文摘
免疫试验在成人社区获得性肺炎(人均)证明13-valent肺炎球菌结合疫苗的功效(PCV13)在预防vaccine-type社区获得性肺炎和vaccine-type侵入性肺炎球菌病的老年人。我们检查了在荷兰PCV13接种疫苗的成本效益。
使用Markov-type模型,增量成本效益比率(冷藏工人)PCV13疫苗接种在不同年龄和肺炎球菌疾病的高危人群使用社会角度进行评估。质量调整寿命的估计(提升),成本,疫苗功效和流行病学数据是基于人均研究和其他的前瞻性研究。基本情况是PCV13接种65 - 74岁的成年人相比,没有接种疫苗,假设没有净间接影响基本情况由于儿科10-valent肺炎球菌结合疫苗使用。分析年龄和易感人群的特定疫苗接种策略和不同程度的假设的羊群效应从儿科PCV方案也进行了。
基本情况的冷藏工人每QALY€8650 (95% CI 5750 - 17 100)。65 - 74岁为高危人群进行预防接种是节约成本和扩展中低风险65 - 74岁的人产生了冷藏工人€2900。进一步扩展到包括中期和高危个体年龄≥18年冷藏工人€3100。
在荷兰PCV13接种疫苗是非常划算的。我们的结果取决于其他国家的可转让性,疫苗接种战略已经在这些国家中实现。
文摘
接种13-valent肺炎球菌结合疫苗的老年人是非常划算的http://ow.ly/NVeui
介绍
链球菌引起的肺炎发病率和死亡率的主要原因,感染婴儿的死亡率最高,患者和老年人免疫功能不全的条件(1]。在许多国家23-valent肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)已经被推荐用于肺炎球菌感染的高危人群,包括老年人(2]。尽管最近的系统评价和荟萃分析报告防止侵入性肺炎球菌病(IPD) [2,3),保护有限的持续时间(4,5,没有令人信服的证据,PPV23防止侵入性肺炎球菌肺炎(CAP) (3,6]。
共轭肺炎球菌疫苗有效预防IPD和限制引起的肺炎球菌vaccine-serotypes (VT)在儿童和老年人(≥65岁7,8),防止VT-IPD成人艾滋病毒(9]。然而普遍接种疫苗的成本效益与13-valent肺炎球菌结合疫苗(PCV13)老年人是未知的。
以前PCV13建议接种疫苗的成本效益分析老年人和患有某些并发症可能是划算的,但认为疫苗有效性的研究结果非常敏感(VE)和其他假设依赖异构数据源和VE估计从专家意见(如。(10- - - - - -16])。使用成人社区获得性肺炎免疫试验的结果(人均)和其他一些流行病学研究并行执行在荷兰(17- - - - - -20.),高龄PCV13接种疫苗的成本效益,估计和风险组。
方法
模型和人口
一个概率Markov-type模型(12]使用Microsoft Excel (2010;美国雷德蒙,佤邦)一年的周期长度(见在线补充图S1)是用来描述荷兰成年人从2012年(21]对5个年龄组(18 - 49岁、50 - 64、65 - 74,75 - 84和≥85年)。每个队列直到死亡或100岁。在随访期间,主题可以从低收入到中等——过渡到高危人群(只在一个方向)。类似于以前的成本效益分析,三个风险组肺炎球菌疾病的定义(1,11,16):1)高危人群,包括患者免疫功能低条件;2)在中等风险,包括免疫活性的慢性病患者;和3)在低风险,即。其余的人口(在线补充表S1)。的比例在每个风险组的受试者根据临床危险因素的流行电子医疗记录在一个大型的网络全科医生(GPs)在荷兰(详细信息请参阅第2部分的在线补充材料)。
基本情况疾病风险
年龄和易感人群的特定事件的IPD来自最近IPD监测数据(2012年6月1日至5月31日,2014)从九个荷兰前哨微生物学实验室覆盖25%的荷兰人。估计并存病的患病率和结果(死亡率)个体风险IPD的三组是基于回顾性收集数据,使用数据从2006年到2010年(在线补充材料,第3.8节)。基于这些数据,年龄和易感人群的具体的发病率和致死率(就)IPD估计(22]。
患者住院的发生率non-IPD帽(“住院帽”),按年龄分层,高危人群的发病率是基于radiography-confirmed帽的招生CAP-START(研究初始治疗下呼吸道感染的抗生素)试验(18),调整范围(即。国际疾病分类的比例,9日修改代码相比,CAP-START医院480 - 486年荷兰总人口,使用荷兰医院数据)(章节3.2和3.4在线补充材料)。年龄和住院的风险分层就盖从人均获得和CAP-START试验(18](章节3.2和3.5的在线补充材料)。
年龄而发病率,并针对特定的帽子在初级保健(“门诊帽”)是基于2012年的数据从朱利叶斯GP网络(19)(初级保健国际分类代码R81)(3.7节在线补充材料)。发病率是乘以0.57调整比例没有证实使用射线照相法[23]。我们假设没有超额死亡率风险与门诊帽(24]。为了避免重复计算的成本和质量调整寿命(QALY)损失,发生率住院帽和IPD减去从门诊病人的发病率帽,假设所有住院病人首先咨询医生。
IPD监测数据也被用来估计IPD的特异性血清型分布。住院的比例上限由疫苗血清型在安慰剂组(10%)是基于这些事件被serotype-specific尿抗原检测试验用于人均没有IPD的证据。在缺乏信息,类似的比例被认为门诊帽集。
疫苗的功效
VE PCV13 IPD和住院帽在中期和低风险组受试者是基于人均[8]。在缺乏信息,类似的已经被认为门诊帽。年龄在疫苗接种的影响已经是基于人均[25)(3.1节在线补充材料)。
科目的高危人群,PCV13 VE对VT-IPD和帽(住院和门诊)被认为是降低22%和35%,分别比相应值低/中等风险人群,基于相对差异已经观察到在接种肺炎球菌疫苗的儿童,没有艾滋病毒(26]。
已经被认为是稳定在第一次疫苗接种后5年(8之后,认为减弱每年5%的速度在年6 - 10,11 - 15号期间每年10%年,没有假设从年16起功效。基于人均PCV13疫苗被认为没有严重副作用(8]。
疫苗接种策略
在基本情况的情况下,65 - 74岁的成年人的疫苗接种一剂PCV13在造型的开始时期相比,没有接种疫苗,缺乏普遍一致PPV23接种疫苗的老年人在荷兰(27]。
疫苗覆盖率是假定为63.9%和81.5%在低收入和中期/高风险科目,分别,类似于荷兰的流感疫苗接种覆盖率在≥65岁(2012年28]。
间接影响
PCV7介绍了疫苗的婴儿在荷兰在2006年和2011年PCV10所取代。IPD发病率由于PCV7成人血清型逐渐下降的自2007年以来,所有年龄组和IPD由于nonvaccine种血清型的发生率增加,特别是与血清型19,7 f, 3 (22,29日]。没有可测间接影响(群保护和血清型替换)PCV10疫苗接种在荷兰2013 (30.]。即使PCV10诱发羊群效应,serotype-replacement疾病引起的19个,6和3可能导致没有净变化可预防的疾病负担的疾病由于PCV13包括血清型。因此,没有净间接影响婴儿PCV10疫苗被认为成年人的基本情况,而间接影响净PCV7血清型在第七年实现后反映在发病率数据使用。
质量调整寿命
年龄和易感人群的具体预期寿命是从来自英国的一项研究(外推11]。的qaly相乘计算了由于过早死亡丧失荷兰失去与所对应的不同年龄组人群公用事业(31日]。
生活质量损失非致命的住院帽是源自一个病例对照研究嵌套在人均[17)(3.3节在线补充材料),使用自我报告EuroQol五维(EQ-5D-3L)测量和荷兰EQ-5D关税32]。效用损失归因于门诊帽集是基于EQ-5D-measurements荷兰提供的参与者在一个国际研究(20.),使用荷兰EQ-5D关税[32)(3.6节在线补充材料)。
成本估算
总成本每服用剂量PCV13€79.19,包括疫苗的标价(€68.56)(33€10.63[的]和管理成本34]。管理成本被认为是类似于每年接种流感疫苗,包括全科医生成本、管理和存储的疫苗(34]。
直接医疗和non-healthcare成本被认为是开始出现症状或第一次接触医疗体系最高28天或门诊帽,直到恢复,出院后1个月,IPD和住院帽幸存者。病人年龄< 65岁,间接non-healthcare成本(生产力损失由于工作缺席支付)被认为等于长度的非致命的住院病例和160天(即。最大摩擦力时期)去世的情况下,根据荷兰指南(35]。生产力损失是基于平均每周工作时间和考虑,并不是每个人都在这个年龄段是工作,据统计荷兰(36]。住院受试者年龄≥65年来我们考虑生产力损失缺席无偿工作的病人和他们的照顾者(第四节在线补充材料)。
成本被乘以估计使用的资源,从不同的研究中提取相应的单位成本价格(在线补充表S3-S4)。所有成本都表示在2012欧元(2012美元=€0.78)(37]。
成本效益分析
IPD的模型估计发病率,住院,门诊,死亡,成本,生命年和qaly场景有或没有PCV13接种疫苗。表1概述的一般参数中使用的模型,和更多的细节都包含在网上补充表S5-S13和图S2。
净成本,生命年收获和qaly被求和计算所有费用,剩余生命年,提升整个队列的一生。为每一个场景中,使用蒙特卡罗抽样5000模型进行了模拟,模型参数的不确定性会计(表1)。
增量成本效益比率(冷藏工人)除以净成本差异计算两种疫苗接种策略通过获得的生命年(来讲)或提升。基本情况,警察报告从社会的角度来看(即。包括直接医疗成本和non-healthcare成本)与成本折扣1.5%和4%的健康福利根据荷兰指南(35]。2012年,荷兰人均国内生产总值(GDP) 35€300 (39]。被认为是极具成本效益的策略如果冷藏工人< 1×人均GDP和具有成本效益的如果冷藏工人是< 3×人均国内生产总值(40]。
敏感性和场景分析
单变量敏感性分析进行增加/减少每个输入参数分别25%,保持其他参数不变,识别重要的参数驱动的结果。此外,一些多路进行了敏感性分析。此外,假设的影响已经在高危个体,疫苗接种覆盖率和不同的贴现率场景分析中分析了冷藏工人(在线补充表S14系列)。此外,在冷藏工人群保护的影响探讨了减少的比例PCV13 IPD血清型和帽(基本情况)90%,0%与羊群效应从第一年开始保持稳定。
我们也估计PCV13接种疫苗的成本效益的人年龄在18 - 49岁,18 - 64和≥50岁年龄组的,只考虑中期和高危人群(在线补充表S15)。
结果
效果和成本效益
基本情况的场景PCV13疫苗接种将花费€8530万,并将预防、平均9850次门诊帽,1850集的住院帽,2050集的IPD队列的生命周期期间,630人死亡。这对应于5500的总增长来讲,4850 qaly(折扣)。相关结果,PCV13疫苗接种将节省∼€4320万,导致净成本对社会的€4210万(对于更多细节场景,没有疫苗接种看到在线补充表S16)。的基本情况冷藏工人每QALY€8650(95%可信区间5750 - 100)获得或€7650 /来讲(95% CI 5300 - 450)。
所有疫苗接种策略,除了PCV13接种只有低风险病人年龄在65 - 74年,导致了冷藏工人的< 1×GDP 100%的模拟(图1),这意味着PCV13接种疫苗是非常划算的。
敏感性分析
冷藏工人是最敏感的疫苗价格、VE、时间假设已经在高危个体,VE对IPD和CFR (图2和在线补充表肌力表现)。然而,警察可以被认为是具有成本效益的考虑多路中所有单变量敏感性分析和敏感性分析。
PCV13接种65 - 74岁的成年人(即。基本情况)仍将成本效益即使羊群效应降低VT-CAP和VT-IPD 60%的比例(图3)。如果疫苗接种成本减少50%同时,基本情况场景仍将成本效益如果所有VT-disease减少80%。当假设只有群保护VT-IPD,减少发病率仍将成本效益更高。
疫苗接种战略
图4描述了所有的疫苗接种战略qaly上涨和成本。PCV13 65 - 74岁为高危人群进行预防接种是节约成本(B点)。下一个最好的选择,以最低的增量成本,获得更多的提升将PCV13疫苗接种等风险65 - 74岁的人(D)。接种高危(即。结合中、高风险)≥18岁的成年人(点我)和接种≥50岁的成年人加上这些风险49岁(L)将下一个选择。策略B, D和我有99.9%的可能性成本效益的社会愿意支付每QALY€000。
讨论
这个经济评价,利用最新实验数据和观察性研究,表明PCV13接种疫苗的年龄在65 - 74年在荷兰可以被认为是极具成本效益,每QALY冷藏工人€8650。这一结果主要是由于高的有利的警察——(节约成本)和中等风险组每QALY (€2874)。
结果对总成本最敏感的疫苗接种,免疫力减弱,病死率、VE IPD和住院限额和VE在高危个体。然而,当前的研究的力量包括严格的可用性决定的估计已经从人均住院帽和IPD,和qaly失去感染后,医疗和non-healthcare成本,和流行病学数据分层按年龄和易感人群的不同最近荷兰研究[17- - - - - -20.]。这与成本效益分析(早些时候10- - - - - -16),使用更多的异构数据源和依赖于专家意见已经估计,导致相当大的内部和之间的可变性对成本效益(41]。
然而,假设还需要已经在免疫功能低下的患者,这些人并不包括在人均。低已经被认为,基于之间的相对差异VE艾滋病毒感染和未感染的孩子26]。一个假设的VE immucompromised个体将产生一个冷藏工人每QALY 16 000€。然而,在免疫力低下的个人总缺乏已经是不可能的,两剂PCV7已经是74% (95% CI 30 - 90)在预防hiv阳性成年人VT-IPD [9]。
虽然已经在人均研究几乎保持稳定在平均年限为4年,假设关于概要文件之后不得不减弱。尽管这种不确定性,疫苗接种仍极具成本效益的情景分析,期间保护5年后完全消失了。
不同年龄组的估计是基于事后分析人均展示已经随着年龄的增长而下降(25]。然而,如果年龄并不影响已经增加,我们的发现将是低估了成本效益的老年人和高估了年轻人的成本效益。
门诊帽的已经被认为是类似于已经观察到人均住院帽的研究。敏感性分析,假设零VE门诊帽,几乎改变了冷藏工人(从8650€€8900每QALY)。
保守,我们包括荷兰的官方名单PCV13价格,但接种疫苗成本通常减少当实现为国家免疫规划和/或如果管理与每年接种流感疫苗。
最后,由于过早死亡的寿命年损失可能被高估了,为住院患者帽有一个减少长期生存与一般人群相比,所有30天死亡率和未知的部分是由于并发症而不是帽集(42]。的使用年龄和易感人群的特定死亡率部分调整。此外,灵敏度分析探索减少50%的30天CFR证明PCV13疫苗接种仍高成本效益(即。€15每QALY 750)。
一些模型参数是特定于荷兰,可能有所不同。例如,一些国家,如美国,实现一个婴儿儿科PCV13疫苗接种计划,而在荷兰PCV10实施。在美国,PCV13减少IPD在所有年龄组包括老年人(43),而到目前为止这种效应并没有报道的国家PCV10实现。人均的招聘和随访期间(2008 - 2013),PCV13种血清型的比例在老年IPD集在荷兰从68%下降到43%,可能由于PCV7间接影响婴儿疫苗接种;然而,成人住院VT-CAP儿科疫苗接种的影响是未知的。在我们的基本情况场景中IPD和上限的43%和10%,分别是由PCV13血清型。
在荷兰的高吸收每年接种流感疫苗(28)可以减少PCV13接种疫苗的好处的机会与其他国家相比。最后,没有接种疫苗的老年人和PPV23 PCV10的使用而不是PCV13儿科计划可能会限制我们的研究结果的外推到其他国家。自然,在荷兰婴儿PCV13计划的实施将保证一个更新当前分析的间接影响可能会减少直接接种疫苗的好处。然而,在我们的敏感性分析PCV13接种疫苗的老年人仍然具有成本效益的,即使一个vaccine-type感染的发病率减少80%。
确认
我们要感谢战斗抵抗抗生素的基因在欧洲社区获得性下呼吸道感染(GRACE)团队,特别是赫尔曼·古森斯大学的安特卫普(比利时安特卫普;项目协调员)允许我们使用数据从荷兰参与者对自我医疗和非医疗资源使用在他们的疾病,没有病人信息有偿工作和EuroQol五维问卷(EQ-5D-3L)数据。都w . van der Velden(乌特勒支大学医学中心(UMCU)、乌得勒支荷兰)被公认为提取数据的初级治疗社区获得性肺炎病例朱利叶斯GP网络。人均(免疫试验在成人社区获得性肺炎)团队在所有参与医院承认收集数据和IQ-Healthcare(荷兰奈梅亨)允许我们使用他们的全科医生数据。Marieke Bolkenbaas和Jan-Jelrik Oosterheert (UMCU),以及Rogier Klok(辉瑞Capelle a / d艾塞尔河,荷兰),承认的重要反馈。
脚注
编辑评论:欧元和J2015;46:1265 - 1268 (DOI: 10.1183/13993003.01038 -2015)
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- 收到了2015年2月26日。
- 接受2015年5月16日。
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