呼吸重症监护大会在《欧洲呼吸学会(ERS)是由两个感兴趣的领域:无创性通气和急性重症监护。188bet官网地址他们主要集中在呼吸与危重病人有关的问题,旨在促进重症pneumonologists之间的信息交换和等,培养和鼓励教育、研究和科学的进步。
无创通气
当呼吸重症监护大会成为人的一部分,一个组被命名为“无创通气支持”成为社会中一个独特的特性,因为技术的名称被选为代表的一群。为什么会这样?
医学创新的传播有一个典型的行为,所谓的创新提出新技术、护理诊断策略或其他元素,它不一定是紧随其后的是一个直接的临床应用,尽管优秀的结果1。时滞包括创新的传播及其在“现实生活”变化很大程度上传播。
1990年代初,一群热情的人,主要是在欧洲2- - - - - -4或在一个特定区域的美国5“重新发现”——一种技术,在1930年代首次使用一个真正的先驱,爱默生6几十年来,然后就放弃了。这种技术被称为无创正压通气(18),和一些个人虽然不到20年之后,你们会成为一线干预对某些形式的急性呼吸衰竭(ARF),如慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重7,8。
如今现实生活中使用和合增加了这么多的重症监护室(ICU),呼吸重症监护病房(RICU),急诊室,甚至内科病房,至少在某些国家,如法国,> 50%的患者在ICU机械通气治疗开始直接与和合9。
然而,不同的地理位置,环境之间仍然有很大的不同(即。加护病房与non-ICU)和类型的医院(学术与整体使用非学术),所以在现实生活中,至少在欧洲,估计∼30%的患者为ARF通风10。因此仍然“房间”对未来的进一步增加,当也“落后者”传播的创新会对这种技术的功效,相信,事实上,是第一个形式的机械通风,之前的做法插管。
欧洲位肺脏参与急救护理的实践可以认为,与重症一些等一起,和合在过去20年的父亲。完全我们认为这项技术将改变医学实践中,这人一个特定的组内第一次专门技术,而不是一种疾病或呼吸医学的一个特定的分支。
显然随着时间的推移,我们学到了其他几个“教训”和合的应用。领域的干预措施已经扩大,从它的使用只在COPD恶化,治疗各种形式的ARF由于心原性的性肺水肿,肺感染在免疫功能低下的患者,最后在断奶的便利化入侵通风和预防拔管失败7,8。事实上一些“新兴”迹象已经非常有前途的临床和科学的结果,尽管到目前为止他们还没有达到的水平的证据作为评估使用循证医学的标准。
你们使用的不断增加,在坚实的临床证据的支持下,通过巨大的努力,这种技术及其同事的“先锋”,加上科学团体的帮助,不仅提高知识、技能和培训的人员,在确定你们的成功是至关重要的,通过组织特别的课程,讲座,近年来,基于网络的活动。
这一切导致了技术的发展,现在允许我们使用更先进的通风,监控系统,和合特定的通气模式和软件,更复杂的材料(即。接口和加湿系统)在早期11。
由于医学的首要目标是“运转非nocere“重要的是认识到不仅技术的积极的一面,而且它的局限性和潜在的危险,这可能会伤害到我们的病人。例如这些年来我们明白你们应该应用极其谨慎,如果不是避免如果团队缺乏经验,在某些特定条件下,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS),重症肺炎,基本上在最严重的与多器官功能衰竭的病人,在他们已经表明,“仅仅”< 20%的患者使用和合可能避免插管12。
急性重症监护
急性肺损伤(ALI)和ARDS的感兴趣的领域中发挥突出作用的急性重症监护组。事实上,ALI / ARDS死亡率高,而不是随时间减少13。这里,我们将简要讨论我们认为改变了ALI / ARDS的诊断和治疗管理在过去的20年。
肺部成像
肺部成像不仅提供了新的见解的病理生理学ALI / ARDS但优化通气治疗。计算机断层扫描(CT)演示了受灾地区的非均匀分布在肺实质增加肺部水肿14。使用CT扫描可能发挥相关作用:1)改善ALI / ARDS的定义即。肺部水肿,评估CT扫描,应该包括在定义);2)提供一个公司理由裁剪潮汐卷在机械通气(理想情况下,潮汐卷应该成正比的部分肺开放通风,而不是体重);3)优化设置的呼气末正压通气(偷看),根据CT评估肺recruitability;4)检测神秘的并发症,当突然莫名的恶化的临床地位或缺乏预期改善的发生;和5)随时间演化的ALI / ARDS。
使用床边肺超声波最近提出准确估计ALI / ARDS患者的肺通气和整合,以及pneumothoraces和胸膜腔积液,与机械通气相关肺炎的检测15,16。学习曲线是短暂的,所以大多数重症监护医生将能够使用它经过几周的训练,虽然一些限制,像技术的准确性和精度,必须加以解决。
侵入性机械通气
机械通气策略已经被证明是影响ALI / ARDS患者的结果。现有证据有限数量的随机对照研究显示更好的结果与常规使用的低潮汐卷(理想6毫升/公斤体重)和呼吸系统的高原压力(P平台,rs)< 30而言不啻2啊,但不是高偷看通风没有ALI / ARDS患者。更高的窥视可能提供生存受益,帮助防止危及生命的低氧血子群的更严重的患者相比降低偷看17。赋予个性偷看,呼气阶段必须考虑和食管压力测量计算transpulmonary压力应逐渐在临床实践中引入的18。招聘策略通常用于治疗ALI或ARDS患者19但这种治疗对临床结果的影响尚未建立20.。然而,潮汐恶性通货膨胀甚至可能发生在ALI / ARDS患者与保护性潮汐卷和通风P平台,rs。在这些患者中通风与潮汐卷< 6毫升·公斤−1提高肺保护,并导致呼吸性酸中毒可安全、有效地管理的体外清除二氧化碳21。最后,它已建议成人患者严重但潜在可逆ARDS,穆雷的分数超过3.0或pH值< 7.20优化常规管理,应该被转移到一个中心体外膜oxygenation-based管理协议,以显著提高生存没有严重的残疾22。
断奶
机械通气是一个至关重要的治疗目标的解放危重病人的管理。机械通气的持续时间是影响策略通风机断奶和镇静23断奶过程被划分为简单,困难或延长24。病人结果明显受镇静剂和止痛剂的选择,存在高估或undersedation,可怜的疼痛控制和精神错乱。个性化使用镇静镇静管理评估工具、镇静剂协议和日常中断可以改善临床结果。调查临床医生的自我实践和未来的实践描述镇静和镇痛实践审计和提供教育和未来研究的方向。人队组织的当前的指导方针建议使用自主呼吸试验和自发觉醒试验25。
气管造口术
目前,气管造口术是一个规定的程序危重病人气道管理需要长期呼吸支持,它是一种最频繁执行的危重患者的手术26,27。它提供了大量的实践和理论优势相比传统translaryngeal奥罗——或者nasotracheal插管,但也带来一系列严重的并发症。由于增加的经验和先进技术,经皮气管造口术已成为流行,在ICU(重症监护病房)相对安全的程序。决定何时以及如何执行一个气管造口术通常是主观的,但必须是个性化的病人。令人惊讶的是,几乎没有什么可用的数据对当前实践加护病房气管造口的设置。下面的建议可能会在一个低水平的证据:在发病后2或3天机械通气(> 48 h机械通风或需要人工气道)气管造口术应该认真考虑。不同的问题时,必须考虑决定执行气管造口术,如最可能的潜在的呼吸功能不全,需要侵入性机械通气的可能性超过1周,因为持续的氧化损伤,脱机失败,上呼吸道阻塞、昏迷或吞咽障碍,存在对气管造口术的性能相关的禁忌症。然而,大多数报告支持气管造口术的性能在10天的呼吸衰竭。
流体的策略
最佳的流体管理ALI / ARDS患者是未知的。利尿或流体限制可以改善肺功能,但可能会危及肺外器官灌注。证据表明,一个保守策略的液体管理改善肺功能,缩短机械通气时间和重症监护不增加nonpulmonary器官失败。这些结果支持使用保守的流体管理战略ALI / ARDS患者28。此外,肺动脉导管(PAC)引导治疗并不能提高生存或器官功能,但与中央静脉catheter-guided治疗并发症多。这些结果,当被认为是与先前的研究,表明PAC不应该经常用于ALI / ARDS的管理29日。
糖皮质激素
糖皮质激素在脓毒症和脓毒性休克的使用是有争议的问题。尽管他们的潜在好处,皮质类固醇和益处和风险,带来负面影响如。重复感染和关键疾病polyneuromyopathy,必须平衡,以确定他们是否应该使用30.。相反,实验和临床研究证明因果关系的持久性与减少系统性炎症和ALI / ARDS的进展。最近的证据来自八个控制的研究表明,低剂量的糖皮质激素给ALI / ARDS发病后早期可能显著降低全身炎症的标志,肺和肺外器官功能障碍评分、机械通气时间和ICU住院时间31日。然而,进一步的大型随机研究来定义糖皮质激素在ALI / ARDS的角色。
血糖控制
高血糖症与危重患者死亡率增加;然而,最优目标区间为血糖仍不清楚。强化血糖控制ICU的成年人可能增加死亡率:≤180毫克的血糖目标·dL−1导致死亡率低于81 - 108 mg·dL的目标−132。没有证据支持使用强化胰岛素治疗的医疗/外科ICU患者美联储根据当前的指导方针。严格的血糖控制与低血糖的发生率高,病人死亡的风险增加不接受肠外营养33。然而,这种治疗可能有利于病人外科ICU34。
道德
临终医疗决定可以发生在任何环境中,病人死了,在医院、疗养院、济贫院和在家里。
死亡的问题与终末期疾病和医疗的局限性成为重症的消费利益等的子集位肺脏处理慢性阻塞性或限制性肺疾病。大多数欧洲立法并没有专门解决这个问题,但有趣的是,欧盟委员会裁定,病人自我决定的权利,包括有权拒绝不必要的治疗。两个最近的欧洲跨国调查评估临终决策。特别是,Ethicus研究的主要结论35是限制维持生命的治疗在欧洲ICU常见但不同根据病人的年龄、诊断和地理和宗教因素。南欧国家,例如,实践撤掉生命维持的可能性较小。人队工作组在RICUs临终决策36是第一个研究中执行一个特定的“呼吸环境”,表明临终决定是在21.5%的病人承认。夜晚,do-not-intubate /保险卡订单和和合作为天花板治疗缓解是最常见的过程。病人和家庭往往涉及,与护士。
结论
在过去的20年,危重病医学的进步是巨大的。取得这样的成绩,得益于我们intensivist同事,还通过奉献的子集位肺脏参与急救护理实践。这个字段是一个典型的例子的合作,而不是对抗,两个不同的专业可能会导致一个共同的最终任务,是提高护理病人。
感兴趣的语句
一份声明中可以找到感兴趣的美国纳瓦www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
脚注
“人多两颗心”b·斯普林斯汀的“两颗心”,这条河,1980年哥伦比亚唱片公司。
- 收到了2010年1月6日。
- 接受2010年1月6日。
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