在过去的二十年里,实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤患者的抗肿瘤治疗强度的增加已经转化为更好的生存率1.总的来说,越来越多的患者接受治疗,他们接受的治疗更加激进,患者更经常接受干细胞移植2.结果是嗜中性白血球减少症患者数量增加3..
中性粒细胞减少症是一种外周血循环中性粒细胞计数的减少。绝对中性粒细胞计数1000 - 1500个细胞·mm−3定义轻度中性粒细胞减少,500 - 1000个细胞·mm−3定义中度中性粒细胞减少,小于500个细胞·mm−3定义严重的中性粒细胞减少。在肺炎或急性呼吸衰竭患者中,中性粒细胞减少可通过三种不同的方式影响临床推理。
首先,尽管中性粒细胞被认为在急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤的病理生理学中起着关键作用,但临床和实验文献表明,这些情况可以发生在中性粒细胞减少的患者中4- - - - - -6.此外,中性粒细胞减少期间的呼吸恶化可能是由于驻留巨噬细胞和隔离在肺间质的迁移中性粒细胞之间复杂的相互作用,以及促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β的上调7,8.在嗜中性白血球减少症恢复过程中,外源性粒细胞集落刺激因子可促进呼吸恶化7,9.巨噬细胞失活可能发生在粒细胞集落刺激因子治疗期间10,11,粒细胞集落刺激因子可能在抗炎介质的上调中发挥作用,尽管它能够加重肺损伤12.
其次,免疫功能障碍的类型是引起肺浸润的主要线索之一13.在最近的326名接受自体干细胞移植的成年患者队列中,患有骨髓瘤或>7天严重中性粒细胞减少的患者患肺炎的风险更高14.此外,肺炎与脓毒性休克和死亡的风险增加有关15.在异体干细胞移植中,肺并发症是死亡率最高的相关事件,非相关供体异体外周血干细胞移植后肺炎风险最高16.中性粒细胞减少患者肺受累的大部分病例为细菌感染17.细菌感染的风险与中性粒细胞减少的严重程度和持续时间有关18.由于实验室技术对这些常规接受经验性抗生素的患者缺乏敏感性,诊断通常仅依靠临床数据19.真菌感染应只考虑严重或长期中性粒细胞减少的患者,免疫抑制治疗控制移植物与也可能是接受利妥昔单抗等靶向治疗的患者20..
第三,中性粒细胞减少症本身的预后意义多年来一直存在争议。在本期的欧洲呼吸杂志, Alibertiet al。21比较患有(n = 73)或不患有(n = 135)中性粒细胞减少症的社区获得性肺炎的癌症患者的临床结局。总体而言,患有癌症的社区获得性肺炎患者的死亡率高于无癌症的社区获得性肺炎患者。然而,在癌症患者中,中性粒细胞减少并不影响临床稳定性的时间、住院时间或住院死亡率。Aliberti的研究et al。21是否与过去十年报道的大多数中性粒细胞减少没有为伴有急性呼吸衰竭的癌症患者提供预后信息的研究一致22,23,甚至那些需要机械通气的24,25.然而,在针对癌症危重患者总体人群的研究中,中性粒细胞减少与预后相关26- - - - - -28.几个因素可以解释为什么嗜中性白血量减少不再与因急性呼吸衰竭入院的癌症患者的死亡有关。1)早期研究不鼓励急性呼吸衰竭和恶性肿瘤患者使用生命支持治疗29,30.在美国,嗜中性白血球减少的病人可能较少转诊到急诊室。因此,入选社区获得性肺炎组织数据库的中性粒细胞减少患者可能并不代表所有社区获得性肺炎中性粒细胞减少患者的实际情况。然而,癌症和重症监护病房管理方面的重大进展使这些早期研究过时31.2)中性粒细胞减少的持续时间及恢复时间尚无相关信息。阿里伯提的成果et al。21主要来自实体肿瘤患者,与血液系统恶性肿瘤相比,实体肿瘤通常与化疗诱导的中性粒细胞减少持续时间(< 5-7天)短得多。在难治性中性粒细胞减少症患者或异体干细胞移植受者中可能会获得不同的结果32,33.因此,预后信息可能不在于是否存在中性粒细胞减少,而在于潜在恶性肿瘤的类型和治疗方法。3)化疗反应(如。尚未报告缓解。患者接受潜在的治疗化疗的可能性不太可能具有比接受姑息化疗的患者的治疗限制决策。因此,虽然中性粒细胞病在两组中发育,但使用寿命支持治疗可能不同。提供全权管理,包括生命支持的干预措施,对其恶性肿瘤的最早阶段以及接受潜在的寿命延伸治疗的患者来说至关重要34.在接受姑息治疗的患者中,对嗜中性白血球减少期间危及生命的并发症的管理应在干预措施的益处和严重生活质量改变的风险之间取得最佳平衡。在这种情况下,使用生命支持治疗的决定应该基于患者的偏好和价值观35.
支持声明
部分由aid - publique Hôpitaux de Paris (Hôpital Saint-Louis, Medical ICU, Paris, France)的AOM 04139赠款和法国危重病医学协会(Paris)的研究赠款支持。
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