抽象的
最近的研究表明,在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中使用吸入性皮质激素(ICS)可能与更高的肺炎发生率相关。然而,目前还不清楚COPD患者服用ICS后是否会发展为肺炎。因此,我们的目的是研究既往门诊ICS治疗与住院COPD患者肺炎死亡率的相关性。
我们包括≥64岁的主题,与美国退伍军人事务医院的肺炎住院,并评估了ICS暴露与住院COPD受试者在协变的回归模型中患有肺炎的死亡率。
我们确定了6353名诊断为肺炎和既往COPD的受试者,其中38%的人服用了ICS。30天死亡率为9%,90天死亡率为16%。在回归分析中,门诊ICS治疗可降低30天(OR 0.76, 95% CI 0.70-0.83)和90天(OR 0.80, 95% CI 0.75-0.86)的死亡率。
在住院的COPD合并肺炎患者中,ICS门诊治疗与显著降低30和90天死亡率相关。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有显著的发病率、死亡率和成本1- - - - - -4. 据估计,慢性阻塞性肺病占∼美国每年有120000人死亡,预计将成为第四大致残疾病。慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)根据疾病的严重程度推荐了COPD患者的特定疗法。因此,GOLD指南建议在长效β-激动剂(LABA)的基础上加用吸入性皮质类固醇(ICS)治疗症状严重到非常严重的COPD患者(1秒用力呼气量(FEV1<50%预测)和重复恶化的人5.ICS已被证明可以降低COPD加重的总体频率并改善生活质量6,7.然而,ICS使用也已被证明与肺炎发病率增加相关8- - - - - -12. 令人担忧的是,肺炎是导致老年人死亡的第五大原因≥在美国65岁13,14.此外,肺炎的发作更常见于COPD的患者12,15;然而,之前的研究显示,COPD是否与肺炎患者更高的死亡率有关,结果相互矛盾8,16- - - - - -19.有限的信息有关IC与患者临床结果的IC与开发肺炎的临床结果9.
因此,本研究的目的是评估前几种门诊IC的关联,在30次和90天死亡率,在肺炎的住院COPD患者的群组中。
方法
这项研究是通过退伍军人事务部(VA)的医疗保健使用和门诊药房数据进行的,这些数据来自于22个退伍军人事务部医疗保健网络中的19个,这些网络是作为老年人不恰当处方实践的更大研究的一部分收集的20.美国德克萨斯州德克萨斯州德克萨斯州德克萨斯州卫生科学中心的机构审查委员会评估了研究方案,并给予了豁免状态。
学习人口,包含和排除标准
我们确定了2000财年(1999年10月1日至2000年9月30日)在弗吉尼亚州医院因肺炎住院的所有受试者,其主要出院诊断为肺炎(国际疾病分类,第九版(ICD-9),代码480.0–483.99或485–487.0)或二次出院诊断为肺炎,主要诊断为呼吸衰竭(ICD-9代码518.81)或败血症(ICD-9代码038.xx),同时诊断为COPD(490-492496)。受试者包括在研究中,如果他们:1)是≥住院日期为65岁;2) 2000财年期间,因ICD-9出院诊断为肺炎而住院超过24小时;3) 已有COPD诊断;4) 收到≥入院前从VA获得1年门诊初级护理;和5)在陈述时至少有一张已填好的有效处方,以确保受试者正在接受VA的药物治疗。
我们排除了哮喘史的主题(入院前诊断≥1年),并且近期(先前住院治疗)门诊口腔皮质类固醇治疗的人。如果在研究期间不止一次将受试者送到医院,我们的分析中只包含第一次住院治疗。
数据
从患有住宿和门诊VA医疗保健系统数据获得人口信息(年龄,性别,种族)。缺少比赛数据用自我报告的种族从退伍军人,VA参保的全国代表性的调查的1999年大健康调查的补充(1999年7月1日 - 2000年1月1日)21.种族类别包括白人、黑人、西班牙人和其他/未知的人。此外,我们利用退伍军人事务部经济状况调查的信息作为收入的替代指标,并利用老年诊所在前一年的使用情况作为受试者衰弱的潜在指标。
从住院和门诊记录中获得住院日期前≥1年的共病情况。Charlson的共病评分被用于发展既存共病条件的指标21,22.Charlson的共病评分是基于19种共病情况,每一种情况都有一个相关的预后权重;摘要测量范围为1-6。
主要的预测因素是ICS的使用。药房数据来自退伍军人管理局的药房福利管理。如果受试者有足够的剂量持续到住院日期,假设依从率为80%,则认为他们目前在使用给定的药物。
被归类为ICS的药物包括曲安奈德、氟替卡松、布地奈德、倍氯米松和氟尼索利。接受这些ICS的患者(例如单疗法或单独治疗作为ICS / LONG-Actuting支气管扩张剂)被定义为IC。为了进一步控制潜在的混淆,每位患者在介绍前90天内填写或重新填充的药物中的每种患者的所有独特药物的计数:心脏病药物,呼吸药物(ICS除外)和糖尿病药物。以前的研究表明,使用这些药物类的计数优选调整各种药物23- - - - - -25.
结果
我们的主要成果是在入学日期开始的30-90天死亡率14,26.死亡率评估使用退伍军人管理局的受益人识别记录定位子系统死亡文件和国家病人护理数据库的住院病人部分。先前的研究表明,1972年后,该方法对退伍军人死亡的敏感性为~ 96%27.
统计分析
双变量统计用于检验人口统计学和临床特征与全因30天和90天死亡率的相关性。分类变量采用卡方检验进行分析,连续变量采用非配对t检验进行分析。由于该数据集的样本量较大,统计显著性设定为p<0.001。
使用倾向的评分技术来平衡与组之间的IC使用相关的协变量28- - - - - -30。倾向性得分来自以ICS使用为因变量的逻辑回归模型。如果先前的研究表明变量与ICS使用之间存在关系,或者假设变量可能与药物处方有关,则我们将变量纳入倾向性得分。pr中包含的协变量开放性评分模型包括年龄、性别、种族、婚姻状况、社会经济状况、药物种类(心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病,ICS除外),和查尔森的共病评分。然后,我们根据倾向评分的五分位分层创建了一个有序的分类变量,将其纳入多层次模型。我们的主要分析采用广义线性混合效应模型,受试者的医院作为随机效应。我们创建了单独的模型,其中一个模型具有30天的mort以ICS的使用和倾向评分为自变量,以ICS的使用和90天死亡率作为因变量。使用类似的模型进行亚分析,但包括在同一研究期间至少服用一种药物(如任何形式的β-激动剂、抗胆碱能药或其他药物)的COPD患者队列theophyline,以便在Joo验证时重申诊断et al。23. 我们使用Kaplan–Meier根据ICS状态的使用情况绘制幸存者比例图。
所有分析均使用STATA 9 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行。
结果
符合纳入和排除标准的住院COPD合并肺炎患者6353例(图1).中位数±sd年龄为74.7±5.8岁(范围65-107),98%为男性。在我们的队列中,566(8.9%)名受试者在出现后30天内死亡,1016(16.0%)名受试者在出现后90天内死亡。2420(38.1%)名受试者为ICS使用者,只有29名(0.49%)受试者受试者曾在门诊接受过口服皮质类固醇治疗。我们没有发现ICS使用者和非使用者在口服皮质类固醇治疗方面有任何统计学上的显著差异。
表格1显示通过使用IC分层分层的人口因子和临床特征。住院治疗患有ICS用户的肺炎的COPD患者更有可能结婚。非用途更容易具有复杂的糖尿病,转移性癌症,痴呆和肾衰竭。
主题特征及其与死亡率的关系显示在表2..
在双变量分析中,30天死亡率与转移性癌症呈正相关,与糖尿病药物治疗和复杂糖尿病呈负相关。同样,90天死亡率与转移性癌症、非转移性实体瘤和痴呆症呈正相关,而与复杂糖尿病呈负相关。
图2使用Kaplan–Meier曲线绘制入院后90天内ICS使用的基线存活函数。
因肺炎住院的COPD患者30天和90天死亡率的粗OR和调整OR如所示表3.在广义线性混合效应模型中,在校正倾向评分和住院医院内的聚类后,门诊前使用ICS与较低的30天死亡率(OR 0.76, 95% CI 0.70-0.83)和90天死亡率(OR 0.80, 95% CI 0.75-0.86)显著相关。当我们在亚分析中使用COPD的病例定义和COPD药物时23,我们与ICS使用类似的结果,与低30天(或0.66,95%CI 0.52-0.84)和90天(或0.74,95%CI 0.61-0.87)死亡率。
讨论
我们的主要发现是,在调整潜在混淆后,住院治疗患有先前门诊IC的肺炎的肺炎患者,其死亡率明显降低了30-9天的死亡率。虽然之前的研究表明,ICS使用与肺炎的发病率增加有关8- - - - - -12我们的研究表明,与具有COPD和肺炎的非ICS用户相比,ICS使用与肺炎的死亡率没有较高的死亡率(行政定义,而不是由肺功能测试)相比。
与短效支气管扩张剂(安慰剂)治疗相比,ICS单独或联合用药和LABA已被证明能减少COPD患者的恶化并改善生活质量8.然而,最近五项涉及COPD患者使用门诊ICS的研究显示,肺炎风险增加。COPD健康革命(TORCH)研究8,其中审查ICS和LABA的潜在益处在降低COPD死亡率,表明,尽管有一个增加显著肺炎的发生率(P <0.01),有死亡率无显著差异8.Kardos的研究et al。10随机994受试者,COPD接受单独的Salmeterol或与氟替卡松组合接收。在随访期间,在联合组中观察到23例怀疑肺炎,与非ICS组中的七个相比,在组合组中观察到。在该研究中,肺炎(每组中的一个)只有两种死亡,限制了评估ICS状态差异的权力。调查用于减少加剧(Inspire)研究的预防性的新标准,与IC(氟橡胶)和拉巴(Salmeterol)的组合进行了组合与长效抗胆碱能噻托溴铵11.该研究显示,联合用药组的肺炎发病率有微小但显著的增加,但尽管如此,ics治疗组的死亡率仍然降低11弗格森先生et al。31设计了一项研究与氟替卡松(250微克)的较低剂量以评价沙美特罗的组合的效果和他们发现肺炎的ICS组中的风险较高。除了这些随机对照试验,ernstet al。9研究显示,ICS的使用增加了肺炎风险,但无相关的全因死亡风险增加。然而,当作者限制分析肺炎患者在30天内死于住院,他们确认以下:“增长了53%(相对危险度1.53,95%可信区间1.30 - -1.80)被认为与当前集成电路的使用,而使用高剂量,相当于fluticasone 1000µg·天−1或者更多,在肺炎住院病的风险下(RR 1.78,95%CI 1.33-2.37),随后在30天内死亡的风险有关的78%。9.恩斯特et al。9还显示出具有最高剂量IC的肺炎的肺炎率较高,这是最近的META分析的结果32.
所有这些研究都表明肺炎的发病率增加,但没有一项显示出相应的较高死亡率;然而,这些研究可能缺乏显示差异的能力。同样,TORCH和INSPIRE研究均表明与肺炎发病率和圣乔治呼吸问卷评估的健康状况总体变化无关8,11.
由于缺乏肺炎的前瞻性定义和肺炎病例数量,随机对照研究受到限制。我们估计,在ICS暴露的受试者中,30天和90天的死亡风险分别减少5%和7%,这与两项荟萃分析中报告的使用ICS降低COPD患者全因死亡率的风险是一致的33,34.
对我们的结果有几种可能的解释,包括ics特异性炎症的ICS减少,中性粒细胞流入肺部的下降35- - - - - -38.过度的炎症反应可能对感染有有害影响39因此,我们认为,尽管肺炎的发病率较高,但由于全身炎症反应减弱,ICS治疗的COPD患者死亡率较低。此外,在肺炎中,微生物的存在导致多形核白细胞迁移增加40,一些研究人员推测,肺内中性粒细胞隔离过多可能是严重肺损伤的原因41,42. 雷洛和同事们43,44提示肺炎的放射学进展可能是由过度炎症反应引起的,是死亡的独立预测因素。最近,在一个肺部感染的小鼠模型中,研究人员证明吸入丙酸氟替卡松可以通过以下方式减少气道上皮细胞的侵袭Streptococcu.年代肺炎和流感嗜血杆菌从而减少了细菌的数量45. 然而,最近一次特别的TORCH研究的分析得出结论,尽管含ics的方案在COPD管理中有好处,但医疗保健提供者应保持警惕,考虑接受此类治疗的COPD患者可能出现肺炎并发症。此外,尽管患者人数不多,克里姆et al。46结论ICS联合组的肺炎死亡率并不高。也有发表的评论,支持和反对,处理与COPD患者使用ICS相关的问题,增加了这个热门话题的辩论。然而,据我们所知,我们的研究是第一个从肺炎的角度,而不是从COPD的角度来解决它的研究47,48.
我们的研究有几个局限性。该研究是一项具有大型数据库分析的观察性研究,受限于该领域公认的局限性,包括适应症混淆。此外,我们仔细地从完整的患者出院数据中收集我们的队列,以避免确定偏倚。由于我们使用VA管理数据,我们的样本主要是男性,目前还不清楚女性是否与男性相比对ICS有不同的反应。此外,纳入ICD-9编码490治疗慢性阻塞性肺病过于敏感,但得到了文献的广泛支持49- - - - - -52.组间的另一个差异显示,糖尿病并发症与30天生存率相关,这可能是由于随机误差。此外,我们无法评估一些因素,如所使用的ICS类型、暴露时间的差异、ICS住院持续时间或剂量效应、组间原发性或继发性肺炎的差异、住院或出院治疗以及其他重要的临床结果(例如住院时间)。不幸的是,由于几年前的一次VA数据停机,执行此分析所需的数据已被删除。另一个可能偏倚的考虑因素是,缺乏ICS患者既往肺炎的信息可能会排除使用ICS治疗慢性阻塞性肺病的潜在禁忌症。此外,我们没有该队列研究对象的肺功能测试数据;然而,朱最近的一项研究表明et al。23根据肺功能测试,80%ICD-9诊断为COPD的VA受试者确实患有COPD。此外,各金级COPD患者使用药物的比例随着疾病严重程度的增加而增加23.因此,GOLD 1-2级和3-4级COPD患者接受COPD药物治疗的比例分别为59和91%23.该领域的未来研究需要考虑这些因素。
总之,该研究表明,随访的肺炎治疗肺炎患者的30至90天死亡率明显降低了IC的门诊治疗。这些结果对ICS的安全性和IC的潜在未来适用作为肺炎的免疫调节治疗的新观点。需要进一步研究预期的COPD队列。
脚注
支持声明
R. Malo de Molina获得了西班牙肺脏协会(SEPAR)项目757的资助。M.J. Pugh获得了退伍军人事务部IIR 02-076和MREP 02-267的资助。洛杉矶科普兰得到了退伍军人事务部MREP 05-145的支持。M.I. Restrepo由退伍军人事务部退伍军人综合服务网络17个新的教师拨款和国家卫生研究所KL2拨款9CTSA奖号(KL2 RR025766)支持。这些材料是得到南德克萨斯退伍军人医疗保健系统资源和设施支持的工作成果。资助机构不参与研究的开展,也不参与手稿的准备、审查或批准。本文仅代表作者个人观点,并不代表退伍军人事务部的观点。
感兴趣的语句
对M.I的兴趣陈述。Restrepo和A. Anzueto可以找到www.erj.ersjounals.com/misc/statements.dtl.
- 收到2009年5月12日。
- 接受2010年4月4日。
- ©2010 ers.