摘要
在危重患者中,由于最初的急性损伤和药物治疗的不良副作用,延长住院时间可能导致严重的晚期并发症,如肌肉无力、症状延长、情绪改变和与健康相关的生活质量差。
医学和手术密集护理单位(ICU)的临床目的主要集中在患者身上,以改善其短期甚至长期护理。
本文的目的是审查目前有关危重患者综合康复计划的现有证据,并描述了所用的关键部件和技术,特别是在专门的ICU。
尽管文献表明,若干技术导致有益效果,并且肌肉训练与断奶成功有关,但科学证据有限。由于ICU中进行比较研究的局限性,现在欢迎具有固体临床短期和长期结果措施的进一步研究。
治疗进展显着改善了患有重症监护单位(ICU)或呼吸中间重症监护单位(RIICus)的批评患者的存活率。然而,越来越多的证据表明,在许多幸存者中持续存在身体残疾,与减少生活质量降低,甚至在急性事件结束后的年份[1-3.].有几个问题可能有助于这些物理限制,包括肺功能,挛缩和压力的下降,以及持续的肌肉弱点[4.]也导致部分或完全依赖机械通气的增加。
长时间机械通气的后果
长期住院和对适当治疗缺乏反应或治疗水平不充分可能导致严重的并发症,如肌肉萎缩和虚弱那解剖,复发性症状和情绪改变[5.那6.].“慢性危重症”发生在几乎一半的ICU患者中,包括败血症、多器官衰竭或需要长时间机械通气的患者,并涉及肌肉无力、神经病变、瘦体质量丧失、肥胖增加和阿纳索卡[5.-7.].这种情况还与低血清激素水平、分解代谢有关[6.那8.],难以根除的感染的流行率增加[9.延长昏迷或谵妄[10.]皮肤伤口,水肿,尿失禁和延长床休息[11.那12.].
越来越需要识别康复计划在录取ICU或RIICus的患者短期和长期护理中的作用[13.-17.].这些方案在危重病患者中的目标是:适用于持续的经济高效的治疗工具可减少床休息并发症和患者的呼吸机依赖;改善残余功能;防止需要新住院;并提高健康状况和生活质量[18.-20.].心脏、上腹部和胸部手术患者的物理治疗可以通过不同的技术手段预防和治疗呼吸系统并发症,如分泌潴留、肺不张和肺炎。长期结果包括呼吸功能的改善、再次住院的减少和健康状况的整体改善[21.那22.].肌肉力量的早期动员和维持可能会降低断奶困难,流动性和呼吸机依赖的风险[23.那24.].表格1总结了康复课程的康复课程的干预措施。
治疗肌肉弱点
长期不活动是ICU患者肌无力的一个重要因素。因此,被动和主动的行动可能会在很大程度上有助于患者在重症监护区康复。动员一般循序渐进,增加运动强度和持续时间。
动员
早期动员是一种可行和安全的干预,在心脏呼吸和神经系统稳定后递送[25.-27.].这种方法与特定的肌肉训练一起可以改善功能性结果和认知和呼吸状况[26.],减少静脉瘀滞和深静脉血栓形成的风险[28.].特别是,连续的旋转疗法是指使用专用床的使用在每侧沿纵轴连续转动患者,每侧高达60°,具有预设程度和旋转速度。这种治疗而不是预防,这种治疗可以降低顺序气道闭合和肺部的风险,降低下呼吸道感染和肺炎的发病率,降低了气管插管的持续时间和住院时间的长度[23.那30.-32.那89.那90.].
对于在无意识或镇静的病人中使用早期活动有一致的意见[15.那29.].这包括使用半卧位,目的是:床头位置≥45°[14.那33.];经常改变标准的2-H转向方案超出标准的姿势[34.];所有关节的每日被动运动[91.];(被动)床循环[41.]及电刺激[46.].
姿势
俯卧位已被证明能在短期内增加氧合,改善通气和灌注不匹配及残余肺活量[35.-38.].在单侧疾病的患者中,单侧疾病的患者患有受影响的肺最多的肺部患者也已经看到了肺功能和降低肺部风格率的改善[39.那40].尽管他们的生理理由[18.[这些易于应用的技术仍未得到广泛应用,并且尚不清楚报告的改进是否可能与相似的临床结果(例如死亡率)相关。
肢体运动和外围肌肉训练
被动、主动辅助或主动抵抗的肢体运动的目的是:保持关节的活动范围;改善软组织长度和肌肉力量;并降低血栓栓塞的风险[92.].在标准胸部物理治疗中加入早期活动的患者的四头肌力量和功能状态与单独进行物理治疗的患者没有差异。然而,在那些早期活动的患者中,总步行距离、等距股四头肌的力量和感知的功能健康明显更好[41.].然后介绍了一个渐进的上肢和下肢活动方案。它被发现是可行和安全的,并导致需要机械通气的患者住院时间缩短[42.].特别地,在最近从机械通气中断奶并被录取为RIICU的患者,增加了支持的手臂训练协议是有效的[43.].
肌肉质量和进行有氧运动的能力随着不活动而下降[93.].在危重复杂患者中,骨骼肌训练的目的是提高肌力,从而增加患者恢复日常生活活动的能力[26.],改善住院住宿和生存。在长期机械通气和难以干扰的人的患者中,量身定制的培训计划似乎有效地加快断奶时间和改善住院住宿和生存[44.].
长时间不活动更可能导致骨骼肌功能障碍和反重力肌肉萎缩,有氧运动能力下降[94.].在严重残疾的患者中,外周肌训练(举重或与肢体的阻力)产生特定的日常生活活动的强度和恢复,尽管尚未确定急性呼吸衰竭事件后的效果证据[45.].图1说明了床上批判性病患者的活性和无源外周肌活动的实例。
神经肌肉电刺激
神经肌肉电刺激(NMES)可以诱导肌肉功能的变化而没有任何形式的透气应力[47.].NMES易于在ICU进行,可应用于卧床患者的下肢肌肉。然而,迄今为止,还没有临床研究完全证明NMES与常规训练相比对运动耐量的额外影响。慢性阻塞性肺病(COPD)患者[48.那49.或充血性心力衰竭[50.]更有可能受益;此外,纽姆斯也被认为是预防ICU神经病病的手段[51.].虽然NMES可能具有作用,但是尚未确定这种干预的时间。在危重疾病中早期的一种合成代谢刺激可能有很少的好处,如患有脓毒症休克患者的氮患者效应所表明[52.].尽管如此,急性疾病的严重程度也似乎具有重要作用,因为患有败血症的患者没有休克的患者已显示NMES的益处[53.].这得到了基础科学文献的支持。线粒体功能障碍时的合成代谢刺激[54.]可能不是有益的,尽管存活似乎与早期激活线粒体生物发生相关[55.,可以由NMES刺激。
呼吸肌肉训练
呼吸肌肉质量的弱点,呼吸系统肌肉力量和呼吸系统负荷之间的不平衡,以及心血管损伤是通风中断奶失败的主要决定因素。在ICU患者中,这些因素和过度使用(特别是过去)的受控机械通气可能会迅速导致膈肌功能障碍[95.].然而,危重病人呼吸肌训练的理由仍然存在争议,并不是许多机构主流实践的一部分。实际上,COPD患者的隔膜与在相当肺量的发电压力下的正常受试者一样有效[96.].已经显示出由于运营肺量增加而朝向肌肉纤维的慢速特性(抗疲劳)的自适应变化[97.].最近的文献辩论吸气肌训练作为严重残疾COPD和神经肌肉疾病患者的肺康复组成部分的潜在作用[56.那57.,旨在提高他们的力量和减轻呼吸系统负荷的感觉。尽管如此,对呼吸机依赖的COPD患者的研究表明,呼吸肌肉训练可能与良好的脱机结果相关[58.-60.].
气道分泌物的管理
由于吸气和呼气的肌肉无力,由于粘蛋白功能障碍而导致支气管分泌的保留增加,并且由于吸气和呼气的肌肉缺乏而降低咳嗽功能,导致医院肺炎的风险增加[9.].胸部物理疗法应通过改善通风和气体交换,并通过降低气道阻力和呼吸工作来防止这些并发症[16.].通常采用几种人工辅助技术(手动过度充气和撞击/振动)和机械装置来促进多余黏液的移动(表格1)。
手动恶性通货膨胀
这项技术旨在防止肺萎陷(或重新扩张萎陷的肺泡),改善氧合和肺顺应性,并促进分泌物向中央气道的运动[61.].手动过度下应用的准则各不相同。必须仔细考虑输送的空气量,流量和气道压力的可能生理副作用,特别是在机械通气患者中进行患者[62.-64.].使用这种技术可以通过手动或辅助机械通气来增加风量,每种方法在清除过多黏液方面产生相似的好处[65.那66.].
冲击和振动
手动拍手在胸壁和振动的选定区域上拍手,涉及在通风的呼气期间压缩胸部的常见技术是通过将分泌物从周边气道移向中心气道来增加气道清除的常见技术。通过定位患者可以帮助排水,可以使用重力来施加这些技术。目前,在患有正常咳嗽能力的关键通风患者中,描述了粘液间隙的增加,而没有血气和肺顺应性的重大变化[16.那67.那68.].
断奶
由于肺/胸(呼吸系统容量和负荷之间的不平衡)和慢性疾病的全身性累及,慢性阻塞性肺病患者在完成脱机过程中可能存在很大困难[98.].在全身因素中,不动(甚至是神经肌肉阻断剂),肌肉去调节(肌肉消毒萎缩),皮质类固醇的全身使用,营养不良和气体交换异常是危重病患者断奶的常见障碍[6.那99.].对于这些患者来说,困难/长时间的断奶需要基于康复的,具体的过程,旨在恢复个人与呼吸机的独立性。
Therapist-driven协议
尽管关于降低压力支持或t型管试验是加快断奶过程的最佳方法的研究还没有定论[82.那100.]最近的试验强调了标准化协议(所谓的治疗师驱动协议; TDP)的作用,以更容易地恢复患者的自发呼吸。TDPS代表ICU副人员共识总结为日常护理计划(算法),基本上基于患者对呼吸机相互作用的日常变化(如。更换通风装置)[83.].专业专业知识在引导这一过程的作用至关重要。
目前,关于将TDP应用于基于固定协议的程序的情况下没有明确的结果,以停止机械通气[84.]如果在关键护理区域的断奶过程中,已经证明使用此护理计划的使用是有效的。S.光环等等。[85.]前瞻性研究了51例使用TDP断奶的患者,发现与回顾性对照相比,他们需要更少的机械通气和住院时间更少。这些结果得到了El等等。[86.研究表明,与常规通气相比,TDP用于脱机降低了成本和临床并发症。总的来说,这一领域的临床经验似乎证实了关于断奶过程的积极结果。事实上,在使用TDP时,据报道在复杂和难以断奶的患者中断奶成功率为~ 60% [87.那88.].最后,发现增加自发呼吸(T型件)试验或降低压力载体水平在TDP期间在TDP中同样有效,并且难以致密的COPD患者[101.].尽管有这些证据,但最近的调查显示,不同国家的icu采用tdp的情况并不均匀或很少[100.-103.].
结论
由于全世界越来越多的ICU招生,这一切都带来了随后的并发症和死亡率的风险[3.那104.],应实施包括物理治疗在内的综合规划,以加快患者的功能恢复,并防止长期固定的并发症,特别是对依赖呼吸机或难以戒断的患者[19.那104.].为了管理这些患者的多种和复杂问题,需要处理全身物理治疗和肺部护理的综合计划[14.那15.].
到目前为止,技术和策略的应用更有可能是专门用于那些重症监护室的危重病人。事实上,支持对所有危重病人采用这种综合方法的科学证据仍然有限。因此,尽管随机对照试验经历了伦理上的困难和其他原因,使在icu进行的研究具有挑战性,但我们需要具有可靠的临床短期和长期结果衡量指标的随机研究。
脚注
本系列以前的文章:Burtin C,裁员M,Gosselink R,等。康复和急性加剧。欧元和J2011;38:702-712。2号:Vogiatzis I.非常严重的COPD患者肌肉训练的策略。欧元和J2011;38:971-975。3号:成功的决定因素。欧元和J2011;38:1215-1218。第4号:Wijkstra PJ, Wempe JB。肺康复的新工具。欧元和J2011;38:1468-1474。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 已收到2011年6月3日。
- 公认2011年11月4日。
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