文摘
临床审计有一个重要的作用作为一个指示器的临床实践在一个特定的社区。欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)慢性阻塞性肺疾病(COPD)审计的目的是作为一个试点研究来评估临床实践的变化以及临床和组织因素与结果COPD住院到全欧洲。
这项研究的目的是作为一个前瞻性noninterventional队列试验,从13个欧洲国家422家医院参与。有两个数据库:一个用于医院的资源、组织和一个用于临床信息。
这项研究是由连续8周的初始阶段,在此期间所有住院病例由于慢性阻塞性肺病恶化了被识别和信息,临床实践是如何收集的。在90天的第二阶段,死亡率和再入院记录。病人数据匿名通过多语种网络工具和加密。没有泛欧洲伦理委员会审核,所有合作伙伴接受一般人的道德规则,确保符合各自国家的伦理要求。
介绍了方法在组织工作中遇到的问题和交付欧洲跨国审计,突出目标、障碍和成就,并提供有价值的信息对于那些感兴趣的临床审计发展。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种发病率和死亡率的重要原因在欧洲和资源的主要消费在初级和二级保健1,2]。这种疾病与卫生当局越来越高调,医疗保险公司和医疗服务提供者。在这方面,临床审计是一个潜在的重要工具在评估慢性衰弱疾病临床实践。审计的病人护理延长测量组织护理慢性阻塞性肺病和资源致力于护理在急性单位。在过去的10年,在各个国家进行了审计强调重要信息的交付护理慢性阻塞性肺病病人和医院服务的结构。第一次全国慢性阻塞性肺病审计是1997年在英国开发(3]。企业纷纷效仿,包括西班牙(4),北欧国家(5)和澳大利亚(6]。
这些审计提供了越来越多的证据表明,慢性阻塞性肺病病人护理的质量差别很大不同医院之间和不同国家,和经常不符合出版的指导方针。此外,为COPD提供组织和资源从单位到单位存在着很大的差别,也没有机制来识别或传播优质护理或服务交付创新的例子。在这种背景下,现在仍不知道哪个国家系统提供病人护理的不同方面的最佳实践。十有八九,我们都能改善COPD患者的护理如果我们有更好的认识我们的性能和获得理解与更好的病人结果相关的因素。然而,并没有参与审计文化,在大多数欧洲国家这样的比较提供依据。尽管,这种技术来促进审计是可用的和大量的相关数据收集和报告给临床医生。
意识到这种情况下,欧洲呼吸协会(ERS)开发的第一个欧洲慢性阻塞性肺188bet官网地址病审计作为一个试点研究来评估临床实践以及相关的临床和组织因素结果COPD招生整个欧洲。在本文中,我们描述的方法用于执行审计和审计在不同的卫生保健系统和国家的挑战。
方法
审计的目的是作为一个前瞻性观察,non-interventional队列试验在固定时间段,13个欧洲国家也参与了这个活动。
治理
审计管理的人,名叫指导委员会,向人执行委员会报告,监督项目经理分配的过程,帮助指导委员会制定的审计。指导委员会是由三个呼吸内科医生在慢性阻塞性肺病和临床专业审计从三个不同的国家:罗伯茨(英国),美国哈特尔(奥地利)和评论Lopez-Campos(西班牙)。每个国家社会命名一个或两个国家专家协调审计在特定国家和代表他们的观点。,指导委员会,项目经理和所有国家专家组成专家小组,运营组负责确保成功的数据收集和提供反馈和建议改进过程通过定期面对面的会议和电话会议。在每一个国家参与社会调查人员任命,每个操作水平和个体医院负责本地数据收集病人和保健组织(图1)。
资金
中央资金的项目完全是人赋予的涵盖所有成本在一个欧洲的水平。也没有涉及费用在国家层面上。项目给国家专家自由发展项目筹集资金来支付支出在他们自己的国家根据他们的道德法规。
选择参与者的国家
在2009年期间,欧洲国家呼吸道接触社会建立了指导委员会提议参与。有兴趣参加了一个会议,在2009人队年度大会在维也纳,奥地利。随后,项目指导委员会提供的信息通过举行的欧洲呼吸协会所有成员。两个主要条件为国家社会参与:1)物流能力提供一个全国性的行政结构组织当地调查人员;和2)金融资源支持国家审计过程。全国13个国家同意参与社会审计(表1)。另外11个国家社会表达了兴趣,但并不作为观察员参加应邀参加会议。所有参与者非营利组织法律地位不赚钱的利益和独立的行业,商业和商业或其他利益冲突。参与国家社会责任组织举行自己领土内数据收集后,由专家小组决定。每个国家社会负责选择参与者在特定国家医院。
数据项的选择
项目指导委员会的组织选择数据库基于那些曾被使用和验证在西班牙和英国国家审计(表2)[3,5]。定义条款必须双方都满意,欧洲没有共享的意义和被视为审计的关键概念。
项目选择的临床数据库专家小组修改德尔福过程通过两轮。指导委员会流传的潜在变量基于项目列表曾用于西班牙和英国国家审计3,5),包括过程问题匹配准则和那些被国家专家视为相关。目的是选择一个相对较小的项目,相关的临床实践和参与的医疗体系很容易收集。所有潜在的临床变量被组织在一个电子表格并送往国家专家的评估。每个国家专家评分项目使用三种选择根据他们的重要性:高相关性(5分),中相关性(3分)或低相关性(1分)。因此,每一项可以从10到50分。那些> 30分被选为第二轮德尔福过程。在第二轮中,最初的得分是反馈给参与者作为一个群体意味着允许第二轮投票前确定最终名单(表3)。项> 30分在第二轮被选中作为临床审计工具变量。
网络工具开发
软件公司(IDCode洛桑瑞士)委托设计一个基于web的收集工具包括组织和临床数据库。数据在每个参与者进入远程站点服务器集中控制。病人数据是匿名和加密。建立了网络工具多语言数据库允许每个国家文档数据在他们自己的语言。
网络工具是组织作为分层的工具与不同层次的责任和权利来处理数据。只有人队和指导委员会已经完全访问所有数据和处理它们的权利。在国家层面上是有等级为国家管理员到地方医院管理者和医生或研究护士协调本地数据收集。
每个参与国家接受培训的指导委员会在慢性阻塞性肺病审计实践通过电话会议,当地举行会议和研讨会开始前明确的数据收集。随后,每个国家培训医院管理者和医生/护士负责数据收集。
容斥标准
由于没有操作欧洲定义COPD恶化情况下承认,慢性阻塞性肺疾病的全球倡议建议诊断一个恶化完全集中在病人的临床表现采用(7]。因此,两个入选标准建立了基于临床依据。1)患者住院≥12 h和高级clinician-made诊断COPD恶化或其他同义词,证实在放电根据研究员/审计。2)患者住院≥12 h的呼吸原因配的流量报告和历史与慢性阻塞性肺病兼容。
排除标准定义来区分其他主要条件可能产生相似的COPD恶化的症状,慢性阻塞性肺病恶化并没有录取的主要原因(表4)。至关重要的是,患者承认高级clinician-made诊断COPD恶化和治疗等包括在审计,无论在胸部x光发现。
协议的研究
这项研究是由两个阶段。在第一次,连续住院病例由于慢性阻塞性肺病的恶化被确定在8周内和在临床注册数据库。当地调查人员每天必须识别所有慢性阻塞性肺病招生根据当地医院的协议。没有干预由审计小组提供的护理病人的医务人员负责。在放电,当地人员访问流量报告和评估COPD恶化是否仍然承认的原因。如果这是这样,从医疗记录中提取所有临床数据,上传到数据库和案件进入了第二个阶段。
在第二阶段,病人死亡的结果和数据重新接纳在90天寻求从各种来源,包括医院记录,初级保健医生或病人和护理人员。死亡日期记录和死因或重新接纳分为COPD-related COPD-related。
8周收集时期计划开始于2010年11月,但许多国家要求后开始日期因为他们的温和气候或因为延迟获得伦理批准数据收集。因此,有两个包含时间,如下所示。组1(奥地利、英国、波兰和斯洛伐克),开始于10月25日,2010年12月19日结束,2010;和组2(比利时、希腊、西班牙、瑞士、克罗地亚,罗马尼亚、马耳他、土耳其和爱尔兰)记录临床病例从1月3日,2011年到2011年2月27日。90天的随访期结束后3月18日,2011年5月28日,分别为2011组1和2。在这些时期,调查人员已经较长时间来完成数据库的临床病例多等待几个星期。最后关闭数据库的两组是6月22日,2011年。
道德
欧洲审计遵循欧洲科学研究的伦理要求。所有合作伙伴项目的接受了一般人的道德准则,特别是对利益冲突的规定,与烟草行业的关系,这是一个排除标准为个人参与作为一个国家的代表。没有欧洲伦理委员会审核,国家社会保障符合欧洲和国家伦理要求。一些国家需要复杂的伦理协议。赠款在国家层面支持审计必须给出无限制授予国家没有任何进一步的社会影响或干扰的赞助商在未来的结果。指导委员会产生一个标准的病人同意书和大纲道德申请这些国家需要一个正式的形式发票应用伦理研究。在道德困境的情况下,人的道德委员会咨询。
统计分析
统计计算进行数据分析团队位于塞维利亚,瓦伦西亚和马德里,西班牙。初步数据描述了确定极端值和不一致性。因此,数据库输入数据清洗过程开始于6月22日,2011年。这些值被认为是极端或发现不一致与其他相关变量被送往当地调查人员检查并返回正确的值。一旦数据库完成,报告在国家和医院级别创建国家专家,与他们的国家信息与其他国家或医院和欧盟平均值。中位数和四分位范围用于定量变量,和绝对和相对频率用于定性的使用SAS 9.2软件(SAS研究所Inc .,卡里、数控、美国)。多级多变量分析控制国家和医院病例群集将随后被执行。
讨论
有越来越多的证据和患者意识到各种健康问题不一致收到推荐护理尽管临床实践指南的扩散。在美国,据报道,只有33%的住院患者慢性阻塞性肺病获得guidelines-specified照顾(8]。鉴于慢性阻塞性肺病的实际负担人口和卫生保健系统在世界范围内,未能应用管理式医疗指南是一个主要关心呼吸专业协会(9]。因此,越来越多的管理者的利益发展的具体措施对临床医生提高医疗保健的性能。在这种背景下,临床审计质量的一个重要的角色作为参考临床实践在一个特定的社区。
虽然这个审计的设计类似于之前的(3- - - - - -6),不同的因素,如不同卫生系统,提供不同的材料和人力资源,以及没有临床审计系统在欧洲大部分地区,让目前的审计独特。临床审计的关键组件是习惯性的性能,提供了一个框架,使改进了[10]。在这方面,突出重要的附和着使用获得的数据带来改善临床实践而不是批评实践的一个特别的医院或国家。
欧洲慢性阻塞性肺病审计项目的潜力是提高慢性阻塞性肺病的形象,提供一个机会来促进整个欧洲呼吸医学,通知下一个慢性阻塞性肺病管理方针的建议组织护理,和开发教育资源以支持改善临床实践的地区确定为两个好的和糟糕的实践。此外,欧洲审计可能允许正式文档的管理实践不同于以证据为基础的最佳实践指南,从而识别领域的国家和国际改进策略的必要性。
严重疾病的临床特征是关键影响因素的结果(11,12]。然而,也有组织方面可能会影响结果。英国COPD审计重要性的描述资源可能结果从承认13- - - - - -15]。最近的一项回顾性观察研究评估护士人员对住院死亡率的影响(16]。这些作者发现,低水平的护理人员与死亡率增加有关。此外,安大略省,加拿大,更高的支出最近有关更好的临床结果(17]。在一起,这些文章一起强烈建议医院资源作为一个重要因素影响住院的结果。
虽然我们的项目是未来在自然界中,数据采集是回顾,从医疗记录中提取的所有信息。这有两个主要的后果。首先,这在某些情况下可能导致缺失值。其次,该项目依赖于数据的提取与不同的数据提取器从不同类型的医院,和不同类型的文档检查。电子健康记录的使用,一个潜在的解决这些困难,现在讨论(18]。由于这些原因,我们的数据库将不得不接受一个数据清理的过程,以确保数据的准确性。
人口的变化研究中每一个参与者的国家讨论的一个来源。因为这是一个试点研究的样本大小的估计代表均匀分布的人口筛查不计算。从英国和西班牙依靠经验审计,我们最初的目的包括50病人/中心至少10参与中心的国与国之间为了收集类似的样本大小。然而,在培训班很明显,医院的规模在参与欧洲国家明显不同,这可能会成为一些国家的限制与小服务人口由更小的单元。因此,国家专家指导委员会给了自由选择尽可能许多医院招募在他们自己的国家,包括所有情况下一个8周期间,比较所有中心的流域人口与总人口的国家评估代表值。因此,这导致了一个微分贡献两国历史审计(英国和西班牙)和优势更大的专科医院参与。因此,病人都聚集在国家和欧洲各级医院/国家和数据必须解释在这些集群环境中。
按照目前的指南(7),慢性阻塞性肺病急性加重被定义为高级临床医师临床诊断的依据。后续的分析包括对肺量测定法将用于在审计评估诊断的准确性。
讨论了两个选项定义包含的时期。首先,会期时间包含标准所有情况下承认在某一段时间内可能会低估小医院,因此包括更少的情况下。其次,固定数量的情况下在一个变量时间将减少医院规模的影响,但限制招聘。在我们的例子中,时间是固定在两个不同的时期和病例数是开着的。
并非所有感兴趣的国家能够参与。在某些情况下,这是由于缺乏国家融资需要建立管理结构,和在其他国家这是由于壁垒,包括保留意见数据到外部源的贡献。虽然没有排除国家伦理问题、伦理许可成为一个关键因素,因为没有临床审计系统在大多数参与者的国家通过这种研究,没有一个泛欧洲的道德机制同意。也没有全面的文档之外的病人结果在许多国家出院。获得这些信息在这些情况下,患者或护理人员必须联系,促使一个主要伦理问题,需要正式的道德的考虑。
死亡率数据精度由专家小组彻底评估。住院死亡率被认为是准确的,但出院后死亡登记方法取决于这个国家。一些国家,如英国,有一个系统的通知医院病人死后。患者结果的数据在其他国家,如死亡和重新接纳寻求从各种来源,包括医院记录,初级保健医生或病人和医护人员在入学后的90天。
欧洲审计有可能收集大规模数据在很多患者不同的医疗体系。初步研究证明可行性虽然揭示许多困难和弱点来克服跨不同的医疗体系。临床医生工作跨越国界能够促进更好的护理过程很难身份在规模较小的审计计划和提高审计的未来系统的反馈。
确认
欧洲慢性阻塞性肺病审计团队由以下成员组成。指导委员会::罗伯茨(英国巴兹和伦敦医学院和牙科伦敦大学玛丽皇后,伦敦,英国,美国哈特尔(路德维希玻耳兹曼研究所的慢性阻塞性肺病和呼吸流行病学、维也纳,奥地利)和评论Lopez-Campos(医院初榨德尔的Rocio大学研究院Biomedicina de塞维利亚(宜必思),塞维利亚,和cib de心血管Respiratorias (CIBERES),皇家研究院祝您健康卡洛斯三世,马德里,西班牙)。数据分析团队:f . Pozo-Rodriguez(医院12 de Octubre研究院Investigacion我+ 12,马德里,西班牙),J.L. Lopez-Campos(见以前的条目),a Castro-Acosta(医院12 de Octubre研究院Investigacion我+ 12,马德里,西班牙),诉Abraira-Santos (IRYCIS·拉蒙-卡哈尔大学医院,生物医学研究中心的流行病学和公共卫生(CIBERESP),皇家研究院祝您健康卡洛斯三世,马德里,西班牙),a Lopez-Quilez(部门统计和运筹学,大学de Castellon Castellon,西班牙)和j .剑鱼(Consultoria estadistica y de Investigacion我们PERTICA)。全国专家国家(按字母顺序):o . Burghuber和r . Kohansal(的奥托·瓦格纳医院,维也纳,奥地利),w·詹森(比利时鲁汶Ziekenhuizen大学医疗),诉海纳(比利时列日德列日大学医疗中心),n Miculinic和h Puretic(呼吸道疾病诊所,大学医院萨格勒布,克罗地亚),n Tzanakis(伊拉克里翁的大学医院,胸医学部门,医学院大学克里特岛,希腊),大肠Nontas Kosmas(呼吸单元,城市综合医院,雅典,希腊),s·麦科马克(胸爱尔兰社会,爱尔兰),t .麦克唐奈(圣文森大学医院,都柏林,爱尔兰),c . Farrugia琼斯(马特·医院,马耳他),j . Chorostowska-Wynimko(肺结核和肺部疾病研究所,华沙,波兰),f . Mihaltan和i Munteanu (Institutul de Pneumoftiziologie“马吕斯青年”,布加勒斯特,罗马尼亚),m . Alexandru Bogdan(“卡罗尔·戴维拉”大学医学和制药、布加勒斯特,罗马尼亚),即Solovic(国家结核病研究所、肺部疾病和胸外科,斯洛伐克),r . Tkacova(大学医院科希策Pneumolog。诊所,Solvakia), f . Pozo-Rodriguez(医院12 de Octubre研究院Investigacion我+ 12,马德里,西班牙),j . Ancochea(医院de La普林塞萨大学、马德里,西班牙),d . Stolz (Universitatsspital巴塞尔、巴塞尔、瑞士),m . Polatli(曼德列斯Universitesi Tıp Fakultesi Goğus Hastalıkları广告,Aydın,土耳其),大肠Şen(安卡拉Universitesi Tıp Fakultesi Goğus Hastalıkları广告,安卡拉,土耳其),c . Bucknall (Stobhill总医院、格拉斯哥、英国),和美国Welham c丰富(英国胸协会、伦敦、英国)。项目经理:m .汗和m . Zarelli(人),大肠Lechat和R.J.白金汉(英国伦敦皇家医师学院)。慢性阻塞性肺病人审计联络官g·乔斯。
脚注
感兴趣的语句
声明中可以找到感兴趣的s·哈特尔www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2012年2月4日。
- 接受2012年3月23日。
- ©2013人队