正如托马斯·艾迪生在他1855年写的著名专著中所观察到的那样,肾上腺是“值得深入研究的对象”,因此它们仍然是[1].在专题论文中,他描述了几个病人,他们表现出普遍的虚弱和在谁的肾上腺异常被发现事后剖析.艾迪森发现了原发性肾上腺机能减退症,这种疾病后来以他的名字命名。他指出,“这种疾病绝不是非常罕见的,如果我们对其症状和进展有更好的了解,我们可能会成功地发现许多病例”[1].
随着艾迪森的话语在我们耳边回响,我们反思了Lapiet al。[2在这期的欧洲呼吸杂志.lapiet al。[2]描述了一项巢式病例对照研究,研究了吸入糖皮质激素和肾上腺机能不全之间的联系,该研究从1990年开始在加拿大魁北克进行,在一组因呼吸系统疾病接受治疗的患者中进行,为期15年。他们从Régie de l'assurance médicale du Québec数据库的368 238名常见呼吸道药物使用者中确定了392例肾上腺机能不全。他们没有发现,按照他们的主要目标,目前使用吸入糖皮质激素的人肾上腺机能不全的风险增加。然而,他们确实报告了与使用当前高剂量(≥=2000 μg二丙酸倍氯米松(BDP) -单位/天,相当于1000 μg氟替卡松/天)的吸入糖皮质激素相关的风险增加(OR=1.84;95%置信区间:1.16—-2.90)。他们得出结论,大剂量吸入皮质类固醇是导致肾上腺机能不全的独立危险因素,尽管这种危险比口服皮质类固醇小得多。
这项研究提供了有趣的新数据,并将为争论增加燃料,关于患者的肾上腺机能不全的风险处方吸入糖皮质激素。在我们看来,大剂量吸入糖皮质激素单独增加肾上腺机能不全风险的结论并没有得到所提供的数据的完全支持。虽然情况下更有可能比控制用户的高剂量吸入糖皮质激素,缺乏一个明确的剂量反应关系的三个tertiles累积剂量吸入激素在当前用户和,如果有的话,最近的或过去使用的保护作用,如表2中所示,对吸入糖皮质激素对肾上腺机能不全有独立剂量相关影响的说法提出了一些质疑。总的来说,一个关键问题是口服皮质类固醇治疗的压倒性影响;在病例中口服皮质类固醇的累积剂量有数量级的差异与控件(547.4毫克与42.5毫克)。虽然作者调整了口服糖皮质激素的作用,但完全调整这些强烈的作用是一项困难的任务。在本研究中,全身糖皮质激素残留混淆很可能是实质性的,很可能足以解释吸入糖皮质激素和肾上腺机能不全之间的明显关联。
在一项早期的观察口服和吸入皮质类固醇和肾上腺机能不全的病例对照研究中,Mortimer等.[3.]比较了来自英国初级保健数据库的154例肾上腺机能不全患者和870例对照者。他们发现口服(OR 2.0;95% CI为1.6-2.5 /疗程/年)或吸入糖皮质激素(or 3.4;在诊断前90天使用吸入糖皮质激素的处方,95% CI为1.9-5.9),但在调整口服糖皮质激素暴露后,吸入糖皮质激素效应基本消失。虽然未排除吸入糖皮质激素的影响,但口服糖皮质激素对肾上腺机能不全的主要影响可以解释。
然而,在临床实践中仍有吸入糖皮质激素导致肾上腺机能不全的病例出现和报道[4- - - - - -8].许多儿童服用了特别大剂量的吸入皮质类固醇,通常是氟替卡松。例如,维enne等.[7最近描述了一个青少年患者因氟替卡松引起的肾上腺机能不全,并伴有囊性纤维化和肝硬化。这类病例强调了共病和相互作用的药物在影响风险方面的作用。这有助于说明某些患者确实因吸入皮质类固醇而出现肾上腺机能不全。
现在已经确定吸入的糖皮质激素被吸收到体循环中,它们的吸收受到肺功能的影响,并可能发生可测量的剂量相关的全身生物学效应[9- - - - - -13].结合包括病例报告和病例对照研究在内的其他数据,确实有证据表明吸入皮质类固醇使用与肾上腺功能不全相关,尽管绝对风险较低,且这种关联主要受全身皮质类固醇治疗的影响。服用特别高剂量吸入糖皮质激素的患者也可能有高剂量口服糖皮质激素的累积剂量,将是肾上腺机能不全风险最大的患者群体。
我们从Lapiet al。[2是肾上腺机能不全仍然是“非特异性和伪装的无情大师”[14),无论吸入的糖皮质激素是否是原罪,在出现暗示症状的患者服用糖皮质激素时应予以考虑。由于医源性继发性肾上腺机能不全不会损害矿物皮质激素或刺激黑素细胞的激素分泌,因此电解质紊乱或色素沉着不太可能分别出现,因此其表现可能更加不可更改、非特异性和变相[8,15].Addison术后150年,哮喘的肾上腺抑制仍然是一个严重但罕见的事件;它的发生、决定因素和筛查仍是一个持续争论的主题[16].正确把握风险是药物警戒和药物流行病学的持续努力[17,目的是保护我们的病人。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到相关信息www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年12月18日。
- 接受2013年1月2日。
- ©2013人队