2007年,Calverley等.[1[报道了割炬(朝向慢性阻塞性肺病健康状况的革命)的结果,表明Salmeterol(长效β-激动剂(Laba))加上氟替卡松(吸入的皮质激素(IC))的组合与安慰剂组相比,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者患者较低的患者较低的趋势,危险比为0.825(95%CI 0.68-1.002; P = 0.052)。尽管ICS治疗在COPD患者中的有益效果,但结果表明ICS组中的社区收购肺炎(CAP)较高率提出了可能的安全问题。与安慰剂组相比,在接受含有IC的药物的受试者(ICS Plus Laba的19.6%和18.3%)的受试者中,肺炎的概率较高(仅为ICS的18.3%)(12.3%; p <0.001)[1].ICS和肺炎患者在COPD患者之间的这种关联在其他研究中也得到了看法:一项研究,审查了ICS和LAMAS降低COPD死亡率的潜在好处[1],并比较接受沙美特罗或联合LABA治疗的患者的COPD加重率[2,3.].武器研究的后续评估确定了与肺炎有关的几个危险因素,包括≥55年龄,强制呼气量在研究前的一年中的一年中的第<50%,较差的医学研究委员会评分和体重指数<25公斤·m−2.然而,ICS + LABA治疗的受试者肺炎死亡率没有增加,但ICS单药治疗不能得出同样的结论[4].因此,有人建议ICS使用增加了COPD患者中帽的风险;然而,CAP严重性事件可能是较温和的,这些患者可能有可能具有更好的临床结果,如MaloDoMolina所提出的等.[5].
在本期的欧洲呼吸杂志, Singanayagam等.[6[审视ICS在COPD患者肺炎患者中的影响问题的问题。作者对血液计量证实COPD的患者进行了前瞻性观察研究,呈现了初步诊断帽。结果是30天和6个月的死亡率,需要机械通气和/或渗透性载体,发育复杂的肺炎,时间达到临床稳定,以及住院时间。调查人员在5年代,调查人员注册了490名COPD和CAP患者。大多数患者(76.7%)在入学时使用IC。根据慢性阻塞性肺病(金)分类的全球倡议[7],大多数ICS用户是III-IV阶段。相比之下,超过一半的非ICS用户是黄金阶段I-II。当ICS用户与非ICS用户进行比较时,即使在对COPD严重程度和肺炎严重程度指数(PSI)评分的调整后,也没有统计学上显着的差异。8].作者得出结论,先前的ICS使用与Copd患者住院患者的临床结果差异无关。
SinganayAgam的研究优势等.[6]是患有肺活量测定的COPD患者队列的前瞻性数据收集设计,根据黄金指南的分层,并通过症状,症状和成像研究诊断。这些都是对COPD患者和肺炎的先前研究的显着进展。另一种实力是具有临床介绍的疾病严重程度评估的综合患者的齐全的住院患者,使用PSI [8]并遏制-65分数(混乱,尿素> 7mmol·L−1,呼吸频率≥30呼吸·分钟−1,收缩压<90 mmHg或舒张压≤60mmHg,年龄≥65毫秒)[9].此外,评价广泛的重要临床结果是值得称赞的。
Singanayagam观察到的结果等.[6]与我们以前报告的那些相反[5].我们利用美国退伍军人事务部门的住院治疗患者肺炎患者,并评估了ICS暴露与死亡率的关联[5].在诊断为肺炎和既往有COPD病史的6353名患者中,38%在入院时接受了ICS;多水平回归模型显示,门诊ICS用户的30天和90天死亡率(OR分别为0.76 (95% CI 0.70-0.83)和0.80 (95% CI 0.75-0.86)较低。我们的结论是,这些数据表明,在发生肺炎的COPD患者中,门诊使用ICS具有潜在的有益作用,或至少不具有有害作用。我们研究的主要局限性是我们没有COPD的肺活量证实,并且缺乏疾病严重程度调整的完整数据。
SinganayAgam.等.[6]试图解决一些这些问题。我们可以得出结论,该研究已经解决了最终陈述接受ICS和发展肺炎的COPD患者的所有方法论问题都没有更糟糕的临床结果?我们认为有几个需要进一步研究的局限性。首先,小样本大小可能不足以检测死亡率的显着差异,如其小的效果大小和宽95%的置信区间所证明的。这就是为什么最近公布的大型COPD研究包括≥6,000个科目。
其次,所有ICS都是平等的吗?作者没有描述与IC的类型,门诊治疗持续时间相关的差异,临床介绍前的ICS剂量及其与临床结果的关系。这些数据至关重要,他们的缺席是对研究的一个重要限制。此外,一些研究表明,与与帽相关的ICS和风险有关的差异。最近犯下的个体患者数据的META分析等.[10.]提示布地奈德治疗12个月不会增加COPD患者的肺炎风险,这与火炬研究中发表的氟替卡松的数据相反[1].
第三,IC的剂量效应可能会影响不良事件,如ernst所示等.[11.],并在SinganayAgam的研究中没有描述等.[6].恩斯特等.[11.)的报告显示,较高剂量的丙酸氟替卡松(≥1,000 μg·day)与cap相关的住院风险增加了2倍−1)。
此外,需要澄清几个其他问题。目前尚不清楚为什么23%的金阶段I-II患者接受了IC。黄金指南建议使用ICI患者III-IV患者III-IV或频繁恶化的患者[7].
作者还没有解决在临床介绍时使用全身(口腔或静脉内)皮质类固醇相关的问题,这是现实世界中的常见做法。目前尚不清楚是否通过使用全身皮质类固醇在肺炎患者患有全身皮质类固醇时受到了接受IC的患者的显着偏见。
还没有描述在住院期间在ICS上继续有多少患者和/或在ICS上排出。有关接受长效抗胆碱剂的COPD患者的相关信息,例如Tiotropium,也将加强该研究。Wedzichaet al。[3.]评估Laba Plus IC与长效支气管扩张剂Tiotropium的相对疗效,以防止严重和非常严重的COPD患者的COPD加剧和相关结果。为ICS Plus Laba组观察有益效果,具有更好的健康状况和降低死亡率。然而,与Tiotropium相比,ICS Plus Laba组中报告了更多的肺炎(8与4%;p = 0.008)。此外,Welte [12.]评估ICS + LABA联合噻托溴铵对符合ICS/LABA联合治疗条件的患者的疗效。这些作者的结论是布地奈德/福莫特尔与噻托溴铵与单独的Tiotropium提供肺功能,健康状况和早晨症状和活动的快速和持续改善,并减少恶化。每个治疗组内只有三种肺炎(<1%),这与事先研究一致[13.- - - - - -15.].
最后,提交人需要解决与临床结果不良相关的其他变量(即。死亡率),如微生物学,适当/充足的抗生素治疗,先前流感,肺炎球菌疫苗接种,等等。
尽管有一些证据表明,在COPD患者中使用ICS可能增加CAP的发生率,但大多数研究未能显示其对预后的影响。临床医生应该明智地使用这些药物,同时,要意识到CAP的频率可能会增加。然而,我们可以放心的是,几乎没有证据支持使用ICS与CAP增加COPD患者死亡风险的假设。需要进一步的研究来解决这一研究和其他研究的局限性,并确定ICS在COPD患者中的安全性。
脚注
支持声明
M.I. Restrepo的研究时间部分受美国国家心脏、肺和血液研究所奖励编号K23HL096054的保护。该内容仅由作者负责,不一定代表国家心肺血液研究所或国家卫生研究院(Bethesda, MD, USA)的官方观点。资助机构在手稿的准备、审查或批准中没有任何作用。本文表达的观点是作者的观点,不一定代表退伍军人事务部或德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心(San Antonio, TX, USA)的观点。
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