抽象的
虽然大多数哮喘的儿童易于治疗低剂量的安全药物,但尽管每次治疗努力,许多仍然存在症状。关于该组的命名法是令人困惑的,并且由于描述了临床实体不良的术语的增殖而难以比较。
在对儿童严重哮喘的综述中,术语问题严重哮喘用于描述患有慢性症状,急性严重加重和持续气流限制的儿童,尽管多种疗法处方。
治疗有问题的严重哮喘的方法可能因儿童的年龄而异,但一般来说,需要采取三个步骤来区分难以治疗的和严重的治疗难治性哮喘。首先,确认问题确实是由于哮喘,需要进行全面的诊断重新评估。其次,儿科医生需要系统地排除合并症以及个人或家庭心理社会障碍。第三步是重新评估药物依从性,吸入器技术和儿童的环境。
有明确需要共同的国际方法,因为目前没有统一的协议,有关如何最好地接近有问题严重哮喘的儿童。重要的第一步是适当关注基本护理。
大多数有哮喘的儿童与基于安全和证据的药物治疗良好。然而,那些没有似乎反应标准治疗的儿童表现出相当大的发病率甚至死亡率,并消耗不成比例的卫生资源1.儿童严重哮喘的患病率在很大程度上是未知的,因为没有关于定义的一般性共识,并且严重的儿童哮喘很少在一般人群中研究。一生队列研究报告称,哮喘患儿的普通人群将严重哮喘的严重哮喘患病率为0.5%,4.5%2尽管处方中有800 μg等效布地奈德和至少一种长效β激动剂和/或一种白三烯拮抗剂,但仍使用哮喘控制不良的定义。然而,可能存在完全不同的潜在问题,包括错误诊断、治疗依从性差、不利的环境条件和共病条件,如胃食管反流和鼻鼻窦炎,以及各种形式的真正的治疗难治性哮喘。因此,在进行治疗或寻找哮喘基因的随机对照试验之前,必须严格排除所有导致控制不良的外部因素,然后描述和描述那些真正的治疗难治性哮喘患者。
年龄是有问题严重哮喘的临床特征和介绍的重要改性剂(见后面的定义)和治疗反应,可能与青少年年龄的婴儿临床不同。在所有年龄组中,缺乏哮喘控制,既与攻击的频率和严重程度相关,也有持续存在呼吸障碍的持续性。在前3年的生命中,经常经常过哮喘发作通常需要住院,并且呼吸病毒感染最常沉淀出恶性。病毒感染仍然是所有年龄组中加剧的主要原因,治疗反应可能根据年龄差异;这将在本系列的后续文章中讨论。
本文的目的首先是描述和确定适当的术语;其次,考虑应该调查哪种哮喘的儿童;最后,总结了关于促进对治疗不良的因素所知的内容。将在本系列中的下一篇文章中进一步讨论治疗响应,以评估有问题的严重哮喘,并未详细讨论。
术语
当孩子称为专家时,因为哮喘治疗显然不起作用,最初不清楚这是由于真正的治疗抗性哮喘,还是儿童是根本不服用或遵守规定的治疗。我们建议,在专家评估之前,所有这些儿童都被分类为具有问题严重哮喘3..专家评价的首次目的是将它们分类为难以治疗的哮喘和真正的严重治疗抗性哮喘(见下文)。
有效呈现的严重哮喘的年龄相关的呈现
1)学龄儿童,尽管规定的治疗≥800μg·日-1吸入的皮质类固醇(预烯胺或等同物),经历了三种控制器中至少两种控制器(长效β-激动剂,白酮受体拮抗剂和口腔茶碱)的试验,并且仍然存在如下所述的症状将被认为具有有问题的严重哮喘。由于缺乏利益,任何控制器都可能已合法地停止。
2)学前儿童。尽管有最大指南推荐治疗的试验,任何落入以下一个或多个类别的儿童应被视为有问题严重哮喘4..
问题严重哮喘的亚组
识别儿童有问题的严重哮喘是试图剖析未能达到良好控制的哮喘的原因的前奏。下一步是评估治疗失败的原因,通过将难以治疗哮喘从严重的治疗抗性哮喘(图1).这是为了排除其他诊断(根本不是哮喘的错误诊断)。本文尚未进一步讨论这一点。我们接受有一种频谱,例如具有严重治疗抗性哮喘的儿童通常会发生这种心理社会问题,以及这些的重要性相对真正的类固醇无反应需要持续的重新评估。尽管如此,我们相信有问题的严重哮喘是一个有用的概念,因为没有给予任何治疗的孩子显然需要一个不同的方法。
当使儿童难以治疗的因素无法确定时,我们诊断为严重的治疗难治性哮喘。严重的治疗难治性哮喘可能有许多不同的形式,它们不是相互排斥的。
缺乏对可用疗法的反应相关的表型,将在本系列的下一篇文章中处理有问题严重哮喘的评估。然而,这是可能有资格参加有毒类固醇备件的组,例如环孢菌素或新的基于分子的疗法,例如抗免疫球蛋白-e或抗白细胞介素(IL)-57..
当控制差是如下较差的情况下,我们诊断难以治疗的哮喘:相关诊断(共用条件),对治疗方案的不良粘附,或不良心理和环境因素。这些孩子可能仍然难以治疗,但他们不会成为创新疗法的候选人,除非这些问题已经解决,哮喘严重程度仍然存在。如果没有愿意占用甚至基本步骤以减少过敏原暴露并采取标准,则难以向家庭施用的高成本合理地致力于施用疗法。此外,这些儿童不应包括在研究中,以确定严重治疗抗性哮喘的遗传因素。
难以治疗的哮喘
相关诊断(哮喘加)
应该始终记住,其他情况可能与哮喘并存,因为持续的呼吸道症状可能被错误地仅归咎于哮喘。这些孩子可能很难管教。两种最常见的合并症是慢性鼻鼻窦炎和胃食管反流。人们早就认识到上下气道疾病可能共存。鼻子和肺之间的关系是复杂的8.).高达80%的哮喘患者患有鼻炎,高达15%的变应性鼻炎患者患有哮喘8..目前尚不清楚鼻窦炎是否恶化,但两者都可以是相同潜在的疾病过程的表现。有证据表明疏忽治疗鼻炎会增加哮喘发病率9.那10..
食道和肺之间的关系也很复杂11..肺部疾病可引起胃食管反流,反流可引起肺部疾病或反流可能没有临床意义。根据用于诊断的标准,25-80%患有慢性呼吸道疾病的儿童有胃食管反流11..迄今为止,尚未建立胃肠反流与哮喘控制下降的精确机械联系12..抗反应疗法试验结果往往令人失望,特别是在年龄较大的孩子,但如果历史暗示,年轻儿童是合理的经验试验。最后,诊断可以与哮喘混淆,特别是声带功能障碍,可能与哮喘共存并被遗漏,导致不适当的哮喘治疗1.
同样,肥胖与哮喘之间的关系是复杂的。存在许多混杂因素,包括胃肠道反流(上述)和阻塞性睡眠呼吸暂停的影响。还有性别差异,包括肺部发展,增长和青春期,这影响了肥胖与航空公司之间的相互作用13..超重本身也会引起呼吸系统症状,如呼吸困难和喘息,这可以模仿哮喘。在儿童哮喘管理计划(CAMP)研究中,未发现体重指数(BMI)与许多哮喘控制指标之间存在显著相关性;然而,随着BMI的增加,用力呼气量(1 s/用力肺活量比)下降14..也有报道称,超重的哮喘儿童更有可能入院时,在急诊科提出与恶化15..此外,肥胖可以至少通过还原类固醇诱导的丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1来引起类固醇抗性。16..
药物治疗依从性和技术
即使在第三方中心,药物的问题也很常见。未能进行规定的治疗是持续患者严重哮喘患者持续症状的最常见原因17.-19..第一步是从儿童的一般科学者或地方儿科医生获得处方打印输出,并检查是否已从药房中获得规定的药物。评估药物使用和对药物态度的另一种有用的方法是呼吸护士的家庭访问19..非常幼儿经常和不恰当地留下他们的哮喘药物无人监督20..最后,反复检查吸入器技术是很重要的。
贡献因素
家庭环境
不去拜访就很难评价家里的环境。家庭很少给出准确的描述社会剥夺程度,被动吸烟,室内灰尘和宠物过敏原暴露,以及任何潮湿和霉菌在他们的家里。壁炉、柴火炉、煤油加热器和做饭用的燃气与哮喘发病率增加有关21..在哮喘患儿的家庭中安装更有效的非耐药暖气可能会显着减少症状22..应该鼓励吸烟,宠物去除,尘埃螨防治措施所在并潮湿处理。有充分的证据来自成人研究,活跃吸烟会导致类固醇抗性23.-25.被动暴露在烟雾中很可能也有同样的效果。除室内尘螨和宠物过敏原外,老鼠和蟑螂可能也是重要的过敏原26..过敏原暴露可能导致致敏的受试者成为固醇的通过IL-2和IL-4驱动机构27.那28..此外,过敏原因引起过敏,有暗示的证据表明高水平的猫,狗和房屋粉尘过敏原也可能使哮喘恶化29.那30..然而,改变家庭环境往往是不可能的。
症状感知,压力和其他心理社会问题
心理危险因素在随后死于哮喘的儿童和年轻人突出31.那32..同样,在儿童近乎致命的哮喘发作中,儿童也表现出明显的否认、心理病理和延迟寻求治疗33..越来越多的证据表明,照顾者的心理压力与哮喘的发作和哮喘相关的发病率有关34..相比之下,孩子的喘息并不预示着随后的照顾者压力34..
有证据表明,压力会恶化儿童哮喘35.而这些都可以被生活中的事件所抵消,并产生一定的积极影响36..关于负责这些效果的生物机制,众所周知。哮喘管理行为,例如由于混乱家庭的心理社会因素而缺乏一致性的药物,影响哮喘控制。然而,心理困扰也可能通过神经治疗机制和类固醇抗性的诱导来影响哮喘37.那38..最后一个因素特别显着,因为对哮喘疗法的抗性是如此特征是严重哮喘有问题的儿童的特征。
有问题的严重哮喘:表型和年龄
儿童有问题的严重哮喘的表现因年龄而异。出于实用和可能的病原学目的,可以考虑以下年龄组:0-2岁、3-5岁、6-12岁和青少年(12-17岁),每个年龄组都值得特别考虑(表格1).
在生命的前2年严重哮喘的标准上,几乎没有一致的意见。严重哮喘的潜在病理生理学和临床特征尚不清楚。首先,客观记录哮喘有困难,比如肺功能测量,可逆性测试也很困难。其次,孩子越小,由于气道小,发生严重支气管梗阻的风险越高。第三,与年龄较大的儿童相比,年龄最小的儿童更有可能出现许多鉴别诊断,以及上呼吸道的合并症和并发症。
在3-5岁的时候,仍然存在客观测量的困难。合规性很大程度上取决于父母。所有通过儿童时期,呼吸道病毒感染,尤其是鼻病毒,是急性哮喘的最常见的沉淀剂39.-41..然而,对吸入剂过敏原的敏化通常变得更加重要42..从学前年龄开始,运动诱发的哮喘可能是有问题的严重哮喘的表现。
在早期学龄龄阶段(6-12岁)中,肺功能的测量以及其他调查是可能的。过敏症是一个增加因素,遵守管理层的遵守仍然依赖于照顾者。
童年时期有问题严重哮喘的预后
童年时期有问题严重哮喘的纵向研究本身缺乏。但是,一些信息可以从儿童哮喘的长期研究获得(表2.).
在墨尔本哮喘研究中,83名严重哮喘的受试者遵循10岁至42岁48..在42年代,90%的原始严重哮喘组继续存在症状,45%的哮喘患有持久性48..在儿童时期的严重哮喘和特性的存在增加成年生命中更严重的哮喘的风险(表2.)47.那48.那51..在新南威尔士贝尔蒙特队队列研究中,受试者于1982年招募了8-10岁,以后重新评估了15-17岁50..在成年期的最严重的哮喘预测因子是儿童时期的阻塞性肺活量和特性(表2.).男性性别是成人生活中无麻烦哮喘最强的独立预测因子。
应该指出的是,墨尔本研究在吸入皮质类固醇难以获得的时间中开始。对于接受现代治疗的儿童来说,长期结果可能是不同的。
遗传学和哮喘严重程度
很少有关于哮喘严重程度的不同表现型的遗传学研究,而不是哮喘的存在。编码IL-4受体(IL4R.),肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子),PHD手指蛋白11(PHF11)和cortactin(CTTN.)是与严重哮喘有关的基因的例子52.-55..有明确的进一步研究,以更好地表征遗传因素在有问题的严重儿童哮喘中的作用。
结论
目前的综述强调了这样一个事实,即儿童的问题性严重哮喘可能表现为许多不同的症状模式,从在良好的哮喘控制之间的少数急性真正严重的发作到慢性严重的日常症状和损害。显然需要一个共同的国际方法,因为目前对于如何最好地治疗有问题的严重哮喘儿童没有统一的协议。许多有问题的严重哮喘儿童不需要分子治疗,而是需要对基本护理的适当关注。在开展遗传学研究或干预试验之前,这是至关重要的第一步。如果不考虑孩子在有问题的严重哮喘谱系中的位置,就会削弱此类研究的力量,并对结果产生偏见。
致谢
K. Larsson(环境医学研究所,Karolinska Institute,斯德哥尔摩,瑞典)和S-E。Dahlén(过敏研究中心,Karolinska Institute)通过GA2Len Work Package 2.8.1,慷慨地促成了这一联合欧洲方法。我们致力于对R. Middelveld表示衷心的感谢,以获得有价值的投入,并协调所有修订这份手稿的所有建议。
儿童倡议组有问题严重哮喘的成员如下。E. Baraldi:Padua大学医学院,意大利帕多瓦大学医学院;A. Barbato:Padua大学的儿科,意大利Padua大学;调频。De Benedictis:儿科,Salesi儿童医院,Ancona,意大利的Dept;A.L.Boner,D.G.Peroni和G.L.Piacentini:维罗纳大学的儿科,意大利维罗纳大学;灌木¶¶和N.威尔逊¶¶:英国伦敦皇家Brompton医院,呼吸道上的儿科部门;k-h。卡尔森¶¶:Voksentoppen,奥斯陆大学医院,国家医院和医学院,奥斯陆大学,挪威奥斯陆;J.C.De Jongste:儿科,Erasmus大学医疗中心/索菲亚儿童医院,荷兰鹿特丹,罗瑟斯大学;E. EBER:奥地利格拉茨格拉茨医科大学的儿科和青少年医学部呼吸道和过敏性病;G. Hedlin.¶¶和c. pedroletti¶¶:妇女和儿童健康部门,Karolinska Institute,Astrid Lindgren儿童医院,瑞典斯德哥尔摩;K.Lødrup卡尔森¶¶:奥斯陆大学医院儿科,Ullevål,和奥斯陆大学医学院,奥斯陆,挪威;K. Malmström:芬兰赫尔辛基大学中心医院过敏科;大肠Melen¶¶:瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩市的环境医学研究所;N.Papadopoulos.¶¶P. Xepapadaki:雅典大学过敏研究中心,希腊雅典;J. Paton:格拉斯哥大学发展医学部,英国格拉斯哥皇家儿童医院;S. Pedersen:南丹麦大学,科灵医院儿科,科灵,丹麦;P. Pohunek:捷克共和国布拉格,查尔斯大学Motol大学医院;G. Roberts:英国南安普敦大学医学院儿童健康大学;和g Wennergren¶¶:Peediattics,哥德堡大学,瑞典哥德堡大学哥德堡大学。¶¶:GA的成员2len。
脚注
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支持声明
该审查是由全球过敏和哮喘欧洲网络的工作计划2.8.1启动和支持(GA2LEN)(欧盟合同号食品 - CT-2004-506378)。
兴趣表
令人兴趣的陈述。De Benedictis,A. Bush,K-H。Carlsen和G. Wennergren可以找到www.www.qdcxjkg.com/isc/tatements.dtl.
- 已收到2009年7月5日。
- 公认2009年12月29日。
- ©ers 2010.