摘要
在d -二聚体和超声检查联合意大利研究(DULCIS)中,一系列d -二聚体测量结合残留血栓评估(深静脉血栓(DVT)患者)确定了在无端静脉血栓栓塞(VTE)后安全停止抗凝的患者。
在这个亚组分析中,评估了孤立性肺栓塞(PE)患者与DVT患者、伴或不伴PE (DVT/PE)患者的d -二聚体检测价值。针对这一目标,DULCIS数据库进行了重新分析。
26.8%的DULCIS患者以分离PE为指标事件;女性(34.1%)比男性(21.1%)更普遍;p < 0.0001)。分离PE和DVT/PE中d -二聚体阳性率相似。单独PE和DVT/PE患者的复发率无差异(4.8%)与3.8%PPY;不显着的是,谁停止了阴性D-二聚体的抗凝血,但在含有阳性D-二聚体的情况下留下孤立的PE的孤立PE的那些显着高(11.2%ppy; p <0.0001)。孤立PE患者的复发比DVT / PE(六(46.2%)13分与27分中的两次(7.4%);p = 0.0085)。
连续的d -二聚体评估可以告知静脉血栓栓塞复发的风险,并有助于确定孤立PE患者抗凝治疗的持续时间。
摘要
序列D-DIMER评估可以通知分离肺栓塞后复发血栓栓塞的风险http:///wly/x3owl.
介绍
静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),容易复发[1],特别是当事件未经驾驭时。~50%的患者中没有明确的激发因子,患有VTE的第一集的患者[2]并且在该亚组的患者中,在抗凝方法撤离后10年的复发性VTE的累积率50%[3.].是否初始介绍VTE作为DVT或PE在确定随后复发的风险方面的作用仍然是一个有争议的问题。虽然一些研究发现最初呈现PE的患者的患者较高的复发率[4,5],其他研究没有[6],甚至发现最初呈现孤立的DVT的人的风险更高[7].然而,尽管可以假设患有PE的患者不处于反复性VTE的风险较高,但有足够的证据表明它们比患有DVT呈现的患者更容易受到重复性的PE [6].当评估患有PE的患者以建立抗凝剂的持续时间时,应当适当考虑复发作为PE,而不是DVT的潜在临床意义,因为在停止抗凝剂后致命体育复发的风险高于患者患有DVT [8].
在最近发表的d -二聚体和超声造影结合意大利研究(DULCIS) [9,其中包括1010例在华法林标准抗凝期后出现单一无端静脉血栓栓塞(DVT和/或PE)的患者,我们发现,连续的d -二聚体测量结合残余血栓(DVT患者)的评估,适用于大多数在VTE首次发作后可以安全停用抗凝治疗的患者。而患者推荐简历在第一个积极的肺动脉栓塞抗凝效果,那些持续负肺动脉栓塞化验(> 50%的包含在研究)停止抗凝治疗和复发性静脉血栓栓塞率很低在随后的2年的观察(3.0事件/ 100或3.0%每patient-year白细胞数量;ppy 3.0%)。
在目前的研究中,我们对DULCIS研究进行了亚分析,目的是:1)分析纳入DULCIS研究的孤立PE患者与纳入DVT(单独或合并PE (DVT/PE))患者的数据;2)评估DULCIS研究中采用的管理程序在预测孤立PE或DVT/PE患者的VTE复发风险方面是否同样有效。意识到临床中出现孤立PE患者复发事件的更重要的潜在后果,我们的目的是确定,对于连续d -二聚体测量阴性的患者,停止抗凝治疗的安全性是否保留在出现孤立PE的患者中,而腿部超声检查无法辅助决定。
材料与方法
如其他详细资料所示[9,第一次出现症状性静脉血栓栓塞发作的受试者被筛选参加合作的前瞻性DULCIS研究,而那些没有提出预先定义的排除标准,或不确定或较短的抗凝时间的受试者被纳入研究并遵循管理方案。需要指出的是,以下是排除研究的标准:索引事件是一个体育与休克或危及生命的长期低血压,或存在严重心肺功能不全(纽约心脏病协会分级3级或4)或增加的收缩期肺动脉压力估计与超声心动图(值> 35毫米汞柱(或> 40毫米汞柱,如果身体质量指数> 30公斤·m−2或年龄>75岁))。有这些临床症状的患者被建议继续抗凝,因此,不包括在研究或本分析中。
排除了四名患者后,妊娠期或产褥期发生的指数血栓栓塞事件,1010名患者最初包含在杜尔科学研究中的1010名患者中被考虑为本分析。所有患者都有一个指数VTE事件,即特发性或与弱瞬态危险因素相关,并按照Dulcis研究中采用的管理议定书,基于1)最小的抗凝持续时间为3个月(在持续存在下12个月患有DVT患者深腿静脉的超声检查的残余血栓,2)串联D-二聚体测量(抗凝期间,悬浮液后15,30,60和90天)。一旦记录了第一个阳性D-二聚体,患者建议继续或恢复抗凝血治疗(当时只有维生素K拮抗剂药物可用于慢性疗法),然后是它们的抗凝诊所。那些持续阴性D-二聚体永久地中断抗凝,并最多2年。为了测量D-DIMOR水平,允许参与中心使用通常使用的定量测定,提供了以下是以下之一:1)VIDAS D-Dimer排除(BioMérieux,Lyon,法国),2)Innovance D-Dimer(西门子,Deerfield,IL,USA),3)Hemosil D-Dimer HS(仪器,米兰,意大利),4)Hemosil D-Dimer(仪表实验室),或5)STA Liatest D-Dimer(Diageostica Stago,Asnieres-sur- 法国 - 法国)。作为负面/阳性结果的截止值,所在的中心使用这些特定的测定,年龄和性别,如其他地方计算的[10.].
在本分析中,计算了呈现隔离PE或DVT / PE患者的负/阳性D二聚体的患病率,以及D-DIMOR结果的预测值,该患者在没有恢复抗凝的患者中的复发事件,因为持续消极的D-DIMOR结果,或因为它们拒绝这样做,因此尽管存在正D-二聚体结果。
所有参与中心的机构审查委员会批准了原有的德尔科学研究。
统计分析
我们使用描述性分析表示为中位数和四分位范围。计算不良事件发生率为每100例检查的事件数和每100例患者年的事件数(或每患者年%;%快乐)观察。对于有和无分离PE患者的基线特征比较,分类参数采用Fisher精确检验,而连续参数则视情况采用未配对t检验或Mann-Whitney检验。危险因素对不良事件风险的独立影响通过发生率比进行调查[11.].
采用单因素分析确定哪些因素与孤立性PE发生的风险显著相关。随后,对年龄和所有单变量显著性水平至少为0.1的变量进行多变量logistic分析,以确认与孤立性PE独立相关的危险因素。
所有的发生率和优势比都给出了95%的置信区间,选择双侧值p<0.05进行统计学意义。
Windows的SPSS软件,版本19.0(SPSS Inc.,芝加哥,IL,USA)和Stata,版本11版本11统计软件包(Stata Corp.,College Station,TX,USA)用于数据处理。
结果
表格1显示调查患者的特征。索引事件是271(26.8%)中的孤立体重,并在达尔科学研究中剩余的735名患者中进行DVT / PE。患者患者的患病率在女性显着高于男性(34.1%)与分别为21.1%;P <0.0001;或1.91,95%CI 1.43-2.50;P <0.0001)。
在包含PE的受试者中纳入Dulcis管理程序之前的抗凝课程的持续时间明显更长(与DVT隔离或相关的数据未显示)而不是DVT的患者而没有PE。阳性D-二聚体结果的速率与血栓形成呈现的类型没有不同(表格1).在单因素分析中,女性性别和激素治疗与孤立性PE的发生有关;然而,在多变量分析中,女性仍然是与孤立PE显著相关的唯一独立因素(OR 1.9, 95% CI 1.35-2.51;p < 0.0001) (表2.).
根据DULCIS管理程序,d -二聚体结果持续阴性的患者永久停止抗凝治疗,而首次d -二聚体结果阳性的患者被建议立即恢复抗凝治疗。然而,后者中有109例患者拒绝恢复抗凝治疗。随访2年。
在没有抗凝血的情况下,将呈现DVT / PE或隔离体的患者介绍,D-二聚体连续评估具有95.0%的负面预测值(95%CI 93.4-97.0%)和阳性值为14.0%(7.3-20.4%)。在持续阴性D-二聚体的患者中,在≥70岁的那些年龄≥70岁时的复发事件率明显高(11.0%)与分别为2.3%;p = 0.04)。
表3显示所有未抗凝患者随访期间发生的临床血栓复发,分布与指标事件表现(孤立PE或DVT/PE)和d -二聚体结果有关。孤立PE患者的复发率高于DVT/PE患者(4.8%),但差异无统计学意义与3.8%PPY;p = 0.47)。患者在患者中,患者的复发频繁更频繁,虽然阳性D-DIMOR结果,但仍未恢复的抗凝剂均未恢复;完全是阳性患者复发的相对风险与d -二聚体阴性为2.87 (95% CI 1.40-5.67;p = 0.002)。在孤立性PE和d -二聚体持续阴性的患者中,指数事件无原因(6.6%)的复发率高于事件与短暂弱危险因素相关(3.6%;p = 0.71)。相反,在未恢复抗凝治疗的孤立PE和d -二聚体阳性患者中,危险因素相关较弱的患者复发事件的发生率高于无原因指数血栓栓塞事件的患者(25.0%)(尽管无统计学意义)与14.3%;p = 0.62)。
经常性事件在临床介绍是孤立PE的患者中更频繁的新PES而不是DVT / PE的患者(六(46.2%)的13个与分别为27个(7.4%);p = 0.0085)(图1).
讨论
目前的分析表明,对于所有无端静脉血栓栓塞患者,在发生孤立性PE的患者抗凝期间和抗凝后连续重复d -二聚体测量是一种有效和安全的方法。包括那些孤立的PE患者,他们的决定不能通过小腿静脉系统的超声评估。我们的研究结果很重要,因为它们有可能帮助医生和患者,他们通常不愿失去PE发作后抗凝的保护作用。因此,在大多数患者中,最终的决定最终会无限期地延长抗凝治疗,这一决定的维持是基于对复发事件的感知风险,这种风险与PE的新发作一样严重。在271例临床稳定的分离PE患者中,我们的结果显示,超过一半的分离PE患者(n=146) d -二聚体检测持续阴性,在未抗凝的随访中VTE复发的发生率为3.5%。这一比率高于单纯DVT或合并PE的患者(2.9%),但差异无统计学意义。相反,我们的分析显示,尽管d -二聚体试验阳性,但仍拒绝恢复抗凝治疗的孤立PE患者的复发率显著高(11.2%)。
此外,应该考虑到上述复发率是指所有d -二聚体阴性的患者,不论年龄。然而,d -二聚体阴性患者的复发在年龄较大(≥70岁)的患者中明显多于年轻患者(11.0%)与分别为2.3%;p = 0.04)。这种差异可能是由于Dulcis研究中≥70岁的患者采用的阳性D-二聚体的截止值较高。因此,更多的老年患者标记为具有负D二聚体,并未邀请恢复抗凝。因此,可以推断出在本研究中采用的串行D-二聚体程序是安全的,≥70岁的患者也可以从较低的截止水平中受益。
无论是无故静脉血栓栓塞事件的患者,还是与短暂的微弱危险因素相关的患者(见表格1)被纳入DULCIS研究,因此也被纳入本研究。考虑到该亚组患者的复发风险不容忽视,决定纳入指数事件发生与弱危险因素相关的患者[12.].由于医疗病房的住院治疗是危险因素疲软的危险因素,因此一些患有这种危险因素的患者被列入该研究。然而,一些临床医生认为这是一个强大而不是弱危险因素。因此,我们对我们的数据(本报告中未显示)进行了统计分析,其中包括或排除这些患者,并且没有找到统计学上的显着差异。正如预期的那样,虽然统计学上不显着患者,但统计学性PE或DVT / PE患者在统计学上不显着,但均显着的事件较高,且统计学上是不显着的。然而,这种趋势是缺乏相对少量的患者患有阳性D-二聚体但没有恢复抗凝的患者。在这些患者中,复发率更高(虽然统计学上是无情的,但有风险因素相关事件的患者。评论是合理的,尽管风险因子相关指数事件的患者较少有阳性D-二聚体(36.8%,而在整个Dulcis COHORT中有未加工的事件中的51.1%),但这些患者的复发风险很高可能应该长期抗凝。
根据其他作者的意见[6],在本研究中,我们发现孤立性PE患者的复发率略高于DVT/PE患者,但不显著,并可以证实复发事件在前一类患者中以PE新发作的形式出现更多(p=0.0085)。
该报告的一个有趣发现是,孤立性PE在女性中的发生率明显高于男性(p<0.0001),在多变量分析中,女性是唯一与PE显著相关的危险因素。在大多数关于静脉血栓栓塞患者PE和/或DVT表现差异的流行病学和临床研究中,孤立PE和DVT相关PE病例被一并考虑[13.- - - - - -15.].相比之下,在我们的研究中,将含有分离的PE呈现的患者与DVT相关PE分开考虑;因此,难以将我们的结果与重点放在孤立的PE上的其他研究的结果进行比较。尸检研究[16.]但不是其他人[17.],患有女性中PE的普遍率较高。一些作者还据报道了较高的女性体育病率[18.- - - - - -20.].这些结果与我们的发现一致,即在DULCIS研究中出现孤立性PE的女性明显多于男性。总之,这些数据提示了进一步临床研究的重要领域,特别是关注可能导致女性孤立性PE事件更频繁的可能因素,以及预防它们的适当方法。
我们研究中的一些方法学问题需要评论。首先,它是一个后HOC.DULCIS研究的分析。无论何种类型的静脉血栓栓塞事件是参与的原因(DVT、PE或两者的组合),只要该事件是无原因的或与较弱的危险因素相关,均纳入患者。因此,不可能对女性孤立性PE的发生率做出任何结论。其次,由于指标事件为PE与休克、危及生命的长时间低血压或严重心肺功能不全相关的患者以及筛查评估时患有肺动脉高压的患者未被纳入DULCIS研究,我们的结论不适用于这些患者类别。最后,本分析中纳入的分离PE患者数量相当有限,因此,可能阻碍了更可靠的结论的实现。
总之,本分析证实,对于指标事件为孤立PE的患者,可以采用系列d -二聚体评估来评估个体复发风险。在系列评估中d -二聚体阳性的患者复发风险高,应继续抗凝。在d -二聚体检测持续阴性的患者中,只有年龄小于70岁的患者复发风险低得令人放心。在老年人中,是否可以根据我们的程序永久停止抗凝治疗,仍然是一个讨论的问题。一旦患者被正确地告知无限期抗凝的潜在优势和风险,在没有患者同意的情况下不能做出最终决定。相反,在d -二聚体检测结果呈阳性时,应强烈建议所有既往有孤立性PE事件的患者恢复抗凝治疗,无论是在暂时抗凝停止期间还是之后。孤立性PE在女性中的患病率高于男性,这表明有机会进行专门设计的研究来证实这一结果并调查其可能的原因。
致谢
以下是联合意大利研究(DULCIS) d -二聚体和超声检查组的成员,以及他们参与研究的患者人数。贝尼德·科斯米:《血管学与凝固学》Golinelli " Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant'Orsola Malpighi,意大利博洛尼亚(n=270);Nicoletta Erba和Valeria De Micheli: UO病理学诊所,Azienda Ospedaliera provincia di Lecco, Italy (n=139);Angelo Ghirarduzzi和Maria Rosaria Veropalumbo: Angiologia, ASMN-Reggio Emilia, Reggio Emilia,意大利(n=126);Daniela Poli和Domenico Prisco: Malattie Aterotrombotiche, AOU-Careggi,意大利佛罗伦萨(n=114);Sophie Testa和Oriana Paoletti: Centro Emostasi e Trombosi, AO Istituti Ospitalieri, Cremona,意大利(n=87);Alberto Tosetto: division ione Ematologia, Ospedale S. Bortolo ULSS 6,维琴察,意大利(n=54);Anna Falanga和Teresa Lerede: SIMT Centro Emostasi e Trombosi, Ospedali Riuniti di Bergamo,意大利贝加莫(n=48);Steidl Luigi, Marco Donadini和Elena Rancan: Medicina Interna 1°,Ambulatorio Emostasi e Trombosi, Ospedale Di Circolo, Università dell'Insubria,瓦雷兹,意大利(n=42); Roberto Quintavalla and Piera Maria Ferrini: Medicina Interna a d indirizzo Angiologico e Coagulativo, Ospedale Maggiore Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy (n=36); Rita C. Santoro: Centro Emofilia Emostasi e Trombosi, Az. Osp. “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro, Italy (n=34); Francesco Orlandini and Raffaella Benedetti: Medicina Interna, Osp. Civile S. Andrea, ASL 5 presidio Levante Ligure, La Spezia, Italy (n=32); Marco Cattaneo, Federico Lussana and Elena Bertinato: Medicina III, AO San Paolo, Università di Milano, Milan, Italy (n=28); Roberto Cappelli: Medicina Interna 2, Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese, Siena, Italy (n=21); Attilia Maria Pizzini: Medicina 1° Centro Emostasi e Trombosi, Ospedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italy (n=20); Lucia Angeloni: Geriatria, Ospedale Maggiore Bologna, Bologna, Italy (n=10); Armando D'angelo and Luciano Crippa: Ambulatorio Emostasi e Trombosi, Ospedale S. Raffaele, Milan, Italy (n=10); Roberta Bortolotti: Medicina, Ospedale di San Giovanni Persiceto, Bologna, Italy (n=8); Maria Rita Vandelli: Med. Cardiovascolare, Mod. Organizzativo Angiologia, Centro Trombosi, Nuovo Osp. Civile S. Agostino Estense, Baggiovara Modena, Italy (n=4).
脚注
编辑评论在:EUR RESPIR J.2016;47:1313-1314。
临床试验:原始的Dulcis研究登记ClinicalTrials.gov使用标识符号码NCT00954395..
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com.
- 已收到2015年7月13日。
- 接受2015年12月21日。
- 版权©2016人队