抽象的
对最严重的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的出院支持是最大限度地减少急性发作的影响和防止未来复发的关键问题。
住院治疗的替代方案对于降低COPD护理成本至关重要。然而,除了效率外,还有一些临床原因促使人们选择传统的住院方式。住院本身就给病人带来了风险。
出院过程是连续医疗保健的一个关键因素。在家住院是一种安全的选择,但它不是支持出院的唯一手段。一些主要由护士支持的家庭护理计划已被证明是很好的替代方案。
家庭护理在预防住院方面也很有用。综合护理是对受严重影响的慢性阻塞性肺病患者需求的全面回应,通过利用所有相关卫生服务提供者的共享护理模式和促进自我管理来实现。综合护理的框架是所谓的慢性护理模式,其核心是促进自我管理、对病人的整体评估、有效响应病人需求的最适当的医疗保健服务设计,以及一个良好的共享和可访问的信息系统。
系列“综合管理终级COPD”
N. Ambrosino和R. Goldstein编辑
本系列中的7号
慢性阻塞性肺病(COPD)是许多西部医疗保健系统中最重要的发病原因之一1.疾病的影响与其症状有关,肺功能逐渐恶化和频繁的恶化。
COPD的恶化在疾病过程中是重要的,并且在其他慢性病条件下的急性事件(如。急性冠状动脉病理学)。住院治疗急性加重的影响是显着的;入院期间的死亡率> 10%和死亡率在急性COPD治疗后放电后的一年中的25-40%。大多数患者在急性发作后进行快速恢复,但只有75%的患者在5周内恢复了它们的基础肺功能,7%在3个月内尚未恢复2.
COPD的急性恶化不是特殊的或独特的事件。这种类型的患者提出了连续加剧和入伍的风险;COPD Exacterbation研究(EFRAM)的危险因素发现,63%的患者在加剧后的一年中被预约3..
因此,对最严重患者的出院支持是最大限度地减少当前急性发作的影响和预防未来复发的关键问题。
更严重的慢性阻塞性肺病患者的出院计划需要仔细确定合适的候选者,精确定义所需的护理,并制定切实可行的计划确保提供该护理。
COPD严重性评估
很难为COPD患者提供个体化预后。慢性病的发展遵循一种可识别的模式4:功能的进行性下降,不时出现严重的急性发作,以及患者几乎无症状的时期。这种模式很容易回顾性描述,但几乎没有预测价值。一些估计表明,严重慢性阻塞性肺病患者的比例可能为15%5.
如果病情经常恶化,病人和医生都倾向于低估每一次的影响。很难知道这次恶化是否会是最后一次。数据是存在的,如身体质量指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力(BODE)指数6,提供有关肺功能患者亚组的信息和不同预后和死亡风险。除了COPD的肺病理学之外,肺部外部发生的效果,全身效应(间接在6分钟的步行距离或体重指数中间接测量)和合并症在预后起到至关重要的作用。在COPD中,没有接受的疾病的最后阶段的定义,因此难以比较不同的研究7.此外,使用癌症模型预测COPD患者的姑息治疗需求是没有帮助的8.
技术改善了COPD患者的预期寿命。例如,在家庭氧疗法的情况下,与夜间氧治疗试验(NOTT)和英国医学研究委员会结果相比,几项研究似乎呈现出生存期的逐步改善9.改善预期寿命不会避免讨论在任何特定时间存活的机会。哈巴拉肯et al。10.表演,终级COPD的患者不积极表达一个愿望,因为他们确实认为他们的局限性正常,并假设没有有效的治疗来改善他们的情况。这些困难只能通过对患者有关预期寿命和患者对终级时期的偏好进行解决的困难11..
住院治疗的影响
对COPD急性加重患者住院治疗替代方案的分析通常强调其经济效益。住院费用是COPD经济评价中最重要的直接成本12..住院治疗占COPD护理总费用的40%13.,并且,在最严重的患者中,它可以是> 60%14..除了成本之外,就生命质量恶化和死亡风险而言,急性加剧对患者的影响是重要的,不容忽视。关于COPD患者护理的医院之间存在广泛的变化15..为COPD患者提供更合适的地方取决于卫生专业人员的可访问性,技能和知识,以及不断监测的需求。有广泛的可能性,从家里到重症监护病房,但在所有情况下,患者都需要在恶化后照顾。
医院入院对患者产生了非常重要的影响。在某些情况下,住院治疗尽管治愈的功能下降,但在其他情况下,与造成的问题无关的并发症16..临床证据表明,COPD急性加重需要寻找替代住院治疗(或缩短住院时间)的方法。
通过丧失老年人的独立性和风险,医院入学可以促进不动或越来越久坐的生活方式17..承认COPD患者增加了不动的不动,尽可能地通过卫生专业人员习惯限制患者睡觉的习惯来增加堕落的严重程度。在大多数情况下,急性COPD恶化的医院入院是静脉内施用药物的代名词和剩余床上的要求。静脉内线和睡衣不赞成快速恢复,直接或间接地促进,直接或间接地造成不动。
认知障碍经常影响住院病人。抑郁症可影响10-30%的住院患者,尤其是老年人18..出院后,高比例的患者继续表现为焦虑和抑郁19..此外,住院加重了COPD患者经常出现的社会隔离20..
在住院患者中,15%发生了与住院期间相关的不良事件21.风险随着住院时间的延长而增加。此外,在医院环境中给药与在门诊环境中给药在剂量和给药途径上都不同。50%的医院静脉给药时会发生某种类型的错误,1%的病例会发生潜在的严重错误22.镇静药物的使用是住院患者面临的另一个潜在风险,它会导致COPD患者失去平衡,从而导致摔倒或呼吸中枢发生变化。
住院治疗可能导致一些患者出院,其日常生活活动能力较入院前有所下降23.维持患者独立应该是医院入学设施的关键重点。
排放风险
患者放电不是一个简单的行政程序。两个伦敦(英国)医院的研究表明,在排放过程中发生了18%的患者遭受的不良反应24.出院过程(通常包括一份书面报告)是医疗连续体中的一个关键因素。由于住院时间缩短,调查结果往往是在患者已经回家时收到的。波士顿(MA, USA)的一家三级医院发现,在41%的病例中,结果是在患者出院后到达的,其中9%需要立即采取行动。建议病人一入院就开始出院计划25.
除了与急性恶化的治疗直接相关的需求外,患者还有其他需求,如。心理问题,如焦虑和抑郁26.这一事实很重要,因为焦虑症患者再次入院的风险增加27.病人关注的事项包括填写表格以取得有关服务(如。氧气供应),当它适合接触医生和治疗合并症条件时。
因此,COPD患者的出院计划应涵盖与呼吸系统疾病本身以及任何共病条件相关的所有因素,并解决焦虑和抑郁等问题。此外,它应该列出与患者相关的其他医疗保健提供者(尤其是家庭医生),并明确说明他们如何联系医疗保健团队的成员。为确保与社区服务的良好协调,应将书面报告转交给家庭医生,或至少通过电话告知家庭医生患者的出院情况。理想情况下,一名卫生专业人员,通常是一名护士,应该负责整个出院过程,包括与其他医疗保健提供者的关系。
患者应该收到关于慢性阻塞性肺病的书面和口头信息,已经提出的治疗建议和相关卫生专业人员的联系细节28.
医院在家
医院在家是一种安全的替代急性加剧患者的入学障碍29.在家里,关于“医院”一词可能存在一定的术语混淆。重要的是要区分一般针对急性疾病提供的偶发性家庭护理和为慢性疾病患者提供的长期家庭护理30..在严格的意义上,家中的住院治疗将在入住医院替代入院的替代入院的情况下,适用于入院的替代。换句话说,如果家庭团队的医院不存在,患者应进入医院。
作为一种替代住院治疗的可行办法,居家医院必须能够保证迅速作出反应,具有在医院评估病人并在同一天到家中探视病人的能力。视察队必须在强度(每日视察)和持续时间方面有充分的反应手段。在接受病人进入医院-家庭护理方案之前,病人和护理人员都应该觉得自己有能力处理护理的技术方面(如通风)。同样,不应存在任何诊断上的不确定性。团队应该有能力响应紧急需求,并提供每周7天的覆盖。表1⇓总结了国内医院的特点。
在实践中,对于有称职护理人员的精心挑选的患者来说,在家医院是安全的。除了取得可与住院相媲美的临床效益外,在家医院还降低了成本,特别是对病情最严重的患者群体32.随着可用的研究不是均匀的,特别是关于加剧的严重程度,干预的强度以及患者是否在开始医院的课程方案之前承认了患者的强度。表2.⇓提供了英国和西班牙国内医院前四项对照研究的基本数据33- - - - - -36.为了评估医院在家的影响,有必要了解该计划的覆盖范围(因为患有急性COPD恶化的患者总数的患者的患者的数量为百分比),患者的百分比由于家庭护理期间的恶化而被提取到医院(部分反映了选择标准的疗效)和放弃后的入伍的百分比。定性医院 - 家庭服务数据涉及保证与其他护理水平的关心连续性,特别是小学和社区护理的机制。
一些研究表明,住家方案比传统的住院治疗有优势,在家护理的病人的认知障碍减少就是证据37.
出院后,有时很难区分由医院-家庭护理方案提供的护理和由家庭护理提供的护理38.排放支持和后续干预措施一般是短期,并根据护士访问,加强教育和促进遵守治疗。尽管其低强度性质与医院 - 家庭课程提供的内容相比,但排放支持干预措施已被证明可用于缩短住院逗留时间39.
居家医疗小组至少由一名医生和一名护士组成40.该小组每天通过电话或家访与患者进行接触。由于最终目标是让病人回到社区,团队必须与几位卫生专业人员互动,主要是社区护士或全科医生。在国内,要准确地确定医院各专业人员和各机构的职责是非常困难的。一般认为,在家中住院是病人可能拒绝的一种护理选择。因此,在实践中,居家医院是患者、护理人员和团队在短时间内达成的协议。
家庭护理团队可以与其他住院治疗的替代品兼容。为了回应Holeverded Carmunted部门,西班牙的许多医院为医疗患者设计了短暂的单位,急剧加剧了它们的病情。这些异质单位,平均停留为2-4天,旨在比传统的急性护理单位更灵活41.该策略可用于稳定和治疗一些COPD患者的急性发作42.然而,这并不是所有急性加重病例的答案。罪恶和你43观察发现,住院时间小于4天的老年患者有39%的机会再次入院。作者还表明,>停留15天,再次入院的风险增加。有些病人在急性发作时需要比其他人更长的护理时间,但这并不意味着他们必须在所有治疗期间都呆在急性护理环境中。康复中心可能在照顾需要较长康复时间的最脆弱病人方面发挥作用。
预防医院入学
考虑到住院对COPD患者的负面影响,设计预防住院的早期干预策略似乎是合理的。Farreroet al。44评估家庭访问对在家中长期氧疗疗效的患者的影响。除了每月电话联系以及容易进入门诊诊所外,所有患者均每季度从身体呼吸治疗师进行季度访问。在第一年,这一策略导致招聘人数减少和对急诊部门的访问。虽然可能很容易估计这种干预的整体影响,但是评估各个组件的影响易于容易,如。健康教育与自我管理。一些评论表明,教育和自我管理元素减少了COPD招生的数量;然而,研究是异构的,很难用确定性得出这个结论45.
伯宾馆et al。46已经展示了通过每周在2个月内通过每周家庭参观实施的教育计划的好处,以便在2个月内到患有COPD加剧的患者。随后的监测通过电话进行。该计划导致招生减少39%,急诊部门的访问减少了41%。教育和自我管理的好处是在中期维持47.这些干预措施显示了一些共同因素:护士的作用,以及对患者家庭的干预。
预防策略寻求通过早期发现急性发作来获得更好的结果。威尔金森et al。48显示从发作开始到开始治疗的中位时间为3.69天。中位恢复时间为>10天,但如果及早发现急性发作,这一时间可以缩短。此外,尽管预防策略可能无法避免所有与急性恶化相关的住院病例,但早期发现可能有助于改善通过卫生系统的患者流量,并减少急诊就诊次数。
预防策略需要关于沟通和资源的现实规划,方便进入专门的团队和不同的健康学科之间的良好协调,为患者提供支持。
综合护理
自20世纪90年代末以来,慢性病护理模式的设计取得了重大进展。其中最著名的是瓦格纳提出的et al。49慢性护理模式(CCM)。这一模式的要素集中在促进自我管理、对病人的整体评估、有效响应病人需求的最适当的医疗服务设计以及一个良好的共享和可访问的信息系统。亚当斯et al。50CCM的评审,验证,从稀缺的数据,减少住院观察,以及减少停留时间和次数的急诊室,在那些保健模型CCM,至少包括两个元素:自我管理(教育、行为改变和激励的支持)、护理提供系统的设计(每天24小时、每周7天和团队工作)、决策支持工具和临床信息系统。
技术支持是CCM最重要的方面之一。技术支持不仅代表了提高性能的工具,而且代表了工作的良好变化。信息和通信技术的密集使用具有成本效益51,并且可以允许更多患者的后续行动,致力于在任何地方和任何时刻的最严重和信息共享的努力。
卡萨斯et al。52建议一个基于不同层次卫生系统共享护理安排的综合护理模式,强调专业护士在病例管理中的关键作用,并利用一个基于网络的呼叫中心,该中心收集患者的呼叫,并允许访问医院的临床信息,初级保健中心或病人的家。12个月后,使用该模型治疗的患者入院率和再入院率显著降低。
Seemungual和Wedzicha53指出,这些灵活的模型是采用COPD患者的照顾的好方法。在Casas的研究中et al。52但是,只有19%的患者承认COPD符合纳入综合护理组的标准。需要进行进一步的工作,以便制定扩大候选人人数的最佳策略,特别是在临床情况下的COPD患者中。
显然,家庭护理适合精心挑选的病人54.在护理模型中,专业护士的作用是关键,因为他们的工作必须与其他医疗保健提供者的工作很好;专门的护士不应该孤立55.重症患者的综合护理依赖于以电话为基础的有效沟通56,还支持允许简单地交流信息的技术平台。
在疾病的晚期阶段,胸科医生的作用非常重要,特别是在确定预后方面的困难,但毫无疑问,患者也从全科医生和社区卫生资源提供的护理中受益。关于通才的影响,文献中存在着重要的方法论缺陷与专科护理的结果,为患者的单一条件57.专家和通才的作用因情况而异。在远离医院的病人中,专科医生扮演着全科医生的辅助角色。在一些地方,有对呼吸系统疾病特别感兴趣的通才58在这种情况下,角色的分配也是不同的。模型和参与的卫生专业人员决定了病人的特征。一般来说,出院后在家医院或家庭护理与急性护理更相关。因此,选择标准取决于情况,如病情恶化的严重程度、护理人员的可用性或患者的偏好。严重慢性呼吸衰竭患者急慢性情况下居家护理的选择标准不同59.在这些情况下,家庭护理是可行的,因为团队既了解病人,也了解疾病的特征。
全面反应严重影响急性加剧患者的需求,只能通过共享护理模型利用所有相关的卫生供应商在努力治疗加剧,并预防入狱,提供最佳的药理学治疗和整合所有非药物的治疗元素:吸烟,教育,自我管理和体育锻炼60.
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
本系列的前一篇文章:1号:Viegi G,Pistelli F,Sherill DL,Maio S,Baldacci S,Carrozzi L.定义,流行病学和COPD的自然历史。EUR RESPIR J.2007;30: 993 - 1013。2号:Fabbri LM,Luppi F,Beghéb,rabekf。复杂的COPD慢性起理性。EUR RESPIR J.2008;31:204-212。第3号:Hill K,Geist R,Goldstein Rs,Lacasse Y.终级COPD中的焦虑和抑郁。EUR RESPIR J.2008;31:667-677。4号:Albert P,Calverley PMA。药物(包括氧气)严重COPD。EUR RESPIR J.2008;31:1114-1124。5号:慢性阻塞性肺病的非药物治疗与症状缓解。EUR RESPIR J.2008;32: 218 - 228。第6号:严重慢性阻塞性肺病患者的姑息治疗和临终护理。EUR RESPIR J.2008;32: 796 - 803。
- 已收到2008年9月25日。
- 接受2009年4月8日。
- ©ers Journals Ltd