管理策略及其对结果的影响患者急性肺栓塞(PE)的长期辩论和尚未解决的争议。在过去的十年中至少50出版物提供了重要证据预后标记,希望改善危险分层,因此,对PE治疗决策。这样的标记范围从简单的临床症状变量,需要复杂的实验室测试和现代心血管成像。矛盾的是,消息最相关练习临床医生面对病人急性PE,到目前为止,似乎脱离临床评价。休克或显著的低血压的迹象成为公认的高风险PE的标志,证明急诊溶栓(1]。最近,一些临床分数被可靠地验证识别患者不良结果的风险很低,尽管证实PE (2- - - - - -4]。如果充分实际上,这样的病人可能会提供一个选项的早期放电和动态治疗(5]。
B的试验卵子等。(6]试图解决剩余的重要临床问题,即确定急性PE患者的风险特别高的不良结果,尽管正常系统性动脉压。以前类似的尝试没有成功,主要是因为低积极的预后价值的个人laboratory-risk标记早期PE-related死亡率,在这个特定的患者群。
然而,在最初的血液流动稳定的患者,因为早期复发,但确实发生了死亡病例的PE或右心室的代谢失调,已经提交给过度,长期超负荷工作。进步的右心室扩张,功能性三尖瓣返流,增加墙应变和氧心肌,减少右心室功能的设置冠状动脉灌注和低氧血,可能启动和饲料快速的恶性循环,导致最初血压正常的患者的血液动力学的崩溃(1]。我们可以确定这些患者之前发生吗?
而病理生理健康与结果,右心室功能障碍的成像或生化标记,到目前为止,只有能够识别PE患者面临着复杂的临床过程。这也适用于实验室的心肌损伤标志物。几个试验表明,联合考虑两种不同的标记可能提供添加剂积极预测能力如果被发现积极的,特别是当他们有不同的病理生理意义。作为一个例子,一个积极的肌钙蛋白测试,表明心肌损伤的超声心动图的迹象,右心室功能障碍相关报道是38%的死亡率(30天内7]。同样,biomarker-based方法提出了一个为期40天PE-related不仅提升了患者死亡率的33%氨基端血浆氨基末端前脑利钠肽(心肌弹性体液标记)和肌钙蛋白阳性检测8]。
基于这些和其他报告危险分层方案,这被认为是一个增量的预后价值的右心室功能障碍和心肌损伤是由欧洲心脏病学会(ESC)急性PE指南(1]。据估计,在血压正常的患者早期死亡率正实验室风险标记可能达到15%。但是,没有验证标准可以提供,作为截止值提出了个体预后标记发表试验之间的不同。最近的一项研究,其中包括来自意大利肺栓塞的病人注册(IPER),确认预后梯度之间的血压正常的PE患者不,单个或两个积极风险标记为右心室功能障碍和心肌损伤(9]。然而,现实生活中的体育死亡率被发现远低于以前由各个试验报告,评估预后的各种生物标志物及它们的组合。
肺栓塞溶栓研究(PEITHO),最近的多中心,随机,对照试验,评估的基本原理中度风险患者的溶栓定义为血压正常的人,但有一个积极的肌钙蛋白在心血管成像测试和右心室功能障碍的迹象(10]。类似的研究涉及IPER患者(9],PEITHO试验发现,早期死亡率(7天)患者最初仅肝素治疗很低(1.8%)11]。初级溶栓的频率大幅减少二次血液动力学的呼吸困难和需要救援溶栓。然而,它未能提供生存的利益(在7天的死亡率是1.2%),这可能证明主要出血的发生率明显增加,颅内出血和中风。
PEITHO留下了我们几个悬而未决的问题。1)我们应该放弃试图进一步risk-stratify血压正常的PE患者寻找那些需要更激进的初始治疗,因为没有这样的群?2)我们应该继续搜索但比PEITHO试验使用更严格的标准,它允许招生的患者在超声心动图相对温和的右心室功能障碍的迹象吗?3)我们应该重新考虑和扩展的面板标记必须早期发现病人需要咄咄逼人,但风险更大的治疗,尽管系统性血压正常吗?
B的试验卵子et al。(6)支持第三提出一个新的概念,更全面的临床和实验室的面板标记,导致一个更强大的预后评分系统。相比以前的试验(12- - - - - -14]的作者可能会更成功,因为更大的人口预测数据可以导出。B卵子等。(6)管理的数据库访问,共同分析六大最近的试验,前瞻性地收集数据的基线临床表现和实验室测试的结果,以及30天的结果几乎3000 PE患者血压正常的人15- - - - - -20.]。审判是不自由的限制;非齐次标准定义一个积极的肌钙蛋白检测,以及不同的超声心动图标准合并右心室过载的试验,无法避免。除了不是所有试验可能提供一个完整的小组相关预后标记。尽管如此,报告结果出现临床有吸引力。从审判的主要信息是,我们不应该限制我们的预后评估实验室标记或临床单独标记,但想想他们共同。虽然看似很明显,这个消息实际上与目前使用的两种策略分段血压正常的PE的严重程度。这些策略主要集中在评估临床预后评分系统,如肺栓塞严重程度指数,或复杂的右心室过载和损伤的标志,但不知何故未能整合潜在的可用信息。这种情况一方面是由于不同的目标驱动两种策略:低风险患者的识别适合早期家庭治疗(21];和病人的识别需要积极管理策略1]。事实上ESC的预后进行战略PE患者可能需要扣除后早期积极治疗休克或低血压,不需要进一步的临床评估。B的试验卵子等。(6)表明,它可能是有用的也考虑边缘的系统性血压值以及心动过速的存在。换句话说,他们提醒我们,临床表现的确是一个连续体,简单的临床数据表明我们正在处理一个潜在不稳定的患者不应该被忽视。测试实验室的结果当放在一起考虑风险标记这似乎预后分层添加额外的权力。有趣的是,这种方法B卵子et al。(6)能够识别一组血压正常的PE患者30天PE-related死亡率为15%,预期的ESC指南出版于2008年(1]。
实际上这将意味着,在扣除休克和低血压的我们也应该注意患者的收缩压(SBP)在90 - 100毫米汞柱(2得分)和心动过速和心率(HR)≥100 bpm(1得分)。这实际上是两个组件的分解所谓“休克指数”定义为人力资源/ SBP [22]。积极的肌钙蛋白(2分)和右心室功能障碍(2分)完整的独立预后风险标记的面板。值得注意的是,患者进入PEITHO试验,基于增加肌钙蛋白水平和右心室功能障碍,仍然需要一个SBP 90 - 100毫米汞柱或心动过速≥110 bpm(或两者)被认为是过早死亡的风险中间由于PE根据当前的审判标准建议(介绍分数超过4个)。
尽管暗示的结果,B卵子等。(6)在他们的管理建议和谨慎,即使在患者合格风险最高集团主张密切监测,而不是早期积极治疗。事实上更直接的声明不仅需要外部验证建议预后评分系统的性能也是一个新的前瞻性随机治疗试验。可能是类似于PEITHO审判,但一个扩展,更要求参加早期积极治疗组预后标记。针对12年,PEITHO项目需要完成并公布结果,我们可能需要耐心。同时标准化截止值应该实现生化标记和共识右心室功能障碍的最合适的成像标记应(23,24]。只有这样才能前瞻性研究方法识别的问题PE患者血压正常的人的死亡风险,提升水平证明早期积极治疗卸货右心室。B卵子等。(6),与他们的审判,让我们更近一步这圣杯。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年4月17日。
- 接受2014年4月23日。
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