摘要
肺叶切除术和系统性淋巴结清扫仍然是小尺寸(< 3cm)非小细胞肺癌的标准。人们对保留实质的手术越来越感兴趣,所谓的叶下切除术(楔形切除术或节段切除术)。事实上,非随机试验表明,节段切除术可能导致与肺叶切除术相似的局部控制率。非手术方式,如立体定向消融放疗,局部控制率持续达到~ 90%,生存率与肺叶切除术相当。因此,我们正在走向一个有多种治疗可能性的时代,从肿瘤学的角度来看,这些可能性可能是相同的。需要进一步的试验来确定针对个别患者的最佳治疗方法。
摘要
对于早期非小细胞肺癌保留实质治疗的兴趣日益浓厚;SABR的生存率与肺叶切除术相当http://ow.ly/x0Noc
介绍
对于最大3厘米的非小细胞肺癌(NSCLC),传统的治疗方法是肺叶切除和纵隔淋巴结清扫。然而,近年来,人们越来越有兴趣考虑较少广泛的、因此更多的肺保留手术和非手术方法,如对这些肿瘤的立体定向放疗(SBRT)或立体定向消融放疗(SABR)和射频消融。
在本次审查中,我们将概述当前数据可以在临床试验外使用哪种技术。实际上,在没有第II期随机数据的情况下,由于索布尔多巴达切除术和SABR都不明显优于另一个患者人口;我们试图达到平衡的观点。此外,对于每个患者,应考虑患者特征,肿瘤特征和当地专业知识。
外科手术方法
手术仍然是早期NSCLC治疗的基石,肺叶切除术,包括系统淋巴结清扫,被认为是早期NSCLC患者的标准护理[1那2].迄今为止,对于肺储备有限或其他合并症的周围肿瘤患者,叶下切除术最常作为叶切除术的替代方法[3.-6.].增强计算机断层扫描(CT)筛查识别较小非小细胞肺癌的能力增强,导致许多外科医生质疑对所有小非小细胞肺癌患者进行肺叶切除术的合适性[7.].此外,越来越多的人认识到小肿瘤患者是I期非小细胞肺癌患者的有利子集,这导致越来越多的人考虑对小I期非小细胞肺癌患者进行叶下切除术[8.].
关于叶下切除术的有效性,一些作者提出了以下三点:1)围手术期的安全性[9.那10.];2)与肺叶切除术相比,保留肺功能的有效性[11.那12.];3)相当于Lobectomy的肿瘤结果[13.-15.].然而,这些研究在患者的危险状态、肿瘤生物学和叶下切除术模式方面明显存在异质性。此外,一项基于人群的分析表明,与节段切除术相比,肺叶切除术具有显著的生存优势[16.].然而,一项荟萃分析和综述均得出结论,对于≤2cm的肿瘤,节段切除术的生存率与肺叶切除术相似,但对于更大的肿瘤则不同[17.那18.].因此,大叶下切除术在治疗非小细胞肺癌中的作用尚未得到充分评价[19.].因此,我们需要全面了解大叶下切除术在非小细胞肺癌患者中的目前和最新作用。
叶下切除术的优点
如果通过Sublobar切除除去较少的肺实质,患者应受益于改善的围手术期结果(发病率和死亡率)和保存的肺功能。
一种ltorkiet al。[9.]审查了347例患者诊断患有肺部癌的患者,他在1993年至2011年的国际早期肺癌行动计划中接受了肺切除术(n = 294)或苏布罗波尔切除(n = 53)。死亡率为0%Sublobar切除群和1.0%的肺叶群[9.].S.Chuchert.et al。[10.[早期NSCLC还审查了182名连续分段切除术的围手术期结果和246杆乳腺切除术。他们报告了分别用于解剖学分段切除术的发病率和死亡率为32.4%和1.1%,分别为33.7%和3.3%,用于肺叶切除[10.].日本一项调查报告指出,叶下切除术的死亡率为0.1%,叶切除术的死亡率为0.3% [20.].因此,叶下切除术的围手术期效果与叶切除术相当或更好。然而,美国外科医生学会肿瘤组(ACOSOG) Z0030随机前瞻性试验的初步结果显示,解剖节段切除术的发病率和死亡率分别为46%和3%,肺叶切除术的发病率和死亡率分别为37%和1% [21.].
K.埃纳南et al。[11.]进行回顾性研究,以评估经过节段性切除或肺切除术的患者肺功能后肺功能丧失程度。他们得出结论,节段性切除术保持肺功能优于叶肌瘤[11.].Haradaet al。[12.也评估了行节段切除术或肺叶切除术患者术后功能丧失的程度。他们的结论是,肺实质切除的范围直接影响术后功能的丧失,甚至在术后6个月,节段切除术比肺叶切除术更能有效地保留功能[12.].没有以前的研究评估了接受楔切除或肺叶切除术的患者肺功能后术后丧失的程度。
因此,关于Sublobar切除术的安全性以及Sublobar切除术后仍存在一些争议。无论是副血露杆菌切除是否实际上改善围手术期结果(发病率和死亡率),并保存肺功能应通过足够数量的患者进行前瞻性评估。
叶下切除术方式
Sublobar切除术一般是指楔切除和节段性切除(分段切除术)。楔形切除涉及宏观移除肿瘤的周围正常肺组织,并不遵循解剖学边界。相反,分段切除术涉及与属于不同解剖段的血管和支气管的血管分割宏观移除肿瘤。因此,可以通过分段切除切除术后除去肿瘤的排出淋巴管和肿瘤的静脉,并且与楔切除相比,切除较宽的切除余量。这是使用分段切除术的最大益处。理论上,分段切除术导致较低的复发率而不是楔切除术。事实上,有几项研究表明,与楔切除相比,分段切除术与局部复发的风险降低相关[22.那23.].
然而,与楔切除相比,分段切除术有一些缺点。由于应进行针对每个区段的靶心支气管椎弓虫的选择性分离和分割,因此与楔切除相比,分段切除术不可避免地需要更长时间并携带相当大的出血的可能性。事实上,日本调查先前提到的,前医院的死亡率为0.3%,用于楔切除0.2%[20.].楔形切除术可能比节段切除术侵袭性更小。节段切除术在技术上也不一定可行,最适合于左上叶(舌、尖后和前节)和两个下叶的尖节[24.那25.].因此,节段切除术优于楔形切除术可能取决于几个因素,如患者的危险状态或肿瘤位置。
虽然节段切除术被认为优于楔形切除术,但应充分考虑节段切除术的潜在好处和局限性。
Sublobar切除的适应症
NSCLC患者候选人患者分为两组:标准风险患者和高风险患者。高风险患者是肺储备差或其他限制因素的人,谁能承受胸廓切开术但不是肺切除术。患有先前切除和老年患者的患者,即使它们具有正常的肺功能,也可能被认为是高风险[26.-28.].美国外科医生学会肿瘤小组/国家卫生研究院肺手术不可操作性标准经常被用于识别高危患者[29.].由欧洲呼吸学会/欧洲胸外科学会提出的一种评估肺癌患者肺切除术前心肺储备的算法也被广泛应用[188bet官网地址30.].然而,这些方法不能识别每个高危患者,因为由于其他非心肺合并症,心肺功能良好的患者有时被认为是较差的手术候选者。作为例外情况,一些患者术前1秒用力呼气量(FEV)很低1)或FEV1/强制急性容量比在肺叶切除后的肺功能不太可能失去肺功能,实际上可以看到改进[31].慢性阻塞性肺疾病(COPD)指数可用于预测FEV的变化1肺叶结束后。除了前两项主要标准外,这些调查结果应考虑严重COPD的患者。因此,在高风险患者的定义中仍有一个重要的问题/争议。
在非小细胞肺癌患者中使用叶下切除术有两个明显不同的理由;一种是有意的有限切除,另一种是妥协的有限切除。对于标准风险患者,大叶下切除术是作为有意的有限切除。有意的有限切除也可以包括非侵袭性或微创性肿瘤患者的叶下切除术,这些肿瘤通过有限切除可以充分治愈。相反,对于高危患者,大叶下切除术是一种折衷的有限切除术。
叶下切除术作为有意有限切除和妥协有限切除的作用有很大的不同。在有意的情况下,叶下切除术患者必须具有与叶切除术患者相同的围手术期和肿瘤学结果。有意进行叶下切除术的患者不能出现特殊形式的局部复发,而如果他们接受了叶切除术则不会出现这种情况。适当的肺门/纵隔分期对于避免疾病错误降分期的重要性再怎么强调也不过分。相反,在妥协的环境中,肿瘤的结果可能不可避免地比在有意的环境中更糟。因此,外科医生在选择手术方式时,应注重风险与收益的平衡。他们还应该考虑非手术治疗选择,如SBRT或射频消融。
故意有限切除
只有一个随机研究,由肺癌研究组[32,比较了I期NSCLC患者的肺叶切除术和有意的叶下切除术(节段切除术或楔形切除术)。本研究结果显示,叶下切除术患者的局部复发率是叶切除术患者的3倍,但总体生存期无显著差异[32].
自那时起,在日本进行了5项关于有意有限切除的研究(表1).K.odamaet al。[33]报道了在一家机构进行的有意有限切除(节段切除术)治疗t1n0 M0 NSCLC的结果。总的5年生存率为93%,局部复发率为8.7% [33].T.subota.et al。[34报道了对外周NSCLC≤2厘米的有限手术切除(细分切除术)的前瞻性多期式试验的早期结果。总体5年生存率为91%,复发率为2%[34].O.kadaet al。[35]还报道了一项前瞻性、非随机、多中心试验的结果,该试验比较了肺下切除术(n=305)和肺叶切除术(n=262)对≤2cm的NSCLC的疗效。叶下切除术组局部复发率为4.9%,叶切除术组为6.9%。两组无病生存率和总生存率相似,叶下切除术组5年生存率分别为85.9%和89.6%,叶切除术组5年生存率分别为83.4%和89.1% [35].此外,K设施et al。[36]回顾性分析了223例小(≤2cm)外周非小细胞肺癌患者,他们在自己的机构中接受了有意的节段切除术。5年和10年总生存率分别为89.6%和81.0%。局部复发率为3.6% [36].最近,Tsutaniet al。[37报道了一项多中心试验的结果,比较了IA期腺癌的选择性节段切除术(n=98)和肺叶切除术(n=383)。局部复发率节段切除术组为3%,肺叶切除术组为4.4%。两组无复发生存率和总生存率相似,节段切除术组3年生存率分别为91.4%和96.9%,肺叶切除术组3年生存率分别为87.3%和94.1% [37].这些研究中最关键的观点是通过完全淋巴结解剖或节点采样进行术中适当的HILAR /纵隔节点分期。如果在操作期间存在任何发现,例如淋巴结转移或对索伯巴尔切除不足的手术边距,则可操作程序改变为肺切除术。
目前有两项正在进行的关于肺叶切除术的随机III期试验与小(≤2cm)外周NSCLC的叶下切除术;JCOG 0802和CALGB 140503。日本的一项III期研究正在评估除放射学确定的非侵袭性肿瘤外,小尺寸(≤2cm)周围型NSCLC患者的节段切除术与肺叶切除术的总生存期的非劣效性。主要终点是总生存率。计划样本量为1100例,每支550例[38].在美国,最近发起的随机对照试验在大约1200名患者中是将肺并切除术(分段切除术或楔分切除)进行比较,以便治疗NSCLC≤2厘米的患者。主要目的是确定副叶片切除后是否无病的存活是非不等的,在小外周(≤2厘米)NSCLC的患者中肺切除术后[39].
对于没有转移潜力或低转移性潜力的肿瘤的Sublobar切除也被认为是有意的有限切除。腺癌原位以前称为支气管肺泡癌,是一种小(≤3cm)孤立性腺癌,其包括纯粹的胰腺生长而没有侵袭性焦点。微创腺癌是一种小(≤3cm)孤立性腺癌,侵入性焦点≤5mm[40].腺癌原位而微创腺癌代表了一组完全独立的腺癌,因为如果完全切除,它们分别显示100%或接近100%的疾病特异性生存率[41那42].因此,腺癌原位而微创腺癌则可用于有意的大叶下切除术。
K.设施et al。[43[进行了一项前瞻性II期研究,以评估术中病理检查诊断为无创细支气管肺泡癌的有限切除。在他们的研究中,44例患者接受了楔形切除术,2例接受了节段切除术。永久病理检查显示3例患者为非侵袭性细支气管肺泡癌以外的原发性肺腺癌。术中病理检查对无创细支气管肺泡癌诊断的预测价值为94%。5年癌症特异性生存率为100% [43].其他报告显示了类似的结果[44那45].高分辨率几乎没有整合的地面玻璃不透明度代表腺癌原位或微创腺癌。S.uzukiet al。[46[报告了JCOG0201研究的结果,并证明了放射性非侵入性外周血肺腺癌可以定义为倾向癌≤2.0cm,高分辨率CT≤0.25固结。此外,进行了第二阶段试验JCOG0804以评估Jcog0201所定义的“放射性早期肺癌”的有限手术切除。患者应计数器现在完成。在未来10年内,本研究将确定其早期肺癌腺癌的标准是否足够。因此,腺癌原位并且微创腺癌代表了有限切除的理想病变,其使结果与肺切除术相当。
目前,故意有限切除主要针对小型NSCLC≤2厘米进行,并且故意索伯巴尔切除术的有利结果是基于几种非萌芽研究。我们需要等待正在进行的随机试验的结果,这些试验评估了对小型NSCLC的副伞形疾病切除的效用;他们可能会对故意有限切除作用提供重要贡献。在此之前,即使对于小型NSCLC,悬浮虫切除仍应在临床试验环境中仍然仍然在临床试验中进行标准程序。相比之下,故意有限的切除适用于作为底玻璃不透明度或半固体病变的小型NSClc,其代表腺癌原位或在适当放射和病理检查的情况下微创腺癌。
妥协有限切除
由于肺储备不良或其他主要合并症而不适合进行肺叶切除术的高危患者仍然是手术的候选者。叶下切除术,无论是节段切除术还是楔形切除术,都适合这些患者。关于叶下切除术作为局限性切除的结果,目前有三种类型的报道:只包括节段切除术的,既包括节段切除术又包括楔形切除术的,以及只包括楔形切除术的。本文总结了局限性切除的结果表2。
D.onahueet al。[47报道了113例受损NSCLC患者的解剖节段切除术结果。肺段切除术的指征是肺功能差、合并症或外科医生的判断。IA期T1a病变患者的局部复发率为12.7%,5年无复发生存率为79% (n=63) [47].S.Chuchert.et al。[48]也对785例接受解剖节段切除术的患者进行了类似的研究。根据肿瘤大小、位置(周围病变≤2cm)、患者潜在的心肺状况和其他相关的合并症决定是否进行段切除。325例IA期NSCLC患者的局部复发率为5.2%,5年无复发生存率为77% [48].因此,患有损害的患者的5年生存率似乎比有意分段切除术患者低5-10%。E.l -S.heret al。[49回顾性分析了784例肺叶切除术(n=577)或肺叶下切除术(节段切除术85例,楔形切除术122例)治疗I期NSCLC的疗效。肺叶下切除术用于排除肺叶切除术的心肺功能损害患者。叶下切除术组局部复发率为7.2%,叶切除术组为4.2%。叶下切除术组5年无病生存率为40%,叶切除术组为54% [49].W.olf.et al。[50回顾性分析了238例T1a N0 M0型非小细胞肺癌患者接受肺叶切除术(n=84)或肺叶下切除术(节段切除术:n=24;楔形切除:n = 130)。接受叶下切除术的患者年龄较大,术前肺功能较差。叶下切除术组局部复发率为16%,叶切除术组为8%。叶下切除术组5年生存率为59%,叶切除术组为80% [50].
L.和罗涅鲁et al。[51[分析了一系列患者的外周阶段IA(T1 N0M0)NSCLC的结果(n = 117),开口楔切除(n = 42)或视频辅助胸腔镜手术楔切除(n = 60)。基于外科医生的决定,患者对其生理病情的重大损害造成楔形切除。与开放的肺切除术组(9%)相比,楔形切除组(16%)增加了局部复发的趋势,尽管这种差异没有统计学意义。虽然与开放式肺叶切除术相比,使用视频辅助胸腔镜手术楔切除术治疗的患者的整体生存没有显着差异,但对于开放的楔切除术患者,总体存活率显着降低。开放的楔形切除患者5年的存活率为58%,65%,用于视频辅助胸腔镜手术楔切除术,70%用于肺叶切除[51].
因此,若干报道表明,楔形切除术的高风险患者具有比具有细分切除术的预后更差,尽管对于患者的生理状态和肿瘤生物学存在相当大的患者选择偏差。
一些报告将细分切除术进行了比较以楔入NSCLC的高危患者。S.Ienel.et al。[52阶段IA NSCLC患者的Sublobar切除结果(分段切除术:N = 56;楔分切除:n = 31)。分段型切除术,局部复发率为16%,楔形切除组55%。癌症相关的5年生存率为71%,为楔切除组的48%[52].
若干作者报告了辅助放射治疗或近距离放射治疗的有用性,用于减少船舶切除后局部复发。Fernando.et al。[53结论术中近距离放疗可减少局部复发。最近,美国外科医生学会肿瘤组进行了一项随机研究(Z4032),比较了单纯叶下切除术与近距离放疗对高危可手术NSCLC患者的疗效[54].
与有意有限度切除的患者相比,有限度切除的患者复发率高,存活率低。在这些人群中,节段切除术和楔形切除术的优越性还没有被阐明,因为节段切除术和楔形切除术还没有正式的比较。此外,叶下切除术与SBRT或射频消融术等非手术治疗没有比较。需要前瞻性、随机研究来全面描述叶下切除术、SBRT或射频消融术在高危NSCLC患者中的应用。
立体定向放疗或立体定向消融放疗
治疗I期非小细胞肺癌的金标准是伴有系统淋巴结清扫的肺叶切除术[49].然而,由于合并症,这种治疗在相当一部分患者中被认为是不可行的,因此寻求替代方案[50-53].在日本,SBRT或SABR在过去十年中介绍了临床实践中的[50-53].
在SABR中,非常高剂量的辐射的一小部分被传送到位于肺区域能够维持消融剂量放疗的小肿瘤。在大多数研究中,所谓的“中枢”肿瘤,例如那些远离易受影响的中央纵隔结构如主支气管、大血管和食道的患者不包括在内[54].尽管一些中心提倡在中枢肿瘤中使用SBRT [55这是由欧洲癌症研究和治疗组织(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)牵头的一项正在进行的II期试验LUNG-TECH的研究对象。与传统照射相比,SABR的优点是总体治疗时间短(1-2周)和生物有效剂量非常高。SABR提供了尽可能减少治疗时间和毒性投资的可能性,这对患有重大合并症或高龄的医学上不能手术的患者明显有利。SABR需要高度专业化的放射治疗准备和执行技术,包括四维呼吸相关CT扫描和图像引导放射治疗。
已有45项关于SABR在早期NSCLC中的研究报道[56].13项研究包括996名患者的前瞻性,32项研究包括2645名患者的回顾性。
综述了与SABR的前瞻性试验结果表3[52那57-73].两年的总生存率为65.2%,局部肿瘤控制率为90.4%。考虑所有45例SABR的研究总共3641名患者,2年整体存活率为70%(95%CI 67-92%),2岁以下的局部肿瘤对照率为91%(95%CI 90-93%)[56].尽管在研究和使用更简单的技术的老报告中,患者的选择可能有所不同,但2年总体生存率和2年局部肿瘤控制率均无显著差异[56].基于线性加速器技术的2年局部肿瘤控制率为91% (95% CI 89-93%),射波刀技术为88% (95% CI 78-94%),其他技术为80% (95% CI 68-91%)。基于线性加速器技术的2年总生存率为69% (95% CI 66-71%),射波刀为73% (95% CI 61-83%),其他技术为75% (95% CI 65-83%)。这些数字维持稳定最少五年[68].5年后,局部复发率为~ 15%,有~ 20%的患者发生远处转移[68].考虑到这些研究结果在世界范围内的稳健性,可以公平地说,SBRT已被证明可与肺叶切除术和淋巴结清扫术的结果相媲美[69那70].实际上,在国际肺癌数据库研究协会中,该数据库还包括大型,相对未选择的患者,2年的总体存活率为68%(66-70%)[56].
SABR的毒性有利;<10%的患者经历了重要的副作用,也使SABR适用于老年人和/或脆弱患者[68那71].肺功能(FEV1和肺部的延伸能力为一氧化碳(D.LCO))在SABR后不会恶化,即使在具有差的基线肺功能差的个体中[72].因此,SABR在重症COPD患者中不存在禁忌症[72].
因此,SABR已成为不能手术的I期NSCLC患者的治疗选择,并可能与肺叶切除术竞争。
在一些患者中,主要由于肺功能差或其他合并症,无法获得肿瘤的病理诊断。在这些情况下,已经开发出的算法允许先天的计算恶性肿瘤标准。在欧洲,当病变是新的,恶性肿瘤的可能性> 95%,具有严重恶性肿瘤的CT特征,是2-氟-2-脱氧 -D.-葡萄糖(FDG) avid [74].在没有明确的替代诊断的情况下,SABR可以不进行病理诊断[74].然而,应该强调的是,尽可能总是优先获得病理诊断。
有或没有病理诊断的SABR患者的预后相似[75].这支持使用上述算法,至少在欧洲,其他疾病模仿恶性硬币病变是非常罕见的。
从历史上看,接受SABR治疗的患者是年龄较大和/或较虚弱的患者组。随着SABR的成功,更多的边缘可手术或甚至可手术的拒绝手术的患者正在接受放射治疗。在这两种情况下,建议进行彻底的分期。事实上,除了全身fdg -正电子发射断层扫描- ct扫描发现远处转移外,纵隔和肺门淋巴结受累应被识别,因为它将改变局部和全身治疗。由于约15%的患者在淋巴结衰竭[76]内核超声/内窥镜超声,并且当适当时,应考虑患者的一般情况和患者的血管性,考虑含有常存素镜检查。
特别是对于那些有可能进行挽救性手术的患者,SABR术后局部复发的早期检测尤其具有挑战性。所有患者的肺部都有持续甚至波动的变化[77].因此,与专家多学科讨论后续扫描很重要,不仅要考虑肿瘤大小,还要考虑其他形态学标准[77].fdg -正电子发射断层扫描- ct扫描可能在SABR后假阳性,应在其他诊断标准的背景下进行解释[77].
Sublobar切除术,SABR或射频消融?
近年来,肺叶下切除术作为一种保留肺组织的方法越来越受欢迎。比较肺叶切除术和叶下切除术的随机试验正在进行中。在撰写本文时,没有关于SABR的第三阶段比较的报告与sublobar切除术。
试图间接地比较SABR到Sublobar切除和射频消融,Crabtree.et al。[78[比较了三个前瞻性临床试验的选择标准和短期结果,使用:SABR在放射治疗肿瘤学组(RTOG)试验0236中),在ACOSOG试验Z4032中的Sublobar切除,以及ACOSOG试验Z4033中的射频消融。虽然ACOSOG Z4033中的患者比RTOG 0236(72.5±8.8岁)和ACOSOG Z4032(70.2±8.5岁; P = 0.0003),但预处理FEV(75.6±7.5岁)1对于RTOG 0236,ACOSOG Z4032和ACOSOG Z4033(P = 0.15)分别为61.3±19.6%,53.8±19.6%和48.8±20.3%。预处理D.LCORTOG 0236、ACOSOG Z4032和ACOSOG Z4033分别为61.6±30.2%、46.4±15.6%和43.7±18.0% (p=0.001)。SABR、叶下切除术和射频消融90天的总死亡率分别为0%、2.4%(211例中有5例)和2.0%(51例中有1例)(p=0.5)。总的来说,未调整的30天3级或以上不良事件在叶下切除术中比SABR更常见(28%)与9.1%,p = 0.004),但两组在90天内没有差异。在痤疮Z4032中临床阶段IA的患者,29.3%在手术中具有更先进的病理阶段。竞争匹配的比较显示SABR和Sublobar切除30天3级或更多不良事件(或2.37(95%CI 0.75-9.90); P = 0.18)。既不是fev1也不D.LCO在SABR或叶下切除术后下降。没有足够的射频消融结果的数据来得出结论。
结论
肺叶切除术和系统性淋巴结清扫仍然是小尺寸(< 3cm)非小细胞肺癌的标准。非随机试验表明,节段切除术可能导致与肺叶切除术相似的局部控制率。非手术入路,如SABR,局部控制率一贯达到~ 90%,生存率与肺叶切除术相当。射频消融术的短期疗效与大叶下切除术和SABR相当,但缺乏长期疗效。在随机临床试验结果出来之前,SABR和大叶下切除术都可以提供给合适的患者。
脚注
本系列以前的文章:胸腔肿瘤的多学科团队管理:不仅仅是一个概念?欧元和J2014;43: 1776 - 1786;2号:Shlomi D,Ben-Avi R,Balmor Gr,et al。肺癌筛查:胸部计算机断层扫描的大规模筛选时间。欧元和J2014;44: 217 - 238。
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.qdcxjkg.com.
- 收到了2014年1月30日。
- 公认2014年5月8日。
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