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我们祝贺柯蒂斯1他对晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的姑息治疗这一非常重要且尚未得到充分认识的主题进行了出色的综述。我们同意使用无创通气(NIV)作为姑息治疗在临终关怀环境中可能不现实,并且NIV不应该作为缓解COPD呼吸困难的一线。然而,我们认为目前还没有充分认识到在某些特定情况下NIV可能在终末期COPD中发挥作用。
首先,如前所述,晚期COPD的预后极其困难,判断病情加重是否有可能恢复是有问题的。有急性加重的情况下,有“不插管”嘱但接受无创通气的晚期慢性阻塞性肺病患者中,超过一半的患者活到出院2.因此,提供符合患者的愿望和在医院入院的急性血症呼吸衰竭的背景下,我们将倡导患有被视为“不适合侵入式通风”的患者的核心试验。
其次,尽管目前的文献中缺乏常规使用无创通气作为晚期COPD姑息措施的支持性证据,但我们认为,在精心挑选的患者中,在资源适当的环境中,有训练有素的工作人员,如果无创无创试验有显著的症状获益的可能,那么无创无创试验就没有危害3..姑息性NIV的好处包括:缓解呼吸困难;睡眠能力;以及“争取时间”来确定病人的意愿。在英国,慢性阻塞性肺病患者可在无伴发和无病例记录的情况下住院,无创无创通常在获得发病前状态信息后才开始。此外,尽管最好的做法是事先确定患者对治疗/复苏的意愿,但在实践中很少发生这种情况1.
我们同意早期讨论关于非侵入性和侵入性通气的风险和益处的重要性1.但是,它不会以患者提供不太可能可用的治疗选择的最佳利益。在英国的重症监护室中,患有末期慢性阻塞性肺病的患者可能不太可能被侵入性通风。此外,没有临床医生有义务提供他们不相信的干预,这是患者的最佳利益。至少在英国,这种很少讨论的困境可能是抑制医生免受对生活终止问题的完整和坦率讨论的因素。
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