摘要
我们预期评估了基于小钻孔流失过程的安全性和成本节省了主要自发性气胸的第一发作的门诊管理。
根据肺炎的尺寸和临床耐受,通过单独观察或插入连接到单向阀的8.5-f“猪尾”排水管的观察或插入8.5°F“猪尾”排水管。在排放后的第7天在第7天后,在4小时后重新评估所有患者。患者在第4天仍然表现出空气泄漏的胸腔镜检查。第一末端点在第7天完全肺重新扩张。
60名连续患者进入了这项研究。48(80%)达到大型气胸的定义。成功率为83%。1年的复发率为17%。36例(60%)患者在4小时后出院,50%具有全门诊管理。没有观察到严重的并发症。平均值SD.住院时间为2.3±3.1天。该政策导致住院与您的住宿率相关的费用约为40%。
本研究支持使用单个系统与具有安全放电标准的明确定义的管理算法相结合,作为手动抽吸或胸管排水的替代方案。这种方法参与了医疗保健成本节约。
摘要
初级自发性气胸可以在医院外管理,受严格的预先放电安全标准http://///wly/qvxcd.
介绍
美国胸科医师学会(ACCP) [1],比利时神血学会(BSP)[2]英国胸部社会(BTS)[3.指南建议对大的原发性自发性气胸(PSP)进行排气,对小的则单独观察。有越来越多的证据表明,单独观察对选定的PSP患者的有效性[4.]并且遗弃常规胸管排水(CTD)的想法现在被认为是[5.].差异仍然是关于“大型PSP”的定义和建议撤离空气的程序。虽然ACCP建议使用小钻孔漏极,BTS和BSP建议用针导管手动抽吸作为第一步,其次是CTD,以防至少一个不成功的手动抽吸尝试[1那2那3.].这些新政策旨在以简单且经济高效的方式管理PSP等良性条件,同时保持安全。
手动愿望,同时侵入性较少,比CTD更舒适,直接成功率从50%到68%[4.那6.-8.].因此,高达50%的接受手动患者的患者最终将最终接受CTD。此外,即使在成功的手动举动的情况下,建议在急诊室(ER)中的3-6小时额外观察期[1].因此,虽然快速有效的手动抱怨看起来很有吸引力,但一半以上的患者最终与CTD住院,经过累计总量的6小时和观察时间。
为了简化PSP的管理,我们在2006年发表的一项研究[9.评估基于连接到单向阀的小口径导管的连续步进方法。该方法与单纯CTD或联合手工抽吸一样安全有效,住院时间更短[4.那6.-8.那10.那11.].
目前的研究是为了测试我们的单系统分步方法[9.]还适用于现实生活条件中PSP的门诊管理。
方法
学习规划
该研究旨在评估PSP对PSP的门诊管理的安全性和有效性。这是一个观察性,前瞻性和不可逆信的研究。它是在2006年7月至2008年1月到2008年1月的里尔大学医院(法国里尔)进行的。每位患者根据我们的算法进行管理(无花果。1)并在PSP剧集后进行2年。
患者和选择标准
所有连续的患者均达到≥16岁,符合第一集的PSP符合条件。要注册,患者必须提供口头知情同意(来自父母或任何倡导者,如果年龄<18岁)。排除标准如下:PSP,可疑或已知的肺病,近期肺病,近期创伤病史,入学急性病症。
在包含之前给每位患者提供详细的信息信。该研究由里尔大学医院的道德委员会批准。
程序和协议
每位患者都进行了基线评估,包括既往资料收集、临床检查和后前胸部x线摄影。根据BSP指南将气胸分为小气胸和大气胸[2],IE。一个大型气胸具有横向胸壁的整个高度的肺部裂缝。然后所有患者都经过以下四个步骤(无花果。1):1)初始管理(胸膜排水或观察);2)小时4临床和放射学重新评估;3)肺病病房的医院排放或住院;和4)跟进。排放安全标准包括:1)患者处于稳定状态;2)通过任何运输方式到达患者家中的医院<1小时的时间;3)患者不独自生活;4)患者能够理解和实施问题的说明;5)在20:00之前放电时间。因此,在夜间放弃患者,在夜间的时间内似乎选择了后一种标准,似乎不合理地排出患者。
er的初始管理
小PSP的患者有简单的临床观察,而大PSP或呼吸困难的患者进行胸膜引流。手术由主治急诊医生在床边局部麻醉下进行。我们使用8.5-F Fuhrman导管和海姆利克氏阀(C-PPD-850和C-CASP-A-FORD;Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA)。将导管插入锁骨中线第二或第三肋间前间隙,患者按Seldinger技术半卧位。然后它被连接到单向阀上。将折叠的无菌纱布作为枕头放置在导管下,以避免缠结(无花果。2).根据需要给予一步止痛药。如果存在,仅用于纠正动脉低氧血症的氧气。
小时4重新评估
每位患者都有一个临床评价和后胸胸部射线照片。患有临床和放射性稳定性的小肺气胸和所有五个出院标准的患者进行了在下一个工作日预约的,在门诊诊所中的肺病学中排出。在这里再次,以一种现实的方法,我们认为“下一个工作日”与良好的良性条件(如PSP)的实际管理比严格的“24-h跟进”,这可能位于一个门诊诊所关闭时周末。接受胸腔排水的患者(大型气胸),其胸部X线片显示完全或几乎完全肺重新扩张(IE。只有一个非常小的apick空气边缘)并且符合所有五个排放安全标准的谁在没有先前夹紧的情况下拔出并没有额外的胸部射线照相。然后,他们在下一个工作日在门诊诊所进行了预约。那些表现出不完整的肺重新扩张和实现所有五个排放安全标准的人用胸腔导管排放在阀门上,并在下一个工作日在门诊诊所预约。在出院前给出了关于使用步进止痛药的建议。任何不符合排放标准之一的患者,尤其是标准5(放电时间),并在第二天早上重新评估。在胸膜导管患者中,在急性呼吸困难的情况下,导管连接到四室装置中的吸力。
第1天重新评估(ER入学后的第一工作日)
患者在临床上和放射学前评估为每小时4.对于在ER中停留过夜的患者,此次评估在入场后早上举行。对于那些在4小时出院的人来说,Day-1在门诊诊所进行了一次,也在入场后,在他们入学后,他们在周日到周四出院的患者或下一个工作日那些在另一天出院的人。
将导管的患者置于原位并显示完全或几乎完全的肺重新扩张的内部导管戒断,无夹紧和额外的胸部射线照相,并在第7天获得了新的预约。持续肺炎的肺病患者被禁止肺病房和阀门由四室水封装置代替,具有-10-20-cm H.2o吸入24-48小时。
那些在第1天没有管道的人和持续的肺重新扩张的人在第7天获得了新的约会。那些表现出早期复发的气胸的人有一个插入的新胸膜导管,连接到四室水封装置吸力施加24-48小时。
24-48小时后,如果胸部射线照相证实肺重新膨胀,抽吸停止提供空气泄漏,并且将排水管保持在水封装置(用作单向阀)另外24小时。然后在成功的情况下撤回。如果不是,则排出排水,最多48小时。患者在第4天持续存在的空气泄漏或气胸,胸部计算断层摄影,并提出用于视频辅助胸腔镜检查,用于确定性。对于此类患者,第7天访问被取消,并被视为失败。
第7天访问
这发生在门诊诊所并旨在确认恢复。进行临床评估和胸部射线照相。给予患者关于复发(症状和管理)及其预防的信息和说明。
终点和统计
主要终点是第7天PSP管理的成功率,定义为胸片上完全或几乎完全持续肺部扩张的患者百分比。次要终点为完全门诊管理的受试者百分比;平均住院时间;平均管理费用(法国公立医院医疗单位平均住院时间乘以1天住院费用);2年精算复发率(定义为首次发作后2年内首次同侧复发的患者比例);副作用;以及医疗程序的并发症定性数据以人口和人口统计资料的百分比提供,其他定量数据以平均值或中位数±提供SD..使用Kaplan-Meier方法表示时间依赖数据。Wilcoxon和Fisher统计测试分别用于分析定量数据和定性值。P <0.05被认为是统计学意义。
结果
病人
连续60名患者进入该研究,所有患者均为≥2岁。患者和气球的主要特征显示在表1.吸烟者占80%,男性占91%,体重指数<21.5 kg·m-2>50%的受试者。48例(80%)符合大气胸定义,12例(20%)符合小气胸定义。在大气胸患者中,只有2例在肺门水平处肺缘与胸壁之间有<2厘米的空气边缘。因此,96%的大气胸患者符合BTS大气胸标准[3.].小而大的PSP在年龄或卷烟消耗方面没有差异(未显示数据)。
小时4重新评估
保守所有患有小PSP(n = 12)的患者(没有人抱怨呼吸困难),并在4小时内排出,无需进一步并发症(图3.和4.).他们在第7天出现了持续的完全或几乎完全的肺再扩张。
所有大PSP(n = 48)的患者都有胸腔引流,其中8.5 -f猪尾胸膜导管连接到单向阀。超过25名不同的从业者插入了胸膜导管,只有其中只有呼吸师医生。九个患者在4小时内显示肺重新扩张4重新评估,并在将导管撤回后排出。15用它们的胸膜导管排出,因为显示不完全肺重新扩张并满足所有五个排放安全标准。两名患有大型气胸的患者所需的吸入物在前4小时内施加到胸膜导管内,因为急性呼吸困难和肺炎尺寸增加。22个额外的大型PSP的患者没有达到五个排放标准并保持过夜。因此,60名患者(60%)中的36例(12个小PSP和24个大PSP)初期(小时4)排出。
第1天(ER入院后的第一工作日)至第7天重新评估
在36例早期排放的患者中,1天(n = 4),2天(n = 1)和3天(n = 1)作为门诊患者作为门诊患者的第一次重新评估显示出肺重新膨胀不足或非常早期复发(图3.和4.).在第1天重新评估时,它们都没有急于呈现。这些患者随着议定书,这些患者的胸腔导管置于抽吸中。
在一夜之间的24例患者中,根据议定书,14名需要额外吸附,因为他们的第1天重新评估并没有显示出肺重新扩张。在在第1天(n = 8),第2天(N = 2),第3天(N = 7)和第4天(n = 3)时,最终可以在胸膜导管之后排出。除了胸膜导管的所有患者中,步骤一步止痛药就足以放置在吸入下并需要步骤两次镇痛药。由于瞬态低氧血症,只有两名胸膜导管胸腔导管的胸腔导管所需的含量。
主要终点
50名患者(12名小PSP和38个大PSP)实现了成功的定义(成功率为83%)。10(大PSP)未能在ER入院后4天重新扩展或有空气泄漏,从而接受胸腔镜检查。在成功和失败群体之间没有观察到显着的临床或放射差异(表2.).
次要终点
两名病人出现手术相关并发症(表3).一个提出了一个一个真空将抽吸后的再膨胀肺水肿2小时施加到他的排水物中。这种并发症自发地解决,患者在第3天出院。一个在第7天进行了小的胸腔积液,排出后4天,在门诊诊所中疏散了800毫升血液刺伤的液体。
30(50%)患者被完全管理作为门诊病人(12个小PSP和18个大PSP);需要重新入住六个,24次进行一次课程住院。住院住院的平均长度为2.3±2.5天(范围4小时至12天)。平均排水持续时间为2.3±3.1天(0-12天范围)。20名患者需要吸入,包括最终接受胸腔检查的10岁。因此,60名患者中的三分之二不需要任何与壁画的连接,并且可以在整个时间过程中行走他们的气球管理。
在第一年内,12名患者中的四个患者中的四个患者(在1,4,5和9个月)中发生了一个同侧复发,其中48名患者中的六个患者(3周N = 1; 1个月N.= 1; 1.5个月n = 2; 3个月n = 1;和12个月n = 1)放电后。2年的复发率为16.7%。复发似乎与年龄(p = 0.015)显着相关(p = 0.015),其中10名患者中的八个患者在<25岁的患者中,小psp(p = 0.04),小psp患者中有四个中的四分之一相对48例患者中有六名患者经历复发。
该设备的成本为107欧元(Fuhrman流失的65欧元,Heimlich阀门的€42)。考虑到肺部的住院费(每天1194欧元),每位患者的均值管理费用为2710欧元。
讨论
在本研究中,在现实生活条件下进行,近三分之二的患者患有第一个PSP的患者可以在ER中4小时后排出。只有三分之一的患者中需要壁吸隙的气胸壁吸入。短期成功率显着高(83%),两年的致癌复发率低(16.7%)。
我们研究人群的人口学特征与PSP的常见发现一致,证实该疾病通常在休息时发生在年轻、高、瘦、吸烟的男性中[1,6 - 9,12 - 14]。20%的小PSP比例与我们之前的研究结果相近[9.]并且少于文献中报道的。这可能与定义气胸大小的差异有关。当距离顶点到圆顶杯的距离≥3cm时,ACCP指南考虑一个气动轴。1],无论腋线上的裂缝。相比之下,当肺部边缘和胸壁之间存在≥2厘米的空气边缘时,BTS指南考虑一个肺部缘和胸壁在Hilum水平之间的气氛[3.那12.].在本研究中,96%的患者分类为具有大型气胸的患者满足BTS标准。有趣的是,我们的患者都没有被归类为具有呼吸困难所需的小气胸。我们的1周成功率接近文献中报告的成功率,标准胸管[6.-8.那11.]我们之前报道了85%的成功率,以类似的技术方法,但达到100%住院政策[9.].BTS和BSP指南建议,对于大PSP患者,第一步是手工抽吸,如果至少一次手工抽吸失败,则应进行CTD [2那12.].这允许在手动抽吸后进行大型气胸的患者〜50%,然后在ER中观察3-6小时。我们以前表明,在患有最初发作的肺炎的患者中,提供了一种明确定义的串行步骤方法,单个小型导管/黑木阀系统可以安全地替换第一步手动抽吸,还可以替代CTD,避免长时间的静态观察,随后的住院治疗和与次要管胸疗术的不必要的额外不适,在那些手动展示的患者中[9.].如前所述用于手动展示[6.在入场时,气胸的大小没有影响我们单一小导管/黑木阀方法的成功或失败。
有趣的是,我们可以确认,如果应用严格的出院安全标准,便携式小口径导管和海姆利克氏阀可用于门诊护理管理[15.].
在生活质量方面,这种方法允许50%的患者的全面动态管理,与更保守的CTD方法相比,这将被视为改善,这将导致高达80%的患者医院病房,胸部连接到管和真空瓶。减少住院时间的长度也是健康成本的重要考虑因素。如果平均常用的4天住院入院,患者接受过患有气胸的CTD [6.那8.]考虑到,24例患有大型气胸患者的24例患者的成本节省估计为>€114 000,即使其中六个需要短暂的休息。如果考虑通常住院(大型气球)的患者,避免住院住院18名患者(作为门诊患者完全管理),共有48名患者,住院住宿的住宿费用减少了38%。
PSP是影响年轻和健康人民的常见问题。鉴于年龄和性别调整的PSP发病率[16.那17.],为100万集水区居民服务的医疗设施,预计每年治疗125宗个案[18.那19.].在储蓄的生活质量和保健成本方面,必须做出所有努力,确保这些年轻人和其他健康人民的守护管理管理。推荐手动展示作为若干指南的第一步[2那12.但是,手动展示技术所固有的医生和缺点的保守主义阻碍了该技术的广泛实现。本研究支持使用单个系统(便携式小孔导管连接到单向阀),结合明确定义的管理算法,包括适当的放电安全标准,作为手动抽吸的替代方案。尽管存在显着的限制(小样本大小,缺乏随机对照干预试验,单一中心经验,仅适用于居住在医院附近的患者),但该研究应促进进一步改善气胸的管理,包括比较手动展示的控制前瞻性研究黄金标准方法,对导管加阀门加上大型气球患者立即“回家”。
脚注
有关编辑评论,请参阅334..
支持声明:本研究得到了支持respir基金会.
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2012年11月6日。
- 公认2013年5月31日。
- ©ers 2014.