抽象的
现有潜伏结核病检测方法的预测价值有限;开发更好的工具需要变革的进展http://ow.ly/W4m4k
潜在结核病感染(LTBI)的诊断和治疗是世界卫生组织(WHO)控制和消除全球结核病(TB)疾病的策略之一,是世卫组织结束TB战略的元素之一[1].虽然一些发达国家已经实施和缩放计划来检测和治疗LTBI,但发展中国家大部分都集中在活性结核病疾病控制中(即。被动案例发现和治疗涂片确诊的患者)。
随着2014年LTBI计划管理的世卫组织指南的最近出版了谁,资源有限的国家现在具有明确的策略来实施靶向LTBI诊断和治疗,特别是在关键,高风险的人群中,例如艾滋病毒/的人们肺结核病症的艾滋病,成人和儿童接触,患者发起抗肿瘤坏死因子治疗,患有透析患者的终末期肾功能衰竭,患者为器官或血液移植制备,以及矽肺的人[2,3.].世界卫生组织的指导方针还对其他脆弱的亚组进行系统LTBI测试和治疗的机会,包括非法吸毒者,监狱囚犯,无家可归者,来自高发国家和医疗工作者的移民。
关于可接受的LTBI诊断方法,世卫组织的指导方针建议要么结核菌素皮肤试验(TST)或干扰素-γ释放试验(干扰素释放)应该用来探测LTBI在高收入和中上收入国家估计每100 000人口结核病发病率< 100(目前,全球113个国家)3.].TST是优选的,IGRA不应替换在每100 000人口每10 000人口≥100的低和其他中等收入国家的TST [2,3.].
因此,在资源匮乏的情况下,使用纯化蛋白衍生物(PPD)作为抗原的已有百年历史的TST仍然是LTBI筛选的支柱,因此,也是LTBI治疗的主要驱动因素。在这样的环境中大规模实施IGRAs是昂贵的。虽然TST在低资源环境下有几个优势,包括试剂成本低、无设备成本、技能要求有限和对实验室没有要求,但它确实受到两个主要限制。首先,基于ppd的TST特异性被晚期(即。或反复接种卡介苗(卡介苗)(即。加强疫苗接种),并且在有限的程度上通过暴露于非结核性的分枝杆菌[4].第二个限制是对结核病的预测价值有限[5].换句话说,大多数TST结果阳性的人不会进展为活动性结核病。
十年前,IGRAs进入了人们的视野,为TST被一个在体外性能优越的化验[6].十年后,经过数百个研究研究,我们可以说明TST和IGRA都是可接受的,但不完美的诊断测试[5].它们是…的间接标志结核分枝杆菌两种检测方法都不能准确区分LTBI和活动性结核病[7,或在光谱范围内分解不同的阶段M.结核病感染(5,8].
TST和IGRAs都不能区分成功通过认证的个人M.结核病感染那些有真正感染的人(疗法适用于治疗)[9].这种无法区分可能有利于未感染的患者给予LTBI治疗,从而增加成本和不良事件。TST和IGRA都降低了免疫缺陷患者的敏感性,特别是那些有严重免疫抑制的患者,并且对活动性结核病进展的预测价值很低[5,10].与基于PPD的TST一样,大多数具有阳性IGRA结果的个体不会进入活性TB疾病。
与基于ppd的TST相比,IGRAs克服了特异性有限的问题,卡介苗接种不影响检测结果,但并没有克服预测价值有限的问题[10,这样就可以制定一种更有针对性的LTBI治疗策略。
在这种情况下,对LTBI进行更新、更具体的皮肤测试有什么作用?C-Tb (Statens血清研究所,哥本哈根,丹麦),一个新发现M.结核病-特异性皮试,包含早期分泌抗原靶点(ESAT)-6和培养滤液蛋白(CFP)-10抗原,就是这样一种产品[11,12].另一种产品,DiaSkintest(铝版制药,莫斯科,俄罗斯),在俄罗斯,哈萨克斯坦和乌克兰商业上市[13],而基于ESAT-6的中国皮肤测试已进行第二阶段试验[14].
用M.结核病-特异性抗原,这些更新的皮肤试验似乎克服了基于ppd的TST的局限性,就特异性而言[11,12].但它们是否提供了合理的高灵敏度?H的研究从et al。[15在这个问题中欧洲呼吸杂志报告了一项临床试验的结果,该试验在南非开普敦的一群微生物确认的结核病病例中确定了C-Tb皮肤试验的敏感性。这项精心设计的试验表明,C-Tb试验是安全使用的,并且,在5毫米硬度的最低临界值下,敏感性为74%,与QuantiFERON-TB Gold In Tube (Cellestis, Valencia, CA, USA)(75%)相当。然而,基于ppd的TST在该人群中具有最高的敏感性,为88-90%,这取决于使用的临界值。在严重免疫抑制的艾滋病毒感染者中,所有测试的敏感性都受到了损害。
承认有限的证据基础,似乎新的皮肤测试确实提供更高的特异性比基于ppd的TST,但这可能会以敏感性为代价(表格1).由于作者承认,虽然没有关于更新皮肤测试的预测值的数据,但基于我们了解使用ESAT-6和CFP-10抗原的IGRAS [10].
总而言之,与基于ppd的TST相比,IGRAs和更新的皮肤试验可能提供一些增量优势,主要是提高特异性(表格1).更新的皮肤测试,如果试剂可以大规模生产,也可能提供一个系统来解决PPD短缺,这种短缺正变得越来越频繁[16,包括在高收入国家。但遗憾的是,没有一种现有的LTBI诊断方法能真正达到我们的目的:一种高度预测性的检测方法,能够帮助那些从LTBI治疗中获益最多的人。为了开发这样的预测测试,我们需要变革性的研究,使我们能够识别能够解决LTBI光谱的生物标志物或生物特征[8并帮助那些最有可能发展为活动性疾病的人。
创新新诊断基金会(FIND)(瑞士日内瓦)、控制结核伙伴关系新诊断工作组、世卫组织和其他伙伴正在制定这种变变性LTBI检测的目标产品概况。最近的结核病诊断市场分析和预测也可能有助于提高产业界和捐助者对研究和开发的兴趣[17],导致开发急需的创新产品。重要的是,未来的工具不仅可以用于准确性,还可以用于临床影响,低资源环境中的成本效益和可行性[18].当然,新工具的负担能力是对扩大和影响的批判性考虑[18].
在我们充分改进工具以最大限度地提高现有检测的预测价值之前,LTBI筛查应该保留给那些进展为疾病的风险足够高的人。使用多变量风险预测模型可以识别此类高危个体,该模型将检测结果与传统的风险因素结合起来,并使用系列检测来解决潜在的表型[5].
脚注
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com.
- 收到了2015年11月16日。
- 接受2015年11月17日。
- 版权©2016人队