括核抗体(ANAs), anti-double-stranded DNA (dsDNA)和anti-Smith,诊断标准的一部分(28]。系统性红斑狼疮的发病率全世界15 - 124每100 000的人口,主要发生在育龄妇女(女性/男性比6/1)(29日]。然而,晚发性系统性红斑狼疮(如。疾病发展中超过50 - 65岁)发生在3 - 18%的病人30.]。关节炎、发烧、浆膜炎、新铸的卢比综合症、雷诺氏现象,肺部疾病和神经精神症状在系统性红斑狼疮的老年患者,而颧骨的皮疹,盘状红斑狼疮和肾小球肾炎病人常见的子集与年轻患者相比(31日]。值得注意的是,发热、淋巴结病、体重减轻,关节痛和疲劳(所有常见的表现症状)也可能是由于其他条件更普遍在人口老龄化,如内分泌病,感染或恶性肿瘤。
多发性肌炎/皮肌炎
多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是罕见的特发性炎性肌病的特点是对称的近端肌肉无力,提高血清肌酶,和肌肉活组织检查和肌电图(EMG)发现符合肌炎(32,33]。DM患者也有皮疹特征。PM / DM的患病率估计每100 000(大约一34]。这些疾病,这是常见的女性的两倍,可以发生在任何年龄,但发生率双峰模式与第一高峰的童年(10 - 15岁)和第二个35 - 65岁35]。大量的研究发现高PM / DM患病率在老年患者。而临床表现一般不会跨年龄组差别很大,老年病人有较高的感染、恶性肿瘤和死亡率(36]。此外,老年患者更有可能有正常的肌酸激酶水平,这与非特异性表现症状(如。全身无力)和困难在解释EMG发现这个病人群,可能会延迟诊断(37,38]。
混合性结缔组织病
术语“混合性结缔组织病(MCTD)指的是一个系统性自身免疫性疾病的特点是重叠的特性之间的系统性红斑狼疮,SSc, PM / DM和RA,主要雷诺氏现象、多发性关节炎,蓬松的手指,肌肉无力,ILD和食管蠕动障碍以及积极U1小核核糖核蛋白抗体自身抗原(39,40]。由于缺乏公认的分类和诊断标准MCTD,有限的流行病学数据存在。然而,MCTD似乎每100 000,患病率约为四个女性优势(41]。平均年龄在35年的诊断,而MCTD是罕见的60岁后41]。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(AS)是一种慢性全身性炎性疾病的关节和中轴骨,主要影响年轻男性(男性/女性比2.5/1)(42]。估计影响的疾病,一般人群的0.1%,通常与阴险的礼物出现背痛和刚度在青春期和成年早期43]。55岁后发病少见[44]。在老年人中,辐射的特性可能很难区分变化引起的老化,如骨质疏松、骨关节炎和阀瓣关节。此外,其他条件更常见于老年患者(如。风湿性关节炎和风湿性多肌)可能出现在类似的方式。与年青疾病相比,老年患者往往存在更普遍的适度参与中轴骨,颈椎疼痛,oligoarthritis点蚀的下肢水肿,炎症的严重疾病,海拔实验室参数(45- - - - - -47]。
未分化结缔组织病
术语“未分化结缔组织病”(UCTD)是用来表示表现出的患者,症状和血清学异常暗示一个潜在的自身免疫性疾病,但不满足定义的所有诊断标准的ctd (48]。UCTD更常见于女性,患者在他们的第三到第五个十年的生活49,50,往往会进化成一个明确的CTD(20 - 40%的情况下)或保持未分化51]。
风湿病的文学,UCTD肺纤维化是一种轻微的疾病复杂的< 1%的病例(52]。然而,大少数的患者ILD满足一些,但不是全部,为一个明确的诊断标准[挤53- - - - - -55]。术语“间质性肺炎与自身免疫功能”最近被提议来描述这个子集的患者的临床、影像学和病理特征是高度异构(56]。不确定性依然存在,但是,在如何最好地跟随,治疗和患者人群进行研究。
实用程序疑似CTD患者的血清学检测
血清学测试可以帮助诊断作为一个兼职的一个全面的历史和身体检查。的确,很少测试特定的某种疾病。然而,安娜的测试,检测自身抗体,结合多种核抗原,常用在疑似CTD患者的初步评估。在适当的临床,安娜在建立系统性红斑狼疮的诊断测试是有用的几乎所有的系统性红斑狼疮患者有积极的安娜测试灵敏度(> 95%)(表6)。然而,积极的测试本身不是诊断为系统性红斑狼疮(特异性< 60%),这些抗体可以在其他自身免疫性疾病(如。自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化),在慢性传染病和健康的人,特别是老年人。相反,消极的安娜测试诊断为系统性红斑狼疮极不可能。ANA阳性检测中发现大约有85%的患者SSc [57)和80%的患者主要SS (61年),但这些疾病的特异性为54%和52%,分别。安娜测试应该留给高怀疑CTD患者。安娜的染色模式出现在间接免疫荧光法(如。均匀分散,斑点,着丝粒和核仁的),这是由目标抗原,既不敏感也不特定的(表6)。因此,识别模式与临床评估抗体和相关需要为了进一步区分不同类型的ctd。
类风湿因子(RF)是常用的疑似RA患者的初步评估。然而,RA的灵敏度范围在50%和85%之间,以及随着时间的推移会增加,一些病人最初是RF -血清转化后。大约15%的患者没有射频积极性和高达5%的健康个体可以RF阳性(这个速度随着年龄的增加)58]。因此,这个测试只能请求时的诊断RA强烈怀疑(如。在关节肿胀,滑膜炎或积液)。相反,在老年人轻度老年性关节畸形,射频可能误判,从而导致一个错误的RA的诊断。射频相比,anti-cyclic citrullinated肽(anti-CCP)抗体作为RA敏感但更具体(90%到95%)62年]。此外,这些抗体更可能出现在发病的早期,可能有助于说明诊断患者的负面射频(63年]。连续测量射频或anti-CCP抗体监测疾病活动时间是有限的价值。
自身抗体的初步名单有用的评估提供了CTD表6。然而,这些实验室测试不应该规避的需要一次彻底的历史和仔细的临床检查,这对ctd可以说保持最好的筛查工具。
肺参与供
ILD的筛选和评估
目前,尚不清楚应该如何筛选和频率CTD患者肺参与。初步评估应该包括一个全面的临床、功能和放射学评估。在演讲中,CTD-associated肺参与患者往往无症状,至少在发病的早期,或报告非特异性症状(如。在用力时呼吸困难、咳嗽或疲劳),老年患者往往属性最初退化和年龄。可以由于肺部呼吸道症状(如。胸膜炎、胸腔积液、血管疾病、呼吸道疾病、或ILD)和nonpulmonary原因(如。贫血、胸壁参与,关节疾病或肌无力),以及机会性感染和恶性肿瘤,慢性免疫抑制患者的更频繁。此外,每个连续油管可以关联到多个肺表现(表2)。呼吸困难,通常第一和主要呼吸道症状,可以量化使用详细的问卷调查,虽然一直在验证仪(64年),然而一个基线测量呼吸困难是一个有价值的工具来识别恶化的症状和功能随时间(65年]。体格检查往往是平凡但可能揭示细bibasilar end-inspiratory,尼龙塔扣一样的陶瓷器皿,它可以先于临床明显的ILD的发展(66年),应当进行进一步的调查。肺功能测试(击球)通常表现为屏幕CTD患者肺参与(以及监控患者的疾病活动和发展建立肺参与),虽然正常生理不排除轻微的肺部疾病。减少一氧化碳(肺的扩散能力DLCO),即使是非特异的,通常是第一个ILD的生理表现,而限制性通气缺陷的特点是更先进的疾病(67年,68年]。功能评估,主要是由6分钟步行试验的距离测量(6随钻测量),可能揭开劳累型患者减饱和正常休息动脉饱和,从而提供额外的信息超出标准击球(69年]。SSc,特定的血清学调查结果(如。anti-topoisomerase抗体(ata))和皮肤的参与模式(如。弥漫性皮肤疾病)与风险增加发展中有关ILD [70年,71年]。
胸部x线摄影既不敏感也不具体ILD [72年),虽然偶尔可以识别实质异常暗示ILD或其他CTD-associated肺表现(如。胸腔积液)。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)比胸部x线摄影更敏感的患者在诊断ILD CTD和可能提供重要的预后信息(如。通常的间质性肺炎的辐射模式的组织病理学摘要(摘要)是非常具体的RA患者)[73年),与不良预后相关(74年]。然而,HRCT不是经常用作连续筛选过程在CTD患者无症状65年]。支气管肺泡灌洗的评估和评价没有明确的角色CTD-associated ILD,而它是有用的在排除等替代诊断药物反应,弥漫性肺泡出血和机会性感染75年,76年]。外科肺活检一般不表现在建立了CTD患者由于重大并发症的风险,尤其是在老年病人,和缺乏明确的证据表明,组织病理学模式应该影响疾病管理。
CTD-related PH值的筛检模式
连续油管的PH值是一个频繁的并发症,尤其是SSc。事实上,SSc占超过70%的病例CTD-related PH值(77年,78年]。与其他形式的PH值,对心脏catheterisation (RHC)仍是诊断的金标准79年]。然而,RHC是侵入性的,有替代的方法在此设置80年]。经胸廓的超声心动图(TTE)是一个很好的的筛检试验疑似PH值,当然也可能是有用的监测疾病和对治疗的反应81年]。然而,TTE可靠的存在严重的酸碱但不作为轻度到中度敏感(14,81年]。普遍同意的参数和阈值的诊断(或排除)PH值不可用。然而,最近开发的算法来确定需要RHC SSc患者基于三尖瓣返流速度和右心房区域被证明能减少错过诊断(如。假阴性率大约4%)和识别温和的疾病,尽管这个算法并不适用于患者DLCO≥60%的预测(79年,82年]。超声心动图筛查检测的PH值建议每年SSc患者无症状,但只有在症状的存在在其他ctd (79年]。肺功能参数也可能是有用的在预测博士确实,有限的皮肤SSc和PH患者可能有一个孤立的减少DLCO年前诊断(83年]。此外,一个阈值DLCO50%的预测具有很高的特异性,尽管低敏感性,SSc-PH [81年]。然而,一个DLCO> 60%可靠地排除了PH值(84年]。生物标记物,如氨基端pro-brain利钠肽,可以帮助确定或排除SSc-PH,从而提供额外的价值在筛查(85年]。然而,筛选的一个重要限制是它不区分SSc-associated肺动脉高血压(多环芳烃)和PH值的形式,不服从治疗,如SSc-related左心脏功能不全导致post-capillary PH值,慢性血栓栓塞疾病和肺部静脉阻塞疾病(PVOD)。
个人供肺的表现
类风湿性关节炎
肺病是风湿性关节炎的发病率和死亡率的主要来源(86年]。事实上,虽然总体死亡率在RA下降随着时间的推移,这些与RA-ILD显著增加在老年群体中(86年]。广泛的肺表现与RA相关联,包括ILD、呼吸道疾病(支气管扩张、细支气管炎和cricoarytenoid关节炎),胸膜疾病(积液和增厚),类风湿肺结节(通常与肺外结核),药物引起的(如。甲氨蝶呤、黄金、柳氮磺胺吡啶或青霉胺)肺病、肺感染、Caplan综合征(空泡肺类风湿结节与煤矿工人的肺尘埃沉着病),很少,肺血管炎(87年]。ILD通常是诊断患者的疾病,但它可能会先于关节炎等风湿病的投诉在20%的情况下(88年]。RA-ILD发展的风险因素包括年龄,男性和吸烟史87年]。RA-associated肺纤维化的发病机制似乎类似于许多ctd,肺泡上皮损伤(由环境引发的病原体或炎症)导致肺组织损伤和启动异常修复途径(1,89年]。然而,相比之下其他ctd RA-ILD的病理显示摘要模式的优势(90年),虽然某些特性,如淋巴增生和浆细胞浸润,通常建议诊断(91年]。
术语“联合肺纤维化和肺气肿”(CPFE)综合症是指最近的共存与吸烟有关的综合征的特点是定义上叶肺气肿和下叶纤维化(主要是摘要模式的)(92年]。区分生理特性包括保留肺容积、严重受损DLCO和低氧血运动。CPFE强烈的二次PH值行列式,消极地影响生存(93年,94年]。CPFE的发病率仍然未知,但据报道高达35%的患者在特发性肺纤维化(IPF) [95年,96年]。连续在150年的一项研究RA患者28例(19%)有ILD,其中12人也有气性大泡(97年]。在另一项研究中,肺气肿患者15 63 RA和明显更频繁的辐射模式摘要(98年]。肺癌的早期识别参与的背景下一种全身性疾病可能会占温和的肺病患者CTD-associated CPFE相比“特发性”CPFE [99年]。
系统性硬化病
肺的参与是一种常见的并发症(患病率估计高达80%)和患者的发病率和死亡率的主要原因SSc [One hundred.]。临床上显著ILD存在约25%的SSc患者(101年),但其患病率基于几个因素变化很大,包括疾病和自身抗体子集。具体来说,患者弥漫性皮肤SSc或ata (anti-Scl70,发现12%到40%的患者)开发ILD的风险更高,而有限的患者皮肤SSc或anti-centromere抗体(存在40%至70%的情况下)更少的一般发展ILD但SSc-PH的风险增加(102年]。值得注意的是,这些血清学标记几乎是相互排斥的103年]。HRCT扮演着一个重要的角色在决定SSc ILD的模式和程度。最常见的模式是非特异性间质性肺炎(NSIP) [104年),尽管摘要模式中可以看到多达30%的情况下(105年]。CPFE的典型综合症患者可以观察到SSc即使没有吸烟的99年,106年]。肺气肿患者中大约10%的SSc,广泛在大约四分之一的他们(107年]。劳力性呼吸困难和降低运动公差是最常见的投诉,并且可以继发于ILD和博士老年男性,用力肺活量降低,低DLCO在HRCT上和程度的疾病,是一种预测死亡率SSc-ILD [108年]。患者的患病率RHC-confirmed PH值SSc范围在8%和12%之间(84年,109年),但据报道高达20%的患者该并发症的风险较高的(如。那些疾病持续时间> 3年,肺纤维化或DLCO(< 60%)82年]。最常见的病因学SSc的PH值异常neoangiogenesis特发性肺动脉高压和肺血管病变相似(组1的病原学的分类),但各种各样的其他机制可以促进其发展,包括左心室收缩和舒张功能不全(组2);改造的肺静脉闭塞病变类似PVOD,和血管慢性血栓栓塞(组3);和肺纤维化(4组)110年]。
干燥综合征
呼吸道疾病和ILD频繁肺参与学生的表现(111年]。上呼吸道粘膜的淋巴细胞浸润可能导致声音沙哑和持续性干咳。此外,20%的患者复发性支气管和肺部感染112年]。临床上重要ILD很少见,而且在大多数情况下SS-ILD遵循症状较轻,并且具有自限性,尽管限制性通风机缺陷和减少DLCO出现在17 - 37%的患者(113年]。最常见的组织病理学SS-ILD中的模式是淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) (HRCT特征由毛玻璃的透明和薄壁囊肿在支气管血管周围分布)和NSIP114年]。肺淋巴瘤占大约20%的所有SS-associated淋巴瘤,和嘴唇有重叠功能。然而,整合,大结节和胸膜积液在淋巴瘤更普遍,而囊肿是更频繁地出现在嘴唇115年]。
系统性红斑狼疮
多达50%的系统性红斑狼疮患者发展某种形式的pleuropulmonary疾病过程中他们的疾病,与胸膜炎(有或没有胸腔积液)代表(胸最常见的表现116年]。与其他ctd相比,在系统性红斑狼疮临床重大ILD相对罕见,与长期(> 10年的持续时间)(117年)和晚发性疾病(> 50岁)(118年]。类似于其他ctd, NSIP是最常见的组织病理学模式,虽然唇(特别是二级党卫军存在),组织肺炎(OP)、弥散性淀粉样变性和摘要也被报道119年]。在HRCT上,NSIP的特点是毛玻璃样阴影和网状主要基底和周边分布的变化。然而,系统性红斑狼疮患者的肺浸润最常见的原因是感染,结果从固有的疾病免疫功能障碍和使用积极的免疫抑制治疗(120年]。因此,感染应怀疑在系统性红斑狼疮患者呈现新的/呼吸道症状恶化或放射性异常。弥漫性肺泡出血是一种罕见的(它发生在1 - 5%的患者),但严重的肺部表现的系统性红斑狼疮,大约有50%的死亡率(121年]。PH值是一种常见的并发症,系统性红斑狼疮患者死亡的常见原因(122年]。其患病率在此设置是很难估计的,主要是由于缺乏一个统一的定义PH值在早期的研究和使用不同的诊断方法,但它似乎是低于在SSc [123年]。此外,PH值设置的系统性红斑狼疮是一种高度异构条件和可能源于不同的致病的机制,包括血栓栓塞疾病,免疫介导的血管病变和肺血管病变类似SSc-PH [124年]。总的来说,似乎年轻(平均±SLE-PH病人se45.5±11.9与61.8±11.1年)(125年)和有更好的预后比SSc-PH患者(77年]。其他肺系统性红斑狼疮的表现包括气道异常(支气管扩张、支气管壁增厚)和膈肌无力126年]。
多发性肌炎/皮肌炎
肺参与发生在超过50%的PM / DM患者,与ILD代表最常见的和潜在的最具破坏性的疾病的肺部并发症(127年]。如同大多数ctd, ILD可能呈现表现或叠加在建立疾病(128年]。所谓anti-synthetase综合征(屁股),它的特点是炎性肌病、发烧、炎症性关节炎、雷诺氏现象,“机械的手”,食管蠕动障碍和马车anti-transfer RNA合成酶抗体(如。anti-Jo-1, anti-PL-7 anti-PL-12),授予开发ILD的风险特别高(129年]。测试呈阳性的个体,其他类型的myositis-specific抗体,比如针对一个大分子复杂参与RNA降解处理(anti-PM / sci),显示相似的临床表现,因此质疑驴代表一个独特的临床实体的概念130年]。NSIP是最常见的模式出现在外科肺活检,其次是摘要和OP (131年]。其他肺部症状包括呼吸肌肉无力由于主动肌炎,吸入性肺炎(由于呼吸肌肉无力和咽和食管上部肌肉功能障碍),一般较少,PH值或胸膜疾病(132年]。
混合性结缔组织病
Pleuropulmonary MCTD的参与是一种常见的并发症(133年),但通常无症状(人们)在疾病的早期阶段(134年]。因为MCTD是系统性红斑狼疮的临床组合,SSc和PM / DM,肺可能发生这些疾病的表现,包括ILD、吸入性肺炎、肺血管疾病(如。出血、PH值、血栓栓塞疾病和血管炎)、胸膜炎(有或没有积液)和隔膜功能障碍[135年]。在最近的一项横断面研究126年挪威MCTD患者52%有胸部HRCT异常,主要是肺纤维化(136年]。此外,广泛的疾病(如。毛玻璃样阴影和网状变化)与一个更严重的限制性通气的缺陷,降低运动能力和减少生存。
强直性脊柱炎
肺参与由最频繁的胸壁限制(由于融合胸椎肋椎的关节和关节僵硬的)和pleuroparenchymal异常(137年]。上部叶fibrobullous疾病,上部叶的缓慢进行性纤维化主要是男性,男性/女性比例的50/1,是一种常见的并发症,但临床上重要的在不到2%的患者(138年]。事实上,顶端除非广泛纤维化是临床沉默,或被细菌或真菌感染。负责顶端fibrobullous变化的机制是未知的。不太常见的肺部表现包括ILD的胸膜增厚和积液,自发性气胸(139年]。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的患病率更高,比普通人群也被报道。限制性肺疾病、口咽气道梗阻,下颌关节参与和压缩颈髓呼吸中心的脊椎关节的关节炎很可能造成这种并发症的发展(140年]。
表7总结关键临床、生理、放射性和CTD-ILD的组织学特征。
病理生理学
老化,CTD和肺纤维化可能共同致病的途径。端粒,TTAGGG six-nucleotide单元的串联重复序列,代表的非编码DNA分子的帽子,对退化和保护染色体末端融合(141年]。与细胞分裂,染色体端粒缩短,复制机制不完全复制到结束。专门的聚合酶称为端粒酶,有两个重要的核心组件,逆转录酶(叔)和RNA模板(TERC) [142年),综合了新的重复,从而延长端粒和防止他们的缩短143年]。多次细胞分裂,端粒酶活性成为不足以维持染色体长度(每次细胞分裂,端粒重复缩短30 - 200个碱基对),导致细胞衰老和细胞凋亡144年]。
端粒缩短是正常衰老的特性但更明显的疾病特点是加速老化,如心血管疾病、肺纤维化和糖尿病(145年]。ctd往往与炎症相关的综合症,增加白细胞复制和有缺陷的端粒酶活性,导致端粒缩短(146年]。有趣的是,明显来自RA患者造血祖细胞端粒缩短同年龄组相比,独立的疾病持续时间、严重程度、活动和治疗(147年,148年),这表明RA可能与内在有关端粒缩短和祖细胞功能障碍。然而,端粒缩短也可以造成系统性炎症和自身抗体,在RA发病前存在年。这两个致病的假设并不是相互排斥的。除了年龄和端粒酶的功能,一些曝光导致端粒缩短加速通过增加氧化应激和系统性炎症(145年]。吸烟是一个这样的接触(149年]。事实上,长期吸烟暴露逐渐耗尽细胞的抗氧化和自噬防御,减少抗衰老分子,并损害DNA修复过程和线粒体功能,从而导致细胞凋亡,衰老和干细胞疲惫150年]。剂量反应关系累积一生接触吸烟和端粒长度据报道(151年),与40久吸烟对应7.4年的与年龄相关的端粒磨损(152年]。值得注意的是,女性比男性中大大延长端粒在调整了年龄和吸烟153年),但原因尚不清楚。较短的端粒和端粒酶异常组件叔也被发现,TERC IPF家族,偶尔散发病例,一种慢性、进步和来历不明的几乎总是致命的疾病154年,155年]。年龄(如。大多数病人诊断后60岁),性(如。发病率较高的男性比女性有近2/1的比率)和香烟是最强的IPF的危险因素,与吸烟者提供多达十年前比不吸烟者156年]。
吸烟:一个统一的风险因素
接触烟草烟雾已经与一些自身免疫性疾病的发展,包括类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。在RA,吸烟被认为是导致自我蛋白质,通过修改提出的某些等位基因(所谓的共同抗原表位)和随后的自身免疫系统攻击和代anti-CCP抗体(89年,157年]。事实上,anti-CCP抗体存在几年前的第一个表现疾病(158年]。吸烟也会增加的风险发展中ILD RA患者(89年,157年,159年]。有趣的是,肺纤维化的摘要模式,它定义了IPF,也是最常见的模式中发现RA (160年,161年),进一步强调吸烟和肺纤维化之间的联系。系统性红斑狼疮和吸烟的关系发展尚不明朗。据很好支持假说,烟草暴露激活先天免疫,减少巨噬细胞清除凋亡细胞的能力,导致过剩的胞内抗原暴露水平,在宽容和自身抗体的生产,比如dsDNA (162年]。然而,这一假设并不完全解释吸烟和系统性红斑狼疮,之间的关系作为自身抗体dsDNA没有参与所有疾病的临床表现(163年]。此外,与RA相反,没有研究令人信服地解决吸烟和基因之间的任何基因-环境相互作用赋予对系统性红斑狼疮的易感性。
吸烟是最大的风险因素为肺气肿/慢性阻塞性肺疾病(COPD) (164年]。此外,与传统的观点相反,PH值在肺气肿的设置/ COPD继发于缺氧发生,它最近表明,烟草烟雾对肺循环的影响(如。肺血管功能障碍和改造,PH值)先于肺泡破坏和肺气肿165年- - - - - -167年]。在一个假设的模型的多个“击中”,主持人诱发因素(如。短端粒)可能代表第一次受到降低肺损伤的阈值积累随着年龄(145年),吸烟代表高度相关的环境以及第二的一个关键决定因素主要表型(如。肺气肿、慢性阻塞性肺病、心血管疾病、仪,ILD /肺纤维化和PH值)。需要多个热门也解释了为什么这些疾病往往体现在晚年(168年]。
治疗CTD-ILD
临床意义(如。严重,大量或进步)CTD-ILD通常与免疫调节药物治疗,虽然没有共识关于哪些病人治疗,时间和多长时间。此外,尽管各种方案用于治疗CTD-ILD,唯一大规模、随机对照试验(相关的)评估患者的有效性环磷酰胺SSc-ILD [169年,170年]。在这方面,目前正在进行的临床试验的结果(www.clinicaltrials.gov标识符号码NCT00883129)比较的有效性两年霉酚酸酯与1年的患者口服环磷酰胺的症状SSc-ILD热切期待。其他免疫调节药物的好处(如。咪唑硫嘌呤,霉酚酸酯、他克莫司)源于个案报告和观察病例分析(115年]。免疫抑制治疗,然而,与重大的不利影响,包括感染,关注老年病人的特殊的意义。值得注意的是,底层CTD本身可能导致增加感染的风险(171年]。生物制剂(如。肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂),广泛应用于风湿性疾病由于其显著的效果,也会增加感染的风险,投机取巧的病原体,包括结核分枝杆菌在这方面,尽管数据是有争议的172年,173年]。然而,老年人以及肺病(如。COPD和哮喘)和糖尿病,一直与细菌感染的风险要求在RA患者住院TNF-α拮抗剂(174年- - - - - -176年]。底层CTD的表现可能模仿感染的症状和体征,使困难一个提示诊断。
治疗CTD-associated PH值
CTD-PH有不良预后比特发性多环芳烃(贫穷),一旦RHC证实诊断,治疗应考虑。当前的指导方针建议相同类的PH值算法如药物和治疗特发性多环芳烃也可以应用于CTD-PH (表8)[79年]。这建议是基于这样一个事实:CTD患者(主要是SSc)已包括在大多数多环芳烃的主要相关的治疗,其中包括联合治疗。然而,在患者的子集的大小影响CTD-PH似乎低于特发性多环芳烃(79年),可能是因为PH值的多因子的和异构特性的设置(包括潜在的参与右心室心肌)和困难同时针对多种途径可能参与了疾病的过程。此外,代理在特发性多环芳烃可能是有益的,如钙通道阻滞剂(< 10%)或华法林的患者,一般没有CTD-PH作用[187年- - - - - -189年]。
Nonpulmonary并发症
类风湿性关节炎
平均1.6 RA患者并发症和增加数量与患者的年龄(190年]。RA患者的死亡率是很大程度上归因于心血管疾病(CVD),特别是缺血性心脏病(191年]。此外,RA患者房颤的风险更高(192年)和心脏衰竭,往往表现为不同星座的体征和症状比non-RA个体,因此很难诊断(193年]。后心血管疾病,癌症是第二个最常见的死亡原因在RA患者(2,194年),被几个具体占恶性肿瘤风险增加(如。淋巴瘤、肺癌和皮肤癌)[194年]。此外,RA似乎增加感染的风险,尤其是在患者更积极的和严重的疾病171年),尽管这些病人也更可能接受皮质类固醇和anti-TNF治疗(195年,196年]。年龄增加的另一个重要因素是感染(174年]。密切监视病人的免疫调节药物(以及免疫工作适合年龄和共病情况)是至关重要的,以减少发病率和死亡率在RA患者感染。骨折导致的骨质疏松症,这是由于有限的身体活动和皮质类固醇治疗以及由疾病本身,在RA患者并发症中位居前列,并且大大有助于死亡率、住院和残疾(197年,198年]。长期预后仍然贫穷,损失在预期寿命大约是7年女性和男性患者的5年199年]。同样,治疗的直接成本和间接成本的残疾和生产力损失巨大200年]。
系统性硬化病
SSc的患者有更高的风险并存状况几个。总体发病率剖面类似于观察其他自身免疫性疾病201年),这可能是由于毒性免疫抑制疗法的常用在自身免疫性疾病或共享发病的机制。从两个美国大型数据集的数据显示,心血管疾病的风险,肾和血管疾病较高SSc患者相比,匹配控制(202年]。在相同的研究中,SSc也与更高的肝脏疾病发生有关,炎症性肠病、多发性硬化和神经精神障碍。SSc与癌症的风险增加有关,虽然绝对风险相对较低(1.41标准化发病率比(先生))。男性似乎比女性患癌症的风险更高(1.85)爵士[203年]。SSc大幅降低预期寿命和男性比女性的预期寿命较短204年]。
干燥综合征
一些疾病的发病率,包括心血管、内分泌、胃肠道和心理障碍,在人原发性党卫军是高于一般人群(205年]。SS患者也患恶性肿瘤的风险增加(相对危险度(RR) 1.54),尤其非霍奇金淋巴瘤(NHL) (RR 13.76) [206年),与腮腺肿大持续在特定风险(207年]。SS和NHL发病的关系尚不清楚,但慢性抗原激活b细胞被认为扮演一个角色(208年]。总的来说,初级党卫军略有增加患者死亡率与一般人群相比,这是主要由多余的淋巴增殖性疾病(占209年]。
系统性红斑狼疮
至少三分之一的系统性红斑狼疮患者有一个或更多的并发症,大多与疾病活动和剂量/皮质类固醇治疗的持续时间(210年]。心血管疾病是系统性红斑狼疮患者死亡的主要原因,和结果主要从动脉粥样硬化和血栓栓塞事件,尽管其他的“古典”的流行,心血管危险因素,如吸烟(大约20%的系统性红斑狼疮患者吸烟),高血压和dyslipidaemia,也增加了在系统性红斑狼疮患者(211年]。肾功能损害,持续的炎症和皮质类固醇使用(直接或通过诱导代谢综合症)是额外的贡献者过早动脉粥样硬化和高血压212年]。系统性红斑狼疮患者心脏病发作和中风的风险是10倍的年龄组,和系统性红斑狼疮被认为是心血管疾病的一个独立危险因素(213年]。其他常见的并发症包括感染、系统性红斑狼疮患者死亡的一个重要原因(214年),骨质疏松症,这是由于疾病活动,有限的机动性和皮质类固醇使用。系统性红斑狼疮患者也成倍的增加对某些类型的癌症,尤其是NHL,与普通人群相比215年]。系统性红斑狼疮患者增加了死亡率和预期寿命减少与一般人群相比,整个10年存活率约90% (216年,217年]。
多发性肌炎/皮肌炎
PM / DM患者的风险较高,许多并发症。老年病人也患恶性肿瘤的风险增加,在更高的利率在DM (36]。恶性肿瘤的风险可能特别高的一个子集DM myositis-specific自体抗体检测呈阳性的患者(anti-p155)针对转录中介因素1γ[218年]。最近的一些研究报道之间的关联PM / DM和高血压、糖尿病、缺血性心脏病和静脉血栓栓塞(219年,220年),这表明血管危险因素的综合评估是至关重要的在这些患者中,尤其在老年人。死于癌症的风险更高的几乎是三倍的更高的死亡率占PM / DM患者年龄相比,sex-matched控制(221年]。
结束语
ctd代表全球卫生资源越来越重的负担。疾病相关的并发症,长期治疗相关的不良事件和相关并发症显著的死亡率和发病率的主要原因是与这些条件相关联。ILD一直被认为是CTD但其潜在的并发症发病率,死亡率和预期寿命减少最近才被充分重视。连续油管在老年病人的诊断和治疗的挑战。事实上,因为他们通常影响年轻中年患者,诊断迟发性的CTD经常推迟,主要由于非典型表现在这个年龄段,并且经常之后才建立了广泛的调查。此外,风湿病的实验室检测的准确性可能不同与年轻患者相比,老年(ANA)与降低特异性,从而限制这个测试在老年病人的诊断价值228年,229年]。治疗决策是同样困难的。事实上,虽然原则上,治疗策略不应该大大不同,建议在年轻患者中,治疗老年患者往往是复杂的并发症,治疗相关的不良事件和polymedication率增加。
老年人的数量和CTD CTD-related肺病大幅增长。然而,由于缺少专门设计以证据为基础的指导方针管理,这个病人群通常是治疗不足(由于其固有的弱点)或管理不足尽管有效,同时药物的可获得性。关注老年患者临床试验CTD和CTD-associated肺病因此迫切需要。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:凡尔服饰R,克鲁兹T, Lopez-Giraldo,et al。网络医学、multimorbidity和老年人的肺。欧元和J2014;44:775 - 788。2号:Divo MJ,马丁内斯CH Mannino DM,老龄化和multimorbidity的流行病学。欧元和J2014;44:1055 - 1068。3号:马克尼W,拉比诺维奇RA, Choudhury g .老龄化和健康和疾病之间的边界。欧元和J2014;44:1332 - 1352。4号:Carraro年代,Scheltema N, L肉毒毒素,et al。早期的慢性呼吸道疾病的起源:理解和促进健康老龄化。欧元和J2014;44:1682 - 1696。5号:查柯,木匠,卡拉威L,et al。早期的慢性非呼吸道疾病的危险因素。欧元和J2015;45:244 - 259。6号:巴恩斯PJ。multimorbidity机制发展的老人。欧元和J2015;45:790 - 806。7号:Rodriguez-Roisin R, Bartolome SD, Huchon G,et al。炎症性肠病、慢性肝脏疾病和肺。欧元和J2016;47:638 - 650。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年5月26日。
- 接受2016年1月23日。
- 版权©2016人队
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