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肺静脉闭塞病(Pulmonary veno- disease, PVOD)是一种罕见的肺动脉高压(Pulmonary hypertension, PH)变异。据报道,PVOD对大多数ph特异性血管舒张药是难治性的;然而,最近的一份病例报告显示,酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼可显著改善PVOD患者的功能能力1。本病例报告记录了伊马替尼对一名经病理证实的PVOD患者的临床和血流动力学影响。
2007年,73年生的女性经历了渐进的劳力性呼吸困难,被诊断为在社区医院PH。利尿剂和贝前列素(口服前列腺素)施用无济于事。患者于2008年11月被称为北海道大学医院(日本札幌)。她从不抽烟,也没有职业或环境吸入史。
功能的能力是纽约心脏协会III级。血压65分之110毫米汞柱,和粗裂纹存在于两个肺。血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平正常范围内,而B型肝炎(HB)表面和抗HBe抗原均为阳性。血清脑型利尿钠多肽在2456 PG·毫升升高−1和动脉血液气体分析表明低氧血症(动脉血氧分压55.2毫米汞柱)和碳酸血症(动脉二氧化碳张力33.9毫米汞)。胸片显示出心脏扩大标记,扩张主肺动脉和肺淤血。超声心动图显示标右心房和心室扩大和严重三尖瓣关闭不全。肺功能检查显示正常用力肺活量(FVC),用力呼气容积1秒(FEV1)和FEV1/ FVC,而扩散肺的容量为一氧化碳(DL,有限公司)和DL,有限公司/肺泡体积(V一个)明显减少:DL,有限公司4.16毫升·敏−1·毫米汞柱−1,占预测的33.5%;DL,有限公司/V一个1.61毫升·分钟−1·毫米汞柱−1·L−1,pred 37.4%。高分辨率计算机断层(HRCT)显示轻度但弥漫性毛玻璃样混浊,间隔线增厚,肺门和纵隔淋巴结病(图1)。在这个时候进行右心脏导管插入术表现出高的平均肺动脉压(P̄巴勒斯坦权力机构)及肺血管阻力(PVR),心排血量(CO)略有下降:P̄巴勒斯坦权力机构53毫米汞柱,肺毛细血管楔压为10mmHg,CO 3.45 L·分钟−1(心脏指数2.63 L·分钟−1·米−2),右心室舒张末期压力14毫米汞柱,右心房压力7毫米汞柱,和PVR 1159达因·秒·厘米−5。
随着临床诊断PVOD,口服磷酸二酯酶5抑制剂,西地那非,于2008年12月开始,但缺氧和肺血流动力学恶化。内皮素受体拮抗剂波生坦是不是因为合并症抗HBe抗原阳性乙肝的开始。静脉前列环素前列醇不使用,因为我们担心肺水肿和低氧血症的危及生命的恶化,虽然最近的一份报告表明,谨慎使用时,它可以对PVOD有益的影响2。肺移植是治疗PVOD的最佳方法,我们考虑了患者是否适合这一手术;然而,我们的结论是,由于患者的年龄、功能状态不佳、估计的等待时间长以及多发性骨髓瘤复发的可能性,该患者不适合作为候选人。在阅读了最近的病例报告后,一位具有典型PVOD特征的患者对伊马替尼反应良好1我们决定在我们的病人身上使用这种药剂。我们给药伊马替尼(格列卫®;诺华制药,巴塞尔,瑞士)在2009年2月获得我们机构的伦理委员会的批准和病人的书面知情同意,目的是在不恶化肺充血和氧合的情况下改善肺血流动力学。开始剂量为每天50毫克,两周后增加到每天100毫克。但在接下来的3个月里,患者的功能能力逐渐恶化。此外,在开始伊马替尼右心导管插入术12周后,测量值略有下降(P̄巴勒斯坦权力机构50mmhg, CO 2.74 L·min−1,PVR 1343达因·秒·厘米−5)与治疗前相比(P̄巴勒斯坦权力机构49毫米汞柱,CO 3.17 L·分钟−1, PVR 1,136 dyn·s·cm−5)。伊马替尼是因为功效和全血细胞减少不足减至每天50毫克。患者进一步恶化,并于2009年6月去世右心脏衰竭。
尸检时,肉眼可见右心房和心室扩张,右心室壁增厚,左心室被移位的室间隔压迫。还有少量的心包积液。镜下见静脉/小静脉纤维化梗阻(图2一个)和先进的动脉变窄与膜肥厚和内膜增厚,这两者在整个肺中广泛分布。肺毛细血管的Hemangiomatous变化也注意到(图2 b)。免疫组织化学研究血小板源生长因子受体(PDGF-R) -β负病变静脉/小静脉的墙壁,尽管有阳性染色的纺锤形的周血管周的位置(图2 c)。动脉内皮细胞和细支气管上皮细胞(图2 d)。然而,在肥大的动脉介质和细支气管平滑肌细胞(图2 d)。PDGF-BB表达(的PDGF-R-β的配体)被视为在II型肺(图2 e)和巨噬细胞,虽然在静脉/静脉,动脉和细支气管壁不可见。
本报告介绍组织学证实PVOD未要么肺动脉高压(PAH)特异性治疗或伊马替尼回应。验尸免疫组织化学研究显示缺乏PDGF-R-β表达式在肺静脉和小静脉。
先前的研究表明,PVOD在临床上可以与其他类型的博士相区分DL,有限公司,以及胸部HRCT表现,如毛玻璃混浊和间隔线增厚3.,4。可怜的或特定的PAH-血管扩张甚至不良反应也建议PVOD3.,5。本案correspondeds以及这些临床特征。
病理上,PVOD的特征是肺静脉/小静脉的纤维化性阻塞和肺毛细血管充血,并伴有含铁血黄素的巨噬细胞4,6,而在本个案中则被确认。有趣的是,Lantuejoulet al。6报道PVOD和肺毛细血管瘤(PCH)的病理性特征的肺部临床或病理诊断为PVOD或PCH经常共存。事实上,变化提示PCH在目前的情况下进行了鉴定。变窄的肺动脉内膜与和内侧增厚还注意到在该情况下,也可以是继发于静脉/毛细管阻塞或通过表示从静脉动脉分布广泛的肺血管病变7。
伊马替尼是一种抑制酪氨酸激酶的分子靶标药物,酪氨酸激酶是一种具有关键信号传递功能的酶,涉及PDGF、bcr-abl和c-kit等分子。广泛用于治疗慢性髓系白血病8;然而,最近的一份报告表明,它显着地改善与PVOD患者的功能状态和胸部CT结果1。其疗效也已在晚期PAH指出9,10,虽然这不一定在所有的PAH患者观察11。在本案中,伊马替尼的没有有利作用所指出的,至少部分地因为在患病血管缺席PDGF-R表达的。事实上,在重塑脉管PDGF-β受体的存在已报道在PAH12;然而,PDGF是否参与了PVOD的发展和进步,目前尚不清楚。另一种可能性是伊马替尼无效,因为血管疾病已经发展到纤维化/透明质化梗阻阶段。
总之,本病例报告表明,伊马替尼不一定在所有患者的PVOD提供了有利的结果。更需要PVOD的认识,并进一步评估,以提高治疗策略。
脚注
利益声明
无声明。
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