摘要
ABPA仍然是一种难以控制的疾病,并伴随令人不安的类固醇毒性http:///wly/v4mrr.
过敏性支气管肺的真菌病是过敏的endotype肺部疾病,类似于但比简单的更严重的哮喘,Th2-dominated引起的免疫反应和bronchocentric粒细胞性炎症引起的支气管内丝状真菌的生长在个人先天的宿主防御缺陷(主要是严重的过敏哮喘患者或囊性纤维化);如果不治疗,它会导致渐进性的结构损伤[1-3.]。然而,这个问题的范围直到最近才被认识到[4.那5.]。
在>90%的病例中,来自烟曲霉属真菌是致病性真菌剂;自20世纪50年代以来,过敏性支气管瓣病虫病(ABPA)已被认为是独特的临床实体[6.]。超过35年,基于早期的不受控制的研究证明近乎普遍临床,放射线和免疫学反应的早期不受控制的研究,几个月长的口腔糖皮质激素(OGC)的口腔葡糖皮质激素(OGC)是ABPA治疗的主要疗程。7.-9.]。然而,没有对这种主要治疗模式进行过对照研究,因此OGCS疗程的剂量和持续时间留给临床试验和积累经验[10]。
出于持续不清楚的原因,ABPA在南亚似乎比世界上许多其他地区更普遍[11];最近,调查人员由:阿加瓦尔医学研究生学院的教育和研究在昌迪加尔,印度,谁照顾ABPA的独特的大群人,雇了一个[政权与高剂量比常用的长时间曝光,希望延长ABPA的缓解阶段的持续时间(6.那12]。现在,一个Garwal.等等。[13已经完成了一项随机、对照、开放标签的两种OGCS方案在ABPA中的试验欧洲呼吸杂志。
除了在ABPA治疗上发表的少数对受控试验之一的赞誉,这项试验评价的几个警告方面。首先,研究了患有急性ABPA的新,治疗 - 幼稚病例,因此对复发或慢性(类固醇依赖性)ABPA的适用性尚不清楚。其次,伴随着与ABPA可能活跃的其他药剂的伴随疗法被排除在外(不久就在这一主题上)。第三,包括对OGC的不利影响数据的集合,但范围内并不全面。第四,研究了哮喘中的ABPA,因此结果不一定适用于囊性纤维化。最后,选择标准限制了研究的总体恒平,通过研究主题磨削和设计高估了两种OGCS制度之间的治疗效果差异的推动,这是源自两次研究除了不同大陆的中心,类固醇依赖性ABPA的患病率为20年。尽管如此,较低剂量方案的功效与较高剂量制度的疗效相似,而类固醇副作用的效果是重要的,这是重要的,因为可以基于造成的ABPA过度处理的危害这项研究。a的较低剂量制度Garwal.等等。[13与欧洲、北美和其他地方广泛采用的方法非常相似。
本研究提出了对治疗ABPA的进一步进展,鉴于大量案件报告和系列,但缺乏对照试验的重要问题。首先,需要更好的情况,特别是在哮喘患者中,哮喘患者经常管理,而没有适当怀疑ABPA风险的索引[14]。由于诊断仍然是一个复杂的过程[6.那15,一种更简单的诊断方法仍未得到满足。最近,一个A. Fumigatus.-特异性嗜碱性粒细胞激活试验已被发现是一种强大的诊断测试,与囊性纤维化相关的ABPA,但它需要专门的流式细胞术专业知识和加速处理,以及进一步研究在哮喘ABPA的效用[16那17]。即使有了改进的诊断方法,汇集病人通过多中心研究似乎是提高对照试验可行性和通用性所必需的组成部分。
其他治疗ABPA来补充或替代ogc的方法已经成为人们越来越感兴趣和关注的主题,但显然需要更多的对照试验。每月大剂量“脉冲”静脉注射GCS能否在维持甚至提高常规OGCS疗效的同时进一步减少类固醇毒性[18那19] ?
那么抗真菌治疗呢?使用口服高活性抗真菌唑类药物A. Fumigatus.已在ABPA中得到广泛应用,并被推荐作为哮喘和囊性纤维化的二线治疗方法[6.那15]。但是,评论强调了脂肪的安全和疗效的证据弱点,只有两个小,短期,随机的双盲,安慰剂对照试验,在哮喘的ABPA中,没有囊性纤维化ABPA [20.那21]。艾唑单疗法可以被认为是OGC的可行替代品吗?应该使用氮杂啤酒多长时间?在abpa的哪个阶段?治疗药物监测是否必要?细胞色素P450 3A4介导的药物 - 药物相互作用是多么危险,特别是某些全身和吸入的糖皮质激素剂[22-24] ?新出现的问题有多不妙曲霉属真菌氮杂茂电阻(25那26] ?幸运的是,昌迪加尔研究组正在进行ABPA唑治疗的对照试验,其中一些问题正在得到解决。一项随机、开放标签的试验比较了OGCS和口服伊曲康唑单药治疗(www.clinicaltrials.gov标识符号码NCT01321827),口服伏立康唑(nct01621321)和OGCS单药治疗OGCS -伊曲康唑联合治疗(NCT0244009)。这些研究对于了解唑类在ABPA中的作用具有重要意义。
是否有潜在的替代抗真菌治疗方法可以避免全身作用、唑类耐药和药物-药物相互作用?在非受控研究中,吸入两性霉素B已被探索为一种ABPA治疗,其结果各不相同[27-29]。在昌迪加尔的一项研究中,缺乏对照试验的问题也得到了解决,该研究比较了在维持ABPA缓解方面,雾化脱氧胆酸两性霉素B联合吸入GCS和吸入GCS单药治疗(NCT01857479);一项随机、单盲、对照的雾化两性霉素B脂质体维持缓解的试验也在法国进行(NCT02273661.)。
最后,成功的omalizumab (ige单克隆抗体)在改善moderate-severe过敏性哮喘的控制导致了极大的兴趣和迅速增加的使用在ABPA,通常采取steroid-sparing代理,几乎一致报告减少类固醇发表不受控制的研究需求和急性加重(30.-33]。然而,最近的Cochrane评论正确地结论,在没有有效的对照试验数据的情况下,不能舒适地推荐omalizumab使用[34]。不幸的是,一项由行业赞助的、多中心的、双盲、安慰剂对照、随机化的囊性纤维化APBA (NCT00787917)由于登记和保留问题而提前终止,几乎可以肯定与荒谬而不切实际的剂量制度有关(每天注射600mg,持续6个月)。实际上,在ABPA中,现实世界的omalizumab剂量可以通过使用接近常规治疗方案的剂量计算来解决[31]。因此,最近发表了一项随机、双盲、安慰剂对照的omalizumab临床试验,用于成人哮喘伴ABPA患者,采用交叉设计和每月750 mg的剂量,验证了不受控制的文献:omalizumab有效[35]。在囊性纤维化ABPA对照试验中验证类似的疗效是值得的。
由于其诊断和治疗的复杂性,ABPA仍然是一种难以控制的疾病,并伴随令人不安的类固醇毒性。医学是很常见的,冒险选择长期的现场,预计出版偏向有利的结果和薄弱的证据标准,所以精心设计的对照试验的可靠性仍在那里,作为银行的威利萨顿说,你需要去得到钱。
脚注
利益冲突:可以在这篇文章的在线版本旁找到相关信息www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年11月3日。
- 公认2015年11月12日。
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