长期以来,压力一直被认为与哮喘有关。希波克拉底说要防止哮喘发作"哮喘患者应该保护自己不受自己愤怒的影响"1.迈蒙尼德在他关于哮喘的专著中指出,“精神上的痛苦、恐惧、哀悼或悲痛”可能导致哮喘,而“愉悦和欢乐”“使心脏愉悦、刺激血液和精神活动”可能产生相反的效果2在他的论文中,H.H.Salter写道:“哮喘本质上是一种神经疾病,也许只有一类病例例外;神经系统是基本病理状态的所在地。”3.奥斯勒把哮喘称为“一种神经质的情感”。4.因此,直到20世纪下半叶,哮喘主要被认为是一种心身疾病,情绪压力和神经系统失衡是其病因的关键因素。因此,缓解焦虑被认为是“神经性哮喘”的主要治疗干预措施;就像历史上提到的那样。
尽管在20世纪下半叶,人们对哮喘的其他诱因(过敏原和空气污染)的认识有所提高,人们的注意力已经从心理社会因素上转移开,但这些旧观念正在经历一场复兴,随着越来越多的出版物报道社会心理压力和哮喘之间一致的积极联系。与哮喘有关的各种压力源包括:创伤后应激障碍5,6;精神疾病7,8;社区暴力9;紧张的生活事件10;伴侣暴力和住房质量11;精神压力12;神经质和关系问题13;安全感14;社会堕落和高犯罪率15;焦虑和注意障碍16;心理压力17;母亲焦虑18;母亲抑郁和父亲PTSD19;和工作压力20.. 相反,哮喘的患病率在焦虑症患者中升高21.
大多数这些研究的横向性质使我们无法就因果关系和关系的方向得出坚定的结论。然而,在过去十年中有越来越多的证据(表1),甚至在此之前27这表明,无论是儿童还是成人,情绪压力、焦虑和创伤后应激障碍都先于哮喘的发展。同样,有证据表明,哮喘先于恐慌症,而恐慌症可能加剧已存在的哮喘21.在对双胞胎研究的评估中,即使对吸烟、社会经济地位、体重指数、家族和遗传因素等潜在混杂因素进行调整后,这些关联仍然存在5.因此,前瞻性研究似乎支持在哮喘的发展和预后中发挥作用的社会心理因素的因果双向关联28.然而,在现有的研究中,仍有一些关键问题没有得到充分解决。特别是,尽管许多研究使用标准化问卷来评估哮喘,或更普遍的呼吸健康,但很少包括客观的措施。在大多数以人群为基础的哮喘研究中,这通常不是一个主要问题,因为标准化的哮喘问题与更客观的哮喘临床诊断具有良好的一致性29;然而,这在压力和哮喘的研究中可能是有问题的,因为社会心理条件已知会影响准确的症状感知30.,31.因此,呼吸道症状的发生率或流行程度的差异可能至少部分地归因于有压力和无压力者对症状的感知差异,而不是气道阻塞的客观差异。此外,心理障碍与哮喘自我管理能力差有关32在压力和哮喘的研究中,这一因素通常不受控制。因此,任何观察到的压力对哮喘(严重程度)的影响可能是通过不良的哮喘自我管理间接介导的,而不是压力本身的直接影响。最后,目前还不清楚与情绪压力相关的影响是否针对哮喘,一些报告也显示与慢性阻塞性肺病(COPD)和慢性支气管炎有关24.压力和哮喘之间的关联背后的神经免疫调节机制的不确定性加剧了这些问题。
涉及呼吸健康影响的客观测量的研究,如斯皮策的研究et al。33发表在本期的欧洲呼吸杂志,可能会对这些问题有所帮助。作者对1772名普通人群中的成年人进行了肺功能(作为气道阻塞的客观测量)与创伤暴露和创伤后应激障碍(PTSD)之间关系的横断面分析(嵌套在队列研究中)。使用标准化问题评估创伤暴露、PTSD和呼吸系统症状,使用肺活量测定法评估肺功能。与之前的研究类似,在校正混杂因素后,PTSD患者(n=28)出现哮喘症状的风险显著增加。然而,那些有创伤的患者(n=887)的风险只有轻微的升高,并且大多数相关性没有统计学意义。未经调整的分析表明,患有PTSD的受试者在1秒内的用力呼气量较低(FEV1)、强迫肺活量(FVC)和FEV1/ FVC。然而,与参照组相比,PTSD组大得多,包括更多的女性,更矮,有更大比例的前/当前吸烟者(无创伤和无PTSD)。暴露于创伤组的肺功能也明显较低,但缺陷比创伤后应激障碍组小。然而,当分析被调整为潜在的混杂因素时,结果看起来非常不同;最大的肺功能缺陷在创伤暴露组观察(显著的FEV1和钒铁1/FVC),而PTSD患者的这种缺陷可以忽略不计(无统计学意义)。因此,在控制混杂后,肺功能和症状结果高度不一致,即。创伤后应激障碍与症状密切相关,但与肺功能无关,而创伤暴露与肺功能显著相关,但与症状关系不大。
这些相互矛盾的发现很难解释,但部分原因可能是创伤后应激障碍组的样本量太小(n = 28)。由于哮喘的特征是可变的(或间歇的)气道阻塞,因此相当大比例的哮喘患者在大多数情况下肺功能正常或接近正常,因此,这对于涉及肺功能(作为哮喘的标志)的比较尤其不足。此外,作者调整了一些不寻常的“混杂因素”的分析,包括“哮喘/支气管炎”和“药物”(我们假设药物是指哮喘药物),考虑到它们与肺功能的功能关系,可能是不合适的,可能影响了分析的准确性和有效性。特别是,哮喘可能是压力和肺功能之间因果通路中的一个中间变量,在这种情况下,对它进行调整是不合适的。此外,“恐慌发作”和“消极情绪状态”(分析调整的另外两个变量)与PTSD和/或创伤高度相关,这可能导致多重共线性,再次潜在地导致无效的风险估计。最后,一些研究表明,情绪应激对男性和女性呼吸健康的影响是不同的24,34.因此,与其将性别视为混杂因素,不如按性别分层进行分析,尽管考虑到PTSD组的受试者人数较少(男性比例也较低),这并不可能适用于所有子组。作者没有提供任何迹象表明,当多元回归模型被开发时,这些问题是否被考虑,因此不清楚它们是否在解释令人惊讶和不一致的结果中发挥作用。如果我们假设人口规模、统计问题和多变量分析中的性别效应修正不是重要问题,那么还有什么可以解释这些混合结果呢?正如前面所指出的,压力可能会改变症状感知,但只有当PTSD患者和创伤患者的症状感知不同,PTSD组会过度报告症状时,这才可能是对研究结果的合理解释。创伤后应激障碍和创伤对哮喘自我管理的不同影响可能也发挥了作用,创伤后应激障碍组更好的药物依从性导致肺功能改善。为了充分解释这些相互矛盾的结果,两种现象都必须发生。然而,由于缺乏这些具体问题的数据,这些可能的解释仍然是推测性的。
据我们所知,目前只有三项以人群为基础的研究评估了心理社会因素和肺功能之间的关系。在一项对5486名患者的横断面研究中,古德温说et al。35发现各种心理健康问题与肺活量测定评估的阻塞性或限制性肺功能之间存在一致的反向关系。Pembroke对3885名中年人进行的前瞻性研究et al。24表现为心理困扰(PD;与呼吸困难、支气管炎以及FEV减少等呼吸道症状相关1,但这些影响只在女性身上看到。在男性中,PD与细菌感染风险增加有关,但与其他呼吸道症状或肺功能无关。最近,Hayatbakhsh对2443名年轻人进行了横断面研究(嵌套在纵向研究中)et al。34发现患有神经障碍(包括创伤后应激障碍)的个体出现哮喘症状和哮喘药物治疗的风险增加,但与肺功能、焦虑、恐慌或创伤后应激障碍没有关联。然而,在(12个月和一生)重度抑郁症和FEV之间显示出显著的负相关1用力呼气流量为FVC的25–75%,但仅男性。除了斯皮策的研究之外,这些研究et al。33,提出了一些与肺功能有关的证据,但结果不一致。因此,仍不确定与社会心理因素相关的呼吸道症状是由于气道阻塞还是其他与哮喘(或其他呼吸疾病如COPD)不直接相关的因素。
如前所述,压力和哮喘之间关联的不确定性由于其潜在机制的相对缺乏数据而进一步复杂化。斯皮策et al。33提示创伤组观察到的肺功能变化可能是由于炎症所致。这一假设(到目前为止,很少有关于应激和哮喘的研究收集了关于气道炎症的数据)主要是由哮喘是一种炎症性疾病这一普遍共识驱动的。此外,有一些但有限的证据表明,应激(通过改变下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺-髓质神经系统的调节)可能具有免疫调节作用,包括有利于过敏结果的特应性或Th2-偏向性反应36,37.如果气道炎症确实是压力导致哮喘的主要机制,正如已经提出的那样,那么可以预期压力也会与呼出的一氧化氮成分(F依诺)已逐渐被认为是(特应性)哮喘患者气道炎症的客观指标。然而,很少有研究是关于压力和F依诺在实验暴露于压力下的哮喘患者和非哮喘患者的小群体中也显示了混合的结果。特别是,一些研究表明(不一致的)压力相关的增加F依诺哮喘患者38- - - - - -40和nonasthmatics40而另一项研究则发现,压力会导致睡眠质量下降F依诺在非哮喘患者中F依诺哮喘患者41.除了神经免疫调节作用外,直接的神经源性机制可能至少是压力和哮喘之间关联的部分基础42但是这些机制很少被研究。
从哪里开始?需要进一步的前瞻性和横断面研究来阐明压力、呼吸疾病和呼吸功能客观参数之间的关系。此外,还需要收集关于心理社会因素和潜在混杂因素(包括生活方式的一般方面)的有效数据43,这些研究理想情况下将涉及重复肺量测定、特应性试验和气道炎症和神经机制的客观测量,并可为未来干预研究提供科学基础。当然,压力只是哮喘和压力干预的一系列潜在因果暴露中的一个,因此,并不能预防所有的哮喘44.然而,这是一种可行的干预候选者,它有潜在的好处,可以减少其他与压力相关的疾病,包括心血管疾病、糖尿病、高血压和肥胖,而且对公共健康本身也很重要,这与希波克拉底和迈蒙尼德等经典权威学者的观点一致。
脚注
支持声明
公共卫生研究中心得到了新西兰卫生研究理事会的一项方案赠款的支持。
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