摘要
对蒙古1998年至2006年9年期间,蒙古乌兰巴托和该国其他地区按性别和年龄组分列的每月痰涂片阳性结核病事件通报总数进行了分析。结核病通报与环境表面温度进行了比较。
高峰月份(4月)与低谷月份(10 - 12月)相比,通报的结核病病例是两倍多,与温度曲线平行。在整个观察期间,波动持续出现,首都的波动与全国其他地区的波动相同,且不受年龄和性别的影响。
结核病通知与温度振幅平行,并具有其他地方没有报道的量级。我们假设温度对室内或室外生活的影响与传播概率一致结核分枝杆菌以及随后延迟疾病认可和通知与潜伏期,可能由其他因素共同确定,而不是服务的可访问性。
蒙古是一个幅员辽阔的国家,其近160万平方公里的土地上只有260万居民1.其地理位置,内陆和山区的领土,平均海拔1500米以上,使其具有明显的大陆性气候。低谷月和高峰月的平均温差接近40°C。只有7个月的月平均气温在0°C以上,但该国每年有250天是晴天。
2007年,蒙古所有新发结核病病例的检出率为每10万人166例,其中44%为痰涂片阳性肺部病例,15%为其他肺部病例,42%为肺外病例2.
在一些环境中报告了结核病通报的季节性波动3.- - - - - -6,为这些发现提供了多种可能的解释。季节可能以各种方式影响结核病传播和病例通报。温度和降水决定了待在室内的时间,从而决定了空气的传播能力结核分枝杆菌.季节决定了工作量和寻求健康的行为,因为当结核病导致健康不佳时,降水可能妨碍人们利用医疗设施,而依赖于季节的营养和代谢可能影响对感染的反应玉米菌菌.
结核病病例诊断的波动对国家结核病规划的功能产生影响。因此,研究蒙古结核病通报中反映的季节的程度似乎是合适的。
方法
蒙古乌兰巴托的国家传染病中心根据国际建议收集结核病病例信息7.为了我们的研究目的,仅考虑痰涂片镜检细菌学证实的肺结核病例。从1998年起,统一的国家报告系统开始运作,我们的分析包括了1998年至2006年的9年时间。该分析可获得按报告月份和年份分层的总病例数据、标准年龄组、性别以及这些数据是来自首都还是来自该国其他地区。在分析中,大多数计算是使用电子表格(Microsoft Office Excel 2003;微软公司,华盛顿州雷德蒙德,美国)。其中表示图形统计包(SigmaPlot 11.0;使用Systat Software, Inc., Chicago, IL, USA)进行绘图和回归分析。
地表温度的资料来自乌兰巴托的国家气象中心。从1983-2003年的21年期间,21个省和首都乌兰巴托的月平均地表温度数据以电子表格的形式获得。这些温度被总结为22个地区和21年观测的月平均温度。关于结核病的数据以综合数据形式存在于一个电子表格中,每个细胞包含乌兰巴托和该国其他地区按年龄、性别、月份和年分列的病例数。由于数据的聚合性质,不可能进行超出现有范围的分层,数据只能进一步分解成相关分组,只有在认为适当的情况下才能进行回归分析。所有关于结核病的数据仅限于痰涂片阳性肺结核,这主要是因为在一个培养设施不发达、痰涂片阳性肺结核病例比例非常小的国家,其他形式肺结核的诊断是不确定的。
结果
在9年代期间,报告了14,905例痰阳性结核病病例,年平均每月为-36%(12月)至+ 51%(四月)的每月平均每月(4月)平均138例(表1⇓).季节波动很大,波谷和峰值之间有两到三倍的差异(图1)⇓).在观察期间,报告病例每年平均增加了约6%。
在日历年内,4月份报告的病例数最多,9月至12月报告的病例数最少。在峰值和峰值之后的病例通报比温度过程提前了约3个月(图2)⇓).几乎全年,病例曲线的形状都比气温曲线提前了3个月。报告的病例在4月的高峰后下降到9月,但随后在日历年结束时保持相对水平,而在随后一年的整个1月气温继续下降。
在雄性中报告了更多的病例,而不是女性(女性对男性比例0.85)。如果分为三个同样大小的层,女性病例占主导地位的那些高达24岁(女性与男性比率1.12),25至-34岁的男性(女性对男性比例0.92)),男性中的数量远远超过≥35岁的女性中的女性(雌性至雄性比例0.63)。虽然这些群体中最年轻的群体中,似乎在12月至8月的女性优势的增加,而另外两个年龄组在其他两年龄段中没有辨别这种模式(图3⇓).
各年龄组的季节变化相似。按性别分层的近似平均年龄没有显示任何明显的月度变化(数据未显示)。
在通报的14,905例痰涂片阳性病例中,52.0%(7,758例)来自乌兰巴托,其余病例主要来自该国农村地区。乌兰巴托的季节性波动与该国其他地区的波动相似,但很少有例外,例如在第一个观测年(图4)⇓).有时,波动幅度甚至更大,如上一个观测年。按性别划分的乌兰巴托和全国其他地区没有任何区别。
讨论
在观察期间,结核病每年增加约6%。出现这种现象的原因尚不清楚,可能是监测的改善、人口结构的变化、流行病学状况的实际恶化,或所有因素的综合。在观察期间,虽然全国各地的病例通报都有所增加,但乌兰巴托的病例特别多,这可能反映了日益城市化和农村地区向首都的人口迁移。世界卫生组织利用联合国人口数据进行的计算表明,蒙古的通报率在1990年至2007年期间保持不变2,这表明乌兰巴托病例通报增加的一个主要原因与人口增加有关。
而其他地区也报告了季节性模式3.- - - - - -6据我们所知,蒙古报告的结核病病例数据是英语文献中报告的全国范围内最明显的季节变化之一。这一发现在1998-2006年的观测期间是一致的。
我们对这一观察提供的主要解释假设是,由于长时间的室内围堵,传播概率在最冷的月份最高。在潜伏期之后出现的通常是潜伏的初期症状可能不会立即导致寻求医疗援助,因为暖化期也正好是一年中最繁忙的时期,至少对农村人口来说是这样。
本分析仅限于TB的痰涂片阳性阳性阳性案例。虽然最近传输产生的TB最吸引人的指标是儿童的结核病,但这种情况很难确定,因为在大多数情况下诊断确定性不可用。此外,在蒙古仍然很少诊断患有痰阳性的肺结核仍然是所有新通报病例的15%2,这表明未确诊病例的数量很大。
蒙古族的生活是由环境温度的大变化形状。虽然接近蒙古人口的40%现在存在于首都乌兰巴托,但该国人口的类似百分比是农村1而且在很大程度上是游牧的。在较温暖的月份,农村地区大部分时间是在户外度过的,在那里传播的可能性玉米菌菌小8,因为每年250天的日照可以保证结核杆菌的迅速消散9.在室内传播的机会是完全不同的,特别是在传统上,单一的、紧密密封的一室“蒙古包”聚集了整个家庭,日夜为居民共享。如果在寒冷的月份出现病例,传播给家庭成员就会大大便利,导致新的和再次感染,这两种情况都已被证明是导致低-10和高发病率11设置。
感染与特异性免疫反应之间的中位间隔玉米菌菌∼7周12.因此,临床表现结核病的最早表现通常会在感染后延迟≥2个月。2月底到4月是蒙古最常见的五种牲畜(骆驼、马、牛、山羊和绵羊)的出生季节。这些动物数量达到了惊人的3500万只1每年的这个时候是农村人口最忙的时候。在这段时间内,由于临床活动性结核病的发作而引起的最初往往较轻的症状被忽视,去医疗机构就诊可能会被推迟,这种假设是有益的。
虽然冬季的恶劣气候和降水可能会阻碍旅行,从而减少对医疗保健的及时可达性,但值得注意的是,与该国其他地区相比,乌兰巴托的季节性模式恰恰相同。随着医疗保健服务往往在城市的普遍越来越多地获得,这一发现将反对本赛季对服务可达性的主要影响。急性发病疾病导致在最冷的几个月内提出迅速寻求医疗注意力在蒙古的流感监察网络中充分记录了13.
通过影响免疫反应的因素,季节也可能影响对潜伏感染向显性临床结核病进展的保护。其中,维生素D的作用长期以来备受关注。虽然没有证据表明佝偻病(维生素D缺乏的最严重表现)会增加患结核病的风险,但早在1849年就有人建议使用鱼肝油治疗结核病14.1903年,尼尔斯·瑞伯格·芬森(Niels Ryberg Finsen)因用高强度光照治疗寻常狼疮(导致中度晒伤)而获得诺贝尔奖15.维生素D在大多数饮食中略微存在。通过太阳照射到激素活性形式的皮肤转换取决于大气紫外线B吸收。虽然阳光在蒙古人丰富,但仍需要衣服,特别是在寒冷的季节,几乎没有暴露的皮肤。不出所料,维生素D缺乏症和佝偻病在蒙古猖獗16.这种激素活性形式除了具有促钙作用外,还在免疫功能中起着关键的调节作用。据英国和香港报道,结核病具有冬季低谷和夏季高峰的季节性,这与维生素D的季节性变化相反3.,4,17.为了解释“夏季TB”,必须假设维生素D缺乏对TB的可能延迟效果。在结核病患者中发现的较低的维生素D水平可能与饮食或皮肤色素沉着较低,而是对维生素的异常处理18.因此,尽管许多猜测与此相反,但维生素D在预防结核病方面的实际作用仍然难以捉摸17,19.营养受到季节的影响,可能会以更复杂的方式显示其对免疫反应的影响,而不是单一的孤立因素20..
4月份结核病通报的高峰表明,冬季和随后的潜伏期传播增加,冬季服务的可获得性降低,早春工作量达到高峰,导致推迟就医,也许再加上对疾病进展的抵抗力下降可能是观察到的季节模式的共同原因。虽然所有这些(可能还有其他)因素可能是原因之一,但最寒冷季节室内传播的增加本身就是主要的触发事件。
假定环境温度对行为的影响(在室内)是有益的与户外活动)和营养。它仍有待证明是否在蒙古发挥作用。两者都导致初级和外源性重新激活疾病的频率增加,后者增加了内源性再活化的风险。儿童中的TB可以帮助确定TB因近期感染而导致的TB的重要性,但受其诊断周围的不确定性受到阻碍。在南非,在春季的儿童和结核性脑膜炎中的文化确认的结核病病例达到峰值,秋季和冬季最低21,这被解释为在前一个冬季的几个月里,在室内拥挤的环境中传播增加。
服务的可访问性在多大程度上还不清楚。乌兰巴托城市地区和全国其他主要农村地区所观察到的模式相似,这表明这种影响是很小的。此外,病例通报最早会在9月份达到低谷,那时气温仍在零下10摄氏度左右。在印度,病例通报的季节性并不归因于寻求健康的行为22.
蒙古的季节性模式仍然是一个非常明显的现象,目前违反了一个简单的解释。除任何疑问外,这些幅度对TB管理都有立即和深刻的影响。耗材的要求不能基于前方季度的经验7,但必须基于上一年同一季度的报告。因此,虽然可以解决诊断材料和药品供应的问题,但适应医院床位和人员的需求要困难得多。
如果冬季传播增加确实导致4月份痰涂片阳性病例激增,那么这些病例很可能只占新发病例的百分比,在同一屋檐下生活的人进行彻底接触检查,并采取适当行动,需要给予比目前更多的重视。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
作者感谢蒙古乌兰巴托国家传染病中心结核病科的Ts. Tserenbaljid,感谢她在数据管理方面的宝贵支持。
- 收到了2009年3月1日。
- 接受2009年4月6日。
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