文摘
先前的研究已经报道相关的死亡率高达56%的怀孕在肺动脉高血压(PAH),但这种疾病的管理近年来已经发生了极大的改变。
我们编译一个跨国公司未来的注册检验当代PAH患者怀孕的结果。
在3年期间,参与中心13报道26怀孕。三个女性(12%)死亡,一个(4%)出现需要紧急的右心衰心肺移植。有八个堕胎;两个自发和六个诱导。16(62%)怀孕成功,即。交付的女性健康的宝宝没有并发症。这些女性控制多环芳烃(肺血管阻力(PVR) 500±352达因·s·厘米−5);八人长期反应的钙通道阻滞剂。相比之下,女性死亡或需要移植已经控制不佳多环芳烃(PVR 1667±209达因·s·厘米−5)。
怀孕仍然与多环芳烃大量死亡率有关。然而,我们的研究结果表明,怀孕的结果在多环芳烃已经有所改善,至少在PAH控制,尤其是在长期反应的钙通道阻滞剂。这些数据之前,必须确认大系列一般建议,以避免在所有PAH患者重新考虑怀孕。
肺动脉高血压(PAH)一词描述了一群进步阻塞性肺血管病变为特征的疾病几乎总是导致快速右心衰和死亡如果没有足够的治疗。虽然多环芳烃可能发生在所有年龄组的男性和女性,这种疾病在年轻女性经常遇到1,2]。女性患者多环芳烃可能怀孕,偶尔的第一个临床表现多环芳烃在怀孕期间。众所周知,妊娠与多环芳烃对女性构成了巨大的风险。在系统分析报告发表在1978年至1996年之间,Weis等。(3)计算Eisenmenger综合征的孕产妇死亡率36%,30%原发性肺动脉高压(现在称为特发性肺动脉高血压(IPAH))和56%肺动脉高压与其他疾病有关。新生儿死亡率也很大,从11%到13%不等(3]。因此,当前的指导方针一致建议避免怀孕或提前终止与多环芳烃(女性4,5]。
多环芳烃的治疗近年来经历了相当大的变化。几类物质包括钙通道阻滞剂,内皮衍生品,内皮素受体拮抗剂和phosphodiesterase-5抑制剂现在被广泛用于定制方法导致改善血液动力学、运动能力和结果(6- - - - - -10]。虽然它通常是不可能治愈多环芳烃与这些药物,有些病人实现实质性的改善和长期稳定与正常的血液动力学。这尤其适用于所谓的“反应”,即。标志着vasoreactivity患者可以成功治疗高剂量钙通道阻滞剂(11]。
有新兴的证据从最近的系列,在女性怀孕的结果(多环芳烃可能是更好的在现代管理时代12- - - - - -14]。最近的一项系统回顾检查怀孕的报道结果PAH患者在1997 - 2007年。总的来说,孕产妇死亡率较低与昔日相比同期(p = 0.047)。死亡率大幅降低在所有三个子组调查(IPAH从30%到17%,从36%到28%在Eisenmenger综合征和PAH的目的:从56%到33%)(13]。
为了获得进一步的数据在女性怀孕的结果与多环芳烃在现代管理时代,我们启动了一项国际,non-interventional注册前瞻性收集的数据在3年的时间里。
方法
本调查旨在前瞻性收集数据从怀孕7月1日之间发生的,2007年和2010年6月30日与PAH雌性。13肺动脉高压中心在欧洲,美国和澳大利亚同意参与。入选标准是年龄≥18岁和PAH的诊断根据建立诊断标准包括对心脏catheterisation [4]。其他形式的肺动脉高压患者被排除在外。参与中心收到一个结构化的问卷填写每个怀孕的情况下,不管结果如何。数据收集关于类型的多环芳烃,药物治疗和疾病严重程度的时候怀孕被发现(包括最近的血液动力学的数据),随访和治疗怀孕期间,时间和交货管理,peripartum和产后管理以及孕产妇和新生儿的结果。患者成功怀孕12个月的随访。
机构审查委员会批准的协议是参与的中心。病人数据是匿名的。书面的知情同意是来自患者如果可能的话但放弃当病人的病情知情同意是不可能的。
统计分析
数据意味着±sd参数数据。所有分析都是描述性的少量观测不允许深入的统计分析。
结果
的13个参与中心,六个没有观察妊娠中PAH患者在研究期间。剩下的七个怀孕26日中心提供的数据。女性怀孕的基线特征观察期间所示表1。交货或妊娠终止后的随访时间范围从1到36个月(中位数,23个月)。
孕产妇和新生儿的结果
18(69%)的女性健康的宝宝(同时±交付sd交货,33.9±3周)。然而,这些女性右心衰时,需要体外生命支持紧急心肺移植紧随其后。另一个病人提供健康的婴儿,但此后不久死于耐火右心衰。以下为目的的分析,16(62%)怀孕被认为是成功的母亲和婴儿幸存下来没有并发症。有八个堕胎;两个发生自发在妊娠周9和12日分别;其他六人诱导(平均孕周±sd10±3)。所有六个女性人工流产幸存下来没有医学上重大两女性与自然流产并发症而死亡。因此,总共三个(12%)的女性在产后早期死亡,他们从右心衰。所有这些女性遭受严重肺动脉高压(表2),他们都经历了全身麻醉,交付或刮除术,分别。
表2描述了基线特征的女性成功怀孕(n = 16;62%),那些死亡(n = 3;12%)或需要紧急心肺移植(n = 1;4%),分别为。虽然少数病人后者杜绝统计比较,所需的女性死亡或移植显然比那些更严重的肺动脉高压与成功怀孕和全身麻醉下紧急剖腹产交付。
的确,8例(50%)的16个女性成功怀孕是所谓的“反应”,几乎正常的血液动力学的参数与钙通道阻滞剂治疗(平均肺动脉压力(肺动脉平均)30±6毫米汞柱,肺血管阻力(PVR) 387±181达因·s−1·厘米−5)。其他女性成功怀孕无,但他们中的大多数也有控制多环芳烃而接受靶向治疗(表2)。
相比之下,这四个女性死亡或需要移植与PVR PAH控制不好1667±209达因·s−1·厘米−5和肺动脉平均71±5毫米汞柱(表2)。
的基线特征六个女性人工流产也所示表2。大多数患者合理控制多环芳烃尽管趋势比那些成功怀孕更严重的疾病。在所有这些情况下,医生建议终止妊娠。堕胎是诱发在所有情况下,不需要手术干预。这些女性随访期间发生并发症或恶化的肺动脉高压。
孕产妇的结果分析了在交付之后的一年中16成功怀孕的女性。两个(13%)有经验的临床恶化需要强化的PAH疗法。没有一个长期的响应者钙通道阻滞剂。
管理成功的怀孕
多环芳烃在怀孕期间用药
在背景成功怀孕的女性,与钙通道阻滞剂治疗,前列腺素类和西地那非是继续在所有情况下(表2)。内皮素受体拮抗剂时撤回怀孕被发现。在两个病人,介绍为额外的PAH吸入性伊洛前列素治疗怀孕期间。
抗凝治疗怀孕期间
五个病人没有收到前抗凝或怀孕期间。8例患者口服抗凝血剂肝素在怀孕期间所取代。3例患者没有接受抗凝血剂之前怀孕,但是在怀孕期间接受肝素。没有血栓栓塞事件的观察这些病人。
评估在怀孕期间
在怀孕期间,患者经常在肺动脉高压中心,通常在2-4-weekly间隔。利用超声心动图是所有患者随访的工具;6分钟步行试验和生物标志物(脑利钠肽)8(50%)和7中使用16个病人(43.8%),分别为。只有一个中心(法国参考中心肺动脉高压)执行正确的心脏catheterisations(三个过程在一个病人)怀孕期间定期评估的一部分。
分娩和产后的管理
一女在26周早产自然阴道分娩;母亲和孩子有一个简单的临床过程。其他成功怀孕(15 16;94%)由计划31日之间的剖腹产和38孕周;12(80%)15下脊髓麻醉和三个全身麻醉下15 (20%)。孕产妇监测期间交付通常非侵入性,除了两次血液动力学监测时,右心catheterisation交付。没有严重的并发症在交付和不需要患者长期机械通气或儿茶酚胺。
讨论
这个调查有两个主要的结果。首先,怀孕仍然与PAH的高危女性。本系列的患者,26日3人(12%)死亡,另一个(4%)有耐火右心衰,可以拯救只有体外心肺支持紧急心肺移植紧随其后。第二,我们的数据表明,怀孕可以成功管理的高度选择患者控制多环芳烃。这似乎是特别适用于所谓的“反应”,即。一种vasoreactive肺动脉高压患者血液动力学与钙通道阻断剂成为几乎正常或正常(11]。接着调查八个这样的“反应”,所有人都简单的怀孕。也是如此八进一步病人没有完成应答标准却与PAH-targeted控制疾病治疗。这些结果站在与之前报道的死亡率在30%和56%之间,推导出在1978年和1996年之间(3),即。当PAH-targeted疗法没有现成的(15- - - - - -17]。怀孕的看似更好的结果记录在我们的调查可能将至少部分归因于更好的疾病控制与当前的补救措施。我们的结果与观察到B具有可比性edard等。(13)报告1997 - 2007年死亡率在17%和33%之间。
在我们的系列中,四个女性死亡或需要移植有非常严重的多环芳烃,PVR从1560达因·s−1·厘米−51928达因·s−1·厘米−5,分别。这些研究结果与报道的一致财大和K东(18),能够提供一些预后怀孕PAH患者使用血液动力学数据值,并表明患者PVR > 1000达因·s−1·厘米−5最糟糕的预后。
此外,女性有更糟糕的结果在我们的研究中由紧急剖腹产在全身麻醉下,和恶化和/或在产后早期死亡。Bedard等。(13犯了同样的观察,表明全身麻醉与孕产妇死亡率增加到了原来的4倍,大多数死亡发生后第一个月内主要交付。高死亡率记录在病人全身麻醉可能解释为右心室功能恶化的恶性循环。事实上,全身麻醉可能增加PVR通过几种机制包括增加交感神经刺激气道仪表和气管插管期间(19],挥发剂用于麻醉的影响[20.),气道高原压力由于正压机械通气的影响(21]和缺氧性肺血管收缩引起的肺泡低氧(22]。
我们3年前瞻性调查13个专家中心肺动脉高压。怀孕被认为只有在六个中心,这可能反映了这样一个事实:医生强烈建议PAH患者不要怀孕。同时看来某些中心高度选择病人变得更加自由。我们的数据表明,医生在所有参与中心强烈建议对怀孕女性严重或中度严重肺动脉高压。他们还建议堕胎的妊娠觉得肺动脉高压时没有很好地控制。然而,在一些雌性小血液动力学的障碍和长期稳定在治疗,这是决定继续怀孕。值得注意的是,怀孕是成功的在所有这些情况下,表明经验丰富的医生可能有良好的判断力与多环芳烃可能安全的女性继续怀孕,即使没有数据支持。
我们的研究有明显的局限性,最重要的是小样本大小。然而,13大肺动脉高压中心参与这未来3年的调查,我们确信,所有病例报道。因此,小样本大小仅仅反映了这样一个简单的事实:怀孕很少发生在女性与多环芳烃。这个假说是由美国大型健康调查报告的结果只有182患者IPAH 1120万交货(23]。
因为non-interventional设计和小样本大小,目前调查的结果并不能提供进一步指导对一个优化管理与肺动脉高压的妊娠女性。所有中心继续建立PAH治疗除了内皮素受体拮抗剂,因为这些药物是禁忌在怀孕期间,因为它们产生畸形的潜力(24]。抗凝管理所有中心的不同对结果没有明显影响。计划交付通过剖腹产35孕周和38之间最中心的首选方法,但没有足够的信息确定这种方法是否为母亲和婴儿提供了最好的结果。
目前,有一个明确的声明,在美国和欧洲指南,避免怀孕或提前终止所有与多环芳烃(女性4,5]。毫无疑问,这个建议仍然是无可争议的女性控制不好的多环芳烃。选择女性控制多环芳烃和正常或接近于正常的血液动力学,然而,这样的决策应基于个体的潜在风险已经公开讨论后病人和她的亲戚。目前缺乏足够的数据来支持任何截止值来确定当它与多环芳烃可能安全的女性继续怀孕,什么时候不这样重要的决定应该只有在经验丰富的咨询中心。它肯定会被误导,从我们的数据得出对女性怀孕现在安全多环芳烃。曲解当前数据从而熊固有的危险,医生变得过于自由女性会更好建议避免或终止怀孕。当建议PAH患者想要怀孕,一个也应该记住养育孩子的影响女性疾病通常的特点是运动限制,疲劳和降低寿命。
总之,我们的数据表明,PAH患者与怀孕相关的风险仍然很大。符合当前的指导方针,在女性怀孕早期应避免或终止严重的多环芳烃。然而,我们的数据也表明,与怀孕相关的风险与控制疾病和女性小血液动力学的障碍可能会拒绝。如果这样的女性怀孕或想成为,全面的风险评估在一位有经验的中心是必要的,女性需要完全最后决定之前建议的潜在风险。
确认
作者想要感谢下列人员为这个调查:m . Gomberg-Maitland和d·爱德华兹(美国芝加哥大学、芝加哥、IL);诉麦克劳克林(美国密歇根大学安阿伯分校MI);d . Badesch d McCollister和t .牛(美国丹佛市科罗拉多大学);即普雷斯顿(美国波士顿大学,波士顿,MA);m . Halank(德国德累斯顿大学德累斯顿);H-J。Seyfarth(莱比锡大学、莱比锡、德国);g . Simonneau o . Sitbon Mercier和f (Clamart因为大学、法国);哈比卜和s·里纳德(马赛大学、马赛、法国);大肠Hachulla(里尔大学、里尔、法国); I. Frachon and C. Gut-Gobert (University of Brest, Brest, France).
脚注
感兴趣的语句
语句对x jai K.M.奥尔森,a . Torbicki a .孔雀C.D. Vizza, p .麦克唐纳·m·亨伯特和M.M. Hoeper可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年8月17日。
- 接受2011年12月26日。
- ©2012人队