潜伏性结核感染的诊断:增量,而不是“革命性”的进步
- 乔凡尼Sotgiu、临床流行病学和医学统计单位,部门的生物医学科学,萨萨里大学,萨萨里,意大利。电子邮件:gsotgiu在{}uniss.it
文摘
现有潜在结核病测试预测价值有限;变革的进步是需要开发更好的工具http://ow.ly/W4m4k
潜伏性结核感染的诊断和治疗(LTBI)是一个由世界卫生组织推荐的治疗策略(世卫组织)控制和消灭结核病(TB)疾病在世界范围内,最后的元素之一结核战略(1]。在一些发达国家已经实现并推广项目检测和治疗LTBI,发展中国家主要集中在疾病活动性结核病控制(即。被动smear-confirmed病人的病例发现和治疗)。
最近出版的2014年LTBI规划管理指南,资源有限的国家现在有一个清晰的策略实现有针对性的LTBI诊断和治疗,特别是在关键,高危人群,如艾滋病毒携带者/艾滋病、肺结核的成人和儿童接触情况下,患者启动抗肿瘤坏死因子治疗,患者终末期肾功能衰竭透析,患者器官或血液学的移植做准备,和矽肺患者(2,3]。世卫组织的指导方针也使有条件的推荐系统LTBI检测和治疗其他脆弱的子组,包括吸毒者,囚犯,无家可归的人,移民来自高发病率国家和卫生保健工作者。
关于可接受的LTBI诊断方法,世界卫生组织指南建议,结核菌素皮肤试验(TST)或一个interferon-γ释放试验(干扰素释放)应该用来探测LTBI在高收入和中上收入国家估计每100 000人口结核病发病率< 100(目前,全球113个国家)3]。测试优先和IGRA不应该取代TST其他在低收入和中等收入国家的结核病发病率每100 000人口(≥1002,3]。
因此,在资源匮乏的地区,世纪结核菌素,使用纯蛋白衍生物(产后抑郁症)作为抗原,仍然是LTBI筛查和支柱,因此,LTBI疗法的主要驱动力。干扰素释放是昂贵的实现在规模等设置。虽然结核菌有几个优点在资源匮乏的地区,包括试剂成本低,没有设备成本,有限的技能要求,没有要求实验室,它受到两个主要的局限性。首先,年底PPD-based TST的特异性损害(即。post-infancy)或重复接种卡介苗(BCG) (即。升压疫苗),在一定程度上,通过接触non-tuberculous分枝杆菌(4]。第二个限制是结核病的有限的预测价值(5]。换句话说,大多数患者积极的测试结果不活动性结核疾病的进展。
十年前,干扰素释放进入现场,提供希望结核菌素可以被一个取代在体外试验与性能优越6]。十年后,数以百计的研究后,我们可以状态测试和干扰素释放是可以接受的但不完美的诊断测试(5]。他们是间接的标志结核分枝杆菌曝光和没有测试能够准确区分LTBI和活动性结核病7),或解决频谱内的不同阶段结核分枝杆菌感染(5,8]。
结核菌素和干扰素释放无法区分个人已经成功了结核分枝杆菌感染从那些真正感染(即服从疗法)(9]。这无法区分可以有利于政府LTBI治疗那些没有感染,从而增加成本和不良事件。结核菌素和干扰素释放减少敏感性在免疫功能低下的患者,尤其是在那些有严重免疫抑郁,和预测价值较低发展为活动性结核病的(5,10]。如PPD-based结核菌,大多数患者积极干扰素释放结果不活动性结核疾病的进展。
与PPD-based TST相比,干扰素释放已经克服了有限的特异性问题,BCG接种不会影响测试结果,但他们没有克服有限的预测价值的问题(10),这将允许一个更定制LTBI治疗策略。
在这种背景下,什么是更新的角色,更具体的皮肤测试LTBI吗?C-Tb (staten血清研究所,哥本哈根,丹麦),一本小说结核分枝杆菌特殊的皮肤测试,包含早期分泌抗原目标(计)6和文化滤液蛋白质(CFP) -10抗原,就是这样一种产品(11,12]。另一个产品,Diaskintest (Generium制药,莫斯科,俄罗斯),商业上可用在俄罗斯,哈萨克斯坦和乌克兰(13),而基于ESAT-6中国皮肤试验经历了二期试验(14]。
通过用产后抑郁症结核分枝杆菌特殊抗原,这些新的皮肤测试似乎克服PPD-based TST的局限,为特异性而言11,12]。但他们提供了一个合理的高灵敏度吗?H的研究从et al。(15在这个问题的欧洲呼吸杂志报告临床试验的结果来确定C-Tb皮肤试验的敏感性在微生物证实人口的结核病病例在开普敦,南非。这个精心设计的试验表明,C-Tb测试使用是安全的,而且,截止5毫米的最低的硬结,敏感性为74%,与QuantiFERON-TB黄金管(美国Cellestis,瓦伦西亚,CA) (75%)。然而,PPD-based TST灵敏度最高88 - 90%的人口,这取决于使用的截止。所有测试的敏感性在感染艾滋病毒的患者受损严重的免疫抑制。
承认有限的证据基础,新的皮肤测试比PPD-based TST提供更高的特异性,但这可能会为代价的敏感性(表1)。作者承认,虽然没有数据的预测价值更新的皮肤测试,很有可能预测价值将是适度的,基于我们知道干扰素释放使用ESAT-6和CFP-10抗原(10]。
总之,当与PPD-based TST相比,干扰素释放和新皮肤测试可能会提供一些增值优势,主要改进的特异性(表1)。新皮肤测试,如果试剂可以大规模生产,也可以提供一个系统解决产后抑郁症短缺,它正变得越来越频繁的(16),包括高收入国家。但遗憾的是,没有一个可用LTBI诊断真正得到我们想要的:一个高度预测测试可以帮助目标将从LTBI治疗获益最多的人。开发这种预测的测试,我们需要变革的研究将使我们能够确定生物标记或bio-signatures解决LTBI光谱(8),帮助目标活动性疾病的风险最高。
目标产品概要文件对于这样一个变革LTBI测试正在开发由创新的新诊断学基金会(FIND)(瑞士日内瓦),控制结核伙伴关系的新诊断工作组,世卫组织和其他合作伙伴。最近的结核病诊断市场分析和预测可能也有助于提高行业和捐助的兴趣研究和开发(17),导致急需的创新产品的发展。不仅仅是未来重要的工具验证的准确性,而且对临床的影响,在资源匮乏的地区(成本效益和可行性18]。当然,新工具的支付能力是一个关键考虑扩大和影响(18]。
直到我们大大改善工具来最大化现有测试的预测价值,LTBI筛选应该留给那些疾病进展风险足够高。这样的高危个体可以使用多变量识别风险预测模型,将测试结果与传统的风险因素,并使用串行测试解决潜在的表型(5]。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年11月16日。
- 接受2015年11月17日。
- 版权©2016人队