结束生命实践欧洲重症监护病房：Ethicus研究

上下文虽然采用的实践指南是标准化病人护理的很多方面，道德困境正在发生，因为在重症监护放弃维持生命的治疗，并在不同的国家和文化之间不同的方式进行处理。

目标确定欧洲重症监护病房（ICU）实际临终实践的频率和类型，并分析其异同。

设计和设置欧洲ICUs前瞻性观察研究。

参与者连续死亡或治疗受限的患者。

介入前瞻性地定义结束生命的做法在37个ICU在17个欧洲国家从1999年1月1日，研究，到2000年6月30日。

主要观察指标比较与频率和结束时的生活护理模式的地理区域和不同患者和专业人士的分析。

结果住进ICU的31 417名患者中，4248例（13.5％）死亡或有维持生命的疗法的局限性。其中，3086例（72.6％）有治疗的局限性（招生的10％）。间实质性变异性中的限制和垂死的方式找到：不成功心肺复苏在20％（范围，5％-48％），脑死亡在8％（范围，0％-15％），预提疗法在38％（范围，16％-70％），在33％（范围，5％-69％）抽出疗法，并在2％（范围，0％-19％）死亡过程的活性缩短。死亡过程缩短报道在7个国家。报告死亡过程的缩短阿片类和苯二氮卓的剂量在同一范围内那些在以前的研究中用于缓解症状。治疗VS维持生命延续治疗的局限与患者年龄，急慢性诊断，重症监护室，区域的天数，和宗教（相关P<0.001）。

结论欧洲icu对生命维持治疗的限制是普遍和多变的。局限性与患者的年龄、诊断、ICU住院时间、地理和宗教因素有关。虽然缩短死亡过程是罕见的，但在退出治疗和缩短死亡过程之间，在旨在减轻疼痛和痛苦的治疗和旨在缩短死亡过程的治疗之间，可能缺乏清晰度。

虽然临终病人应该得到尊重和同情的原则在卫生保健专业人员中被广泛接受，但世界各地临终护理的医疗实践不尽相同。在美国，医学已经从一种家长式的模式转变为一种促进自主和自决的模式。^1，2患者的期望和偏好现在结束生命帮助塑造的做法，限制使用有可能延长死亡过程而不是促进恢复技术。^1，2在欧洲，医患关系还是有点道理的。^3-五

不同的文化和国家以不同的方式处理因更广泛的生命维持疗法而产生的伦理困境。^3，4，6有些没有采用西方强调病人的自主权或终止生命支持的方法。^3，4，6在过去，尽管进行了积极的治疗，病人还是死于重症监护病房。⁷理论的讨论⁷并已上报有关这些问题的重要保健专业人员的态度。^4，8，9在北美，观察性研究记录医生的行为已经注意到病人的死亡模式变化^10-17和维持生命的治疗早期放弃。¹⁰尽管欧洲的观察性研究显示，6%至13.5%的重症监护病房(ICU)病人和35%至93%的垂死病人停止或退出维持生命的治疗，但结果来自个别国家。^五，17-21在欧洲加护病房结束生命的做法总发病率是不知道。此外，没有研究已进行了迄今为止比较不同的欧洲国家或地区，以验证是否从问卷调查受访者的变化⁴是准确的。

ICU中的临终行为包括拒绝或撤销维持生命的治疗，^五，7-21在欧洲，社区研究描述了荷兰的主动安乐死²²和比利时。²³在这个研究进行的时候，安乐死是合法实行的只有1个欧洲国家，但撤销维持生命的疗法是常见的。^{五，19，21}目前还不清楚在向使用安乐死的态度的区域差异是否对当地的ICU实践任何影响。

这个大型多中心研究的目的是观察和描述结束生命的实际做法，在加护病房几个欧洲国家，以确定它们的总体发病率，对文件变化的实践模式，并分析异同方面这或许可以解释结果的变量。

承认谁死或曾在ICU拯救生命的干预任何限制，从1999年1月1日至2000年6月30日，ICU所有连续成年患者，进行前瞻性研究。术后随访，直到从重症监护病房，死亡或从决策到极限治疗2个月放电。

结束寿命的类别进行前瞻性定义，以使每个病人的分类为1 5的互相排斥的类别：心肺复苏（CPR）;脑死亡;预提维持生命的治疗;吸维持生命治疗;和死亡过程的主动缩短。预提治疗定义为作出不启动或增加维持生命的干预措施的决定。患者未接受CPR被列为预提治疗。回抽治疗定义为作出积极停止维持生命的干预措施目前正在作出的决定。染色过程的主动缩短被定义为其中某人执行具有缩短染色过程的特定意图的行为一种情况;这些行为不包括代扣或撤销处理虽然扣缴或撤销之前SDP可能发生。例子包括麻醉剂，麻醉剂，或氯化钾的有意过量。心肺复苏被定义为使用，尽管通风和心脏按摩，那就是死亡，失败或不成功的心肺复苏术。大脑死亡被定义为脑功能停止并符合脑死亡标准。

来代替主动安乐死术语“缩短死亡过程”，因为荷兰的研究人员坚持认为，“主动安乐死”一词无法包含大部分ICU病人谁也不能要求行动。其他几个方面进行了审议，但死亡过程的缩短是由所有研究，因为它描述发生的意图，行动，是一个更加中性的词，医生可能会更容易地记录所接受。此外，一些研究者可能仍然不愿意承认死亡过程的缩短，加入另外一个问题，以评估可能被认为主动安乐死（虽然大多数这些行为的人可能不是主动安乐死）的行动尽可能高的发病率。对于每一个病人，医生被要求是否采取以减轻患者的任何其他行动（不放弃治疗）可能对患者的死亡作出了贡献。

在每个机构中，负责病人护理和临终决定的高级重症医学家决定了临终实践，并负责填写研究数据表。如果记录的病例超过1例，则采用更积极的限制模式来分类患者。只有在有唯一限制的情况下，患者才被归类为“保留”，如果治疗既被保留又被取消，就被归类为“退出”;如果涉及到保留或取消和缩短死亡过程的决定，就被归类为“缩短死亡过程”。没有治疗限制而死亡的患者要么接受了不成功的CPR，要么被诊断为脑死亡。如果患者在停止或放弃生命维持治疗前成功实施了CPR，或在停止或放弃治疗后被认为脑死亡，则根据上述优先级将患者归类为停止或放弃。

作为观察性研究的一部分，未给予、保留或退出任何干预或治疗。国家和中心以匿名为目的进行编码，研究患者连续编号以确保机密性，并允许临床医生报告可疑的做法。每个参与机构都需要获得机构伦理委员会的批准，并同意放弃知情同意。潜在的法国中心不能参加，因为他们不能获得他们的伦理委员会的批准。

重症监护欧洲社会的道德节的国家代表被要求以协调各国的研究，并从各种机构发现在每个各自国家的其他几个加护病房。协调完成的定义，数据表单，并为研究程序（包括手动），然后从每个国家中心会见了主要研究者解释研究，来形容纳入和排除标准，并指导如何填写表格。这些表格被他们给办案〜2周后开始，并再次完成假设测试用例的可靠性测试。初始和重复施用之间的协议是由可靠性系数κ，超越的机会协议的测量者间进行评价。0.75的值被认为是优秀的协议，采取0.40和0.75之间的值来表示一般或较好的一致性。系数的值分别为0.6以上。附加程序，提高有效性和一致性包括从中心实际测试案例研究开始前，并发审计和反馈整个研究，案例审核，实地考察，以及互联网网站与调查中常见的问题和会议。并非所有中心整个18个月的研究期间登记的患者。

研究数据形式包括患者和机构特征。病人特点是性别、年龄、宗教信仰、入住ICU诊断、慢性疾病、类型的临终类别,具体的治疗方法有限,死亡过程的缩短的方法(如相关),是否干预(除了放弃垂死的生命维持治疗或缩短的过程)来减轻病人的痛苦可能是导致病人死亡,和(1)入住ICU的日期和时间,(2)死亡或放电,(3)决定限制治疗。机构数据包括国家、医院死亡率、ICU入院人数、执业(学术或非学术[私立、公立或其他])和医师宗教信仰。

在进行数据分析之前，将国家分为3个地理区域:北部(丹麦、芬兰、爱尔兰、荷兰、瑞典和英国)、中部(奥地利、比利时、捷克、德国和瑞士)和南部(希腊、以色列、意大利、葡萄牙、西班牙和土耳其)。每个月ICU的平均入院人数被用来将每个机构的人员流动率分为小(≤30)、中(31-60)和大(≥61)。制度变量实践被一分为二为学术性/非学术性。

对每个病人来说，主要的结果变量是临终类别。临终类别的单变量关联的非数值的变量、性别、诊断、慢性疾病、地区、实践,和宗教使用χ进行测试²测试。当任何细胞具有预期的频率小于5，一个精确的P值代替了常规计算的渐近值。时间流逝2事件(在ICU的长度,时间从入住ICU直到第一个限制,时间从第一个决定限制治疗直到死亡,或时间决定的最活跃的形式限制治疗直到死亡)被证明是在所有情况下非常扭曲,Lilliefors明显偏离正常测试。这些变量的描述性统计包括中位数和四分位数范围(IQR)，并使用非参数Kruskal-Wallis秩次检验来检验由地区、实践或宗教决定的组之间的差异。

甲多重逻辑回归被用于检查和测试的可能性的关联，用于与因素年龄，性别，诊断，慢性疾病，住院，区域，实践和周转的ICU长度治疗的局限性。结果变量是二分法“任何限制”（包括截留，撤回，或死亡过程的缩短）与“失败CPR”。医生的宗教和地区的共线防止在模型中两个变量列入。使用Cox比例风险模型，得到死亡的累积概率的时间从调整了年龄，性别，诊断，实践，成交最活跃的限制的功能，和区域。

使用SPSS version 10 (SPSS Inc，芝加哥，伊利诺伊州)和StatXact version 4 (StatXact- cytel Software Corp, Cambridge, Mass)进行统计分析。一个测试被认为是显著的如果P<0.05。所有P报道的值是2面。资金来源有上述方法没有参与。

在研究中，31例患者417（范围，每个中心111-3118例）位于17个国家的超过1350个月（1-18个月），37个中心被送进加护病房。在31 417例患者中，4280死亡或有生命维持治疗以某种方式限制。在4280名患者中，32人排除在外，27人年龄小于13岁或不明年龄，和5有结束生命的信息。因此，4248例患者（那些承认加护病房的13.5％）组成的研究群体。病人的特点，包括年龄，性别，ICU入院诊断，宗教和死亡率都显示在表1。

维持生命的治疗局限性发生在4248例患者，也就是说，ICU接诊的9.8％和垂死的病人（4058分之3086）的76.0％，3086（72.6％）。与死亡率和在各国家为4248分的患者百分比范围不同的终端的寿命的类别一起的频率示于表2. 在3086例患者中，2734例（88.6%）接受了机械通气，至少1815例（58.8%）在第一次治疗限制时接受了加压素治疗。1398例患者中1335例（95.4%）在停药前或停药的同时停药。所有接受缩短死亡过程的患者都已经停止或撤销了先前的治疗。在7个国家的9个中心使用了缩短死亡过程的方法。1个中心报告了一大部分接受缩短死亡过程的患者。在接受缩短死亡过程的94名患者中，所有患者都可以使用不同类型的药物，50名患者可以使用缩短死亡过程的剂量。缩短死亡过程的治疗方法包括单独或联合使用阿片类药物或苯二氮卓类药物，4名患者同时服用肌肉松弛剂，6名患者服用巴比妥类药物。氯化钾没有用于任何缩短染色工艺的情况。最常用的阿片类药物是吗啡（单独或联合给药73名患者），从5毫克到200毫克不等。最常用的苯二氮卓是地西泮（单独或联合给药54名患者），范围为20至200毫克。最常见的联合用药是吗啡和地西泮（给43名患者）。吗啡的中位剂量为13.4mg/h，地西泮的中位剂量为13.8mg/h，阿片类药物和苯二氮卓类药物的剂量不高于先前研究中停药治疗的平均剂量^12，14在50名患者的22和在所有但5例中使用的剂量的范围内。在94 8的患者，药物的剂量给予应不会导致死亡。气管插管撤回发生在1398例谁接受缩短了染色工艺的94例（18.1％）和125（8.9％），17谁处理例行撤离（P= 0.01）。这些取款没有发生在谁收到肌肉松弛的患者。一百39的2992例（4.6％），谁没有经历死亡过程的缩短也比放弃治疗，这是由调查员来缓解患者，但是这可能与患者死亡率进一步分类而采取的行动等。

逗留的中位数（IQR，25至75个百分点），长度在ICU所有研究的患者为4.0（1.0-11.1）天，中位数（IQR）从ICU住院时间，直到第一个限制是2.8（0.6-9.8）天。从第一个决定限期治理，直至死亡的中位数（IQR）时间为14.7（2.9-54.7）小时。从治疗的局限，直到死亡的最活跃的形式决定中位数（IQR）时间为所有患者6.6（1.5-31.7）小时，代扣14.3（2.2-67.1）小时，4.0（1.0-17.2）小时抽出，和3.5（1.5-8.5）小时死亡过程的缩短（P<措施)的病人。根据年龄、性别、诊断、实践、离职率和地区的不同限制，随时间推移的预测死亡概率如下所示图1。死亡的24，48和72小时内的相应概率分别为50％，61％，和用于预提68％，80％，89％，和用于取出93％，93％，97％，和99％为缩短的死亡过程。

患者按地区分布为1505（35.4％）在北方，1209中部（28.5％），而在南部地区1534（36.1％）。结束寿命的类别按区域的频率中显示表2。在南欧国家，CPR的使用较多(30.1%)，取出(17.9%)和缩短死亡过程(0%)比中部(17.9%，33.8%，6.5%)或北部(10.2%，47.4%，0.9%)国家(P<.001）。北方国家ICU住院时间中位数（25-75%）为2.3（0.8-7.2）天，明显短于中部和南部国家（分别为5.0[1.6-13.1]天和5.9[1.6-13.9]天；P<0.001）。时间的中位数（IQR）从ICU住院，直到第一个限制是在北部，3.3（0.7-11.7），在中央天1.6（0.4-5.2）天，在南部国家5.7（1.5-13.8）天（P<0.001）。

如果医生是天主教徒(41.2%)，没有宗教信仰(35.6%)，或者是新教徒(44.4%)(根据完成的问卷调查)，比犹太教徒(15.7%)，希腊东正教教徒(13%)，或者穆斯林教徒(23.7%)更容易放弃维持生命的治疗(P<.001）(表3)。根据医生的宗教信仰不同，心肺复苏术的使用和停止治疗存在差异。患者的宗教信仰为天主教(30%)、新教(24%)、犹太教(6%)、希腊东正教(6%)、无宗教信仰(3%)、伊斯兰教(2%)、其他宗教信仰(2%)和未知宗教(27%)。基于病人宗教信仰的CPR使用、停止和退出治疗的差异与医生相似(数据未显示)。多变量分析显示，随着病人年龄和在ICU的天数的增加，在北方国家，在有中间病人转归的ICU，以及在病人急慢性诊断(表4)。预提单独处理也比在中部和北部国家CPR的使用更为普遍（P<0.001）。

这是第一个观察性研究迄今为不同类型的治疗局限性后评估多个国家的结束生命的各种ICU的做法，研究宗教在结束生命的做法的一个因素，研究死亡时间，并以推测不明确之间的疗法旨在缓解疼痛和痛苦的患者和那些旨在缩短染色过程或导致死亡。

这项研究表明，结束生命的行动是在欧洲加护病房程序。生命支持的研究患者的73％，ICU接诊的10％的限制。无论代扣代缴的生命支持退出似乎被大多数欧洲重症监护，同时缩短死亡过程，尽管在少数情况下发生的认可，仍然很少。研究结果为医生和家人的近似时间到死亡的各种限制后，有用的数据。这些信息应该帮助那些参与了临终病人的必然结果做准备。

选择限制治疗而不是继续维持生命的治疗与患者的年龄、急慢性诊断、在ICU的天数、患者转诊的频率、地区和医师信仰有关。以前的研究表明，老年患者有更大的局限性，^{14，17，18，21}疾病评分的严重程度，^{五，17，21}ICU住院时间，^14，18，21以及某些诊断类别，如肝硬化、严重心脏和呼吸衰竭、器官系统衰竭、癌症和心脏骤停。^五，18本研究最大的局限性出现在急性神经疾病和慢性疾病的人类免疫缺陷病毒。北部地区有更多的限制，减少CPR的使用，更少的时间直到治疗的限制被确定，并且可能导致更短的ICU住院时间。地区差异可能与宗教差异密切相关。

医生和病人的宗教信仰在使用临终疗法方面存在显著差异。这些差异可能是由于不同的宗教和文化的欧洲国家。美国一项大型研究未能显示出地区差异。¹³宗教信仰没有被评估，¹³但是，欧洲更大的差异可能与欧洲国家内部比美国更多的宗教同质性有关。欧洲各国对生物伦理问题的反应各不相同。²⁴在ICU的做法只能等大型国际多中心临床研究，根据国家观察到CPR指令差异;宗教是没有评估。¹⁷宗教背景已显示出向影响在假设情况下的生命支持撤军的医生态度。^4，22，25天主教医生们不太愿意扣留，提取治疗^4，22，25;在一项研究中，犹太医生们更愿意限制疗法⁸而在另一项研究中则不那么愿意。²⁵目前的研究表明，新教、天主教或无宗教信仰的医生比希腊东正教、犹太教或伊斯兰教的医生更频繁地停止维持生命的治疗。以色列之前的一项研究只对犹太医生进行了研究，结果显示，他们只停止了维持生命的治疗，而没有撤销。²⁰

有几个因素在各国之间结束生命类别很大的可变性。首先是本文提到的不同宗教和文化。其次，医生的价值观和做法似乎在不同国家的国家。^3，4，6主要的变化，注意到两个延续和维持生命治疗的局限性。对于CPR使用率为48％，而退出治疗5％，这可能表明治疗过度的延续，而价格CPR使用的5％和69％的退出可能意味着充满活力的护理不足。Cook等¹⁷注意到城市内医疗中心的变化。国家和地区之间差异的另一种可能解释可能与病例组合的差异有关。最后，可变性可能与正在进行的临终实践的演变有关^7，10在不同的国家以不同的速度和程度发生。¹³

传统的伦理观点是，在保留和放弃生命维持疗法之间没有道德上的区别。^26，27这种信念是不具有普遍性，¹¹有的医护人员更不愿意扣压比治疗撤出。^4，8这项研究表明，两种退出和生命支持预提在欧洲被广泛接受。目前的研究，但是，表明预提和撤回治疗的临床差异：治疗撤出与更早，更频繁的死亡率。在问卷调查中使用或以前的研究导致了相似的结论患者更小的数字。^五，28这一发现的另一种可能的解释是，治疗的停药多发生在不稳定的患者。

在这个研究的时候，安乐死是在所有欧洲国家是非法的，但在荷兰法律上赦免。先前的研究还指出，比利时安乐死，²³但是在ICU实施安乐死的证据并不存在。这项研究证实，尽管在7个国家的ICUs报告，积极缩短死亡过程，仍然是罕见的。ICU病人对生命支持的依赖可能是ICU病人很少主动缩短死亡过程的一个可能原因。放弃或停止生命支持常常导致死亡，从而使任何缩短死亡过程的需求最小化。事实上,缩短死亡过程的治疗都是之前或放弃,直到死亡是类似的时间缩短的死亡过程和撤军可能意味着一个退出的过程是观察一段时间,然后行动采取缩短病人的生命。如果医生从一开始就缩短死亡过程，可能会观察到更快的死亡。

无论缩短染色过程中被认为安乐死是有争议的。主动安乐死包括故意致人死亡以及导致死亡的行动。死亡过程的缩短的目的是指定直接导致患者死亡故意的动作。与调查报告死亡过程决定缩短讨论确认，催谷死亡是在死亡过程情况下，所有缩短的意图。医生少数已经使用了意向死亡过程的缩短，但没有造成死亡最可能的行动，因为死亡过程的缩短定义强调的意图，缩短染色过程，而不指定要求的具体行动（除例子）导致死亡。大多数死亡过程的缩短的情况下可以用安乐死等同于医师表明意图和行动造成的死亡。

旨在减轻疼痛和痛苦的疗法与那些旨在缩短死亡过程或加速死亡的疗法之间的区别可能不是那么清楚或容易确定。区分可能很困难，因为意图是主观的和私人的，只有自我报告或极端行为的分析才是决定因素。²⁹事实上，大多数结束生命的决定有多层意图是复杂的，模糊的，而且往往是矛盾的。^三十目前还不清楚在世界各地许多医生谁退出治疗，并给予治疗，以减轻疼痛或痛苦也打算如何缩短染色过程。一些医生给予更大剂量的药物治疗比所需的缓解疼痛或痛苦，使患者能够有尊严地死去的，但不要把这种安乐死。目前的研究结果认为剂量阿片类和苯二氮卓的报告，意图死亡过程处理缩短致人死亡是在同一范围内那些在早期的研究中用于缓解症状^12，14并且导致死亡的时间与正在接受退出治疗的患者的时间相似，这就导致了一种猜测，即导致死亡和减轻垂死患者痛苦的治疗之间的区别可能还不清楚。人们认识到绝对剂量可能并不意味着安乐死，因为先前的接触、耐受性和用药持续时间很重要。5%的患者（没有接受缩短死亡过程的治疗）接受了可能导致死亡的治疗，这一事实进一步证明了这一区别并不明显，这增加了在某些不缩短死亡过程的病例中，辅助药物也可能导致死亡。

本研究的优势包括勘察设计和连续招收大量的病人来自37个icu在17个国家中,评价的局限性和死亡都承认患者,明显原因的分析发现,和直接报告的行动而不是理论上的回答一份调查问卷。匿名和同时代的文件可能导致诚实和更准确的报告。然而，本研究也存在一定的局限性。所研究的患者不一定代表每个欧洲国家的ICU人口。由于每个国家只有1至4个中心参与，因此可以推断，参与的icu不一定代表该国所有icu的做法。因此，对区域进行评估。此外，由于参与者对伦理问题的特殊兴趣，他们可能并不一定认同未经选择的ICU医生的态度。未分析患者的严重程度评分。不能排除由于担心法律后果而少报的做法。目前的研究结果确实反映了来自不同国家的医生所说的。⁴

尽管最终的寿命医生的做法的重要性，许多相关的问题仍然没有答案。例如，什么是医生，护士，病人，和家庭有关ICU和潜在的濒死体验在不同国家，不同文化的观点？本集团已开始这样的研究。只有实际医师行为的知识，如在本研究中观察，可以进一步的研究希望能问合适的问题，然后适当的公开辩论，可能会发生。