文摘
本研究的目的是评估的贡献一个interferon-γ释放试验(T-SPOT。结核病)的分化活性结核病从潜伏结核感染量化spot-forming单位(学院)。
调查的前瞻性研究接触暴露于传染性结核病和艾滋病毒阴性的病例culture-proven结核病在16个月期间。结核菌素皮肤试验(测试)和T-SPOT。结核病在310年进行了接触暴露后8 - 12周。在受试者culture-proven结核,T-SPOT。结核病开始的两周内进行治疗。分析包括所有接触积极T-SPOT。结核病结果所有受试者与结核病。
结核病接触者(n = 127)和例(58例)包括在内。均值±sdT-SPOT。结核病结果107±56(范围1 - 207)学院结核病,54±60(7 - 239)学院积极T-SPOT接触。结核病结果和结核菌素硬化> 5毫米,直径和19±27(7 - 143)学院积极T-SPOT接触。结核病结果和结核菌素硬化≤5毫米直径。接受者操作特征曲线分析、阈值为49.5学院显示的敏感性为83%,特异性为74%区分潜在的结核病感染结核病。
尽管T-SPOT。结核病结果显著相关疾病活动,测试不能推荐肺结核的诊断。
自1930年代初到2000年代初,唯一可用的工具的检测潜在的结核病(TB)感染(LTBI)是结核菌素皮肤试验(TST)。虽然对结核菌素反应与证据确凿的终身患活动性结核病的风险,结核菌素的一个主要的限制是其特异性差(Sp);假阳性反应,尤其是在卡介苗(BCG)接种疫苗的人群,可能导致不必要的因涉嫌LTBI预防性治疗。自2000年代初以来的发展在体外血液测试测量生产干扰素(IFN) -γt细胞暴露于抗原非常具体结核分枝杆菌(6-kDa早期分泌抗原目标(ESAT-6)和文化滤液蛋白质(CFP) 10) LTBI的检测一直是一个重要的进步。这些测试(T-SPOT。结核病;牛津牛津Immunotec英国和QuantiFERON®一样,金;Cellestis、卡内基、澳大利亚),统称为IFN-γ释放化验(干扰素释放),受到前BCG疫苗接种和大多数环境分枝杆菌(除外分枝杆菌marinum,Mycobacterion szulgai和Mycobacterion kansasii),从而提供Sp与结核菌素增加1。灵敏度(Se),从活动性结核病患者的研究,推断可能是至少一样好LTBI结核菌素的检测2,3。研究比较TST和干扰素释放contact-screening设置一直表现出较高的相关性与接触IGRA比TST分数4- - - - - -6。最近的指南综合使用干扰素释放为受试者暴露于结核病筛查策略。疾病控制和预防中心(CDC)的指导方针7状态,QuantiFERON®一样,黄金测试可用于所有情况下使用测试,可用于结核菌素(T-SPOT的地方。结核病没有美国食品和药物管理局批准这些指导原则阐述了)。英国国家健康和临床研究所(NICE) 2006年的指导方针8和2007年瑞士国家的指导方针9这两个建议,为免疫活性的成年人,一个两步的过程,即。确认测试的结果被认为是积极的使用干扰素释放。
一个问题联系筛查的检测可能病例患者罹患结核病的LTBI(通过定义TST硬化> 5毫米直径或积极的干扰素释放结果)。事实上,结核病的发病率在结核病例的密切接触者是∼1 - 2%(> 100倍高于一般人群)10。干扰素释放一些观测显示可能的贡献在此设置检测结核病。实际上,活动之间的关系结核分枝杆菌疾病和干扰素释放已记录的一些研究的结果。艾肯et al。11有关酶联免疫斑点)明显下降酶联immunospot(计数ESAT-6和CFP-10结核病患者抗原检测在诊断和12个月后。其他研究显示的数量显著减少spot-forming单位(学院)在一夜之间由淋巴细胞孵化ESAT-6肽治疗结核病患者应对12- - - - - -14。
因此提出,使用T-SPOT。结核病结果(即。学院数字)作为一个连续的措施,有可能建立一个阈值学院数量允许从LTBI结核病的区别,在免疫活性的成年人积极干扰素释放的结果。因此,前瞻性研究的目的是为了比较T-SPOT。结核病结果接触接触结核筛查和病人承认日内瓦大学医院(瑞士日内瓦)结核病在同一时期。
患者和方法
肺部疾病的门诊部门的日内瓦大学医院遵循大多数结核病例和监督所有接触者追踪程序在日内瓦地区结核病(245公里2;440000居民;年度结核发病率每100000人口)20例。2004年10月1日至2006年2月1日,所有受试者筛选结核病患者和接触的活动性结核病的前瞻性邀请参加本研究。对于结核病的科目,入选标准是积极的文化结核分枝杆菌和消极的艾滋病毒测试结果。对受试者筛选结核病接触,系统测试艾滋病毒没有执行,但艾滋病毒感染史的患者排除在分析之外。之前活动性结核病患者也被排除在外。研究协议接受的道德委员会在日内瓦大学医院的临床研究。所有科目包括提供书面知情同意。
联系采访的是一名研究护士8 - 12周后他们最后的指示病例。护士完成一份调查问卷,包括细节:年龄;社会地位;国家的诞生;历史测试之前,艾滋病和结核病感染和BCG疫苗接种;BCG的疤痕;和程度的传染性指标情况。进行测试,根据结核菌素皮内技术,使用2 U的结核菌素纯蛋白衍生物(产后抑郁症)RT 23 (staten血清研究所,哥本哈根,丹麦;bioequivalent 5 U美国产后抑郁症的标准)和阅读72 h后由两名有经验的护士(平均读数的硬化直径)。血液样本进行测定结核分枝杆菌特殊技能IFN-γ分泌t细胞(T-SPOT。结核病;牛津Immunotec)在同一时间测试。所有受试者结核菌素硬化> 5毫米直径和/或积极T-SPOT。结核病测试结果被称为临床检查及胸部x线摄影。LTBI推荐在所有治疗无症状的主题与结核菌素硬化直径> 5毫米。
主题与结核病T-SPOT被提取了血液样本。结核病分析在2周内开始治疗。结核菌素并非表现在主题与结核病。
外周静脉血样(8毫升)正欲在真空采血管细胞制备管(美国新泽西州,正欲富兰克林湖)在实验室和加工部门的免疫学和过敏(日内瓦大学医院)在3 h的抽样。T-SPOT。结核病分析是根据供应商的指令执行。外周血单核细胞被离心分离,计算在内,在无血清培养基(AIM-V resuspendedTM;Gibco,英杰公司、瑞士巴塞尔)和分发到井预涂anti-IFN-γ抗体(2.5×105细胞·好−1)。一夜之间,盘子被孵化37°C的氛围中5%二氧化碳仅在介质的存在(负控制),phytohaemagglutinin(积极控制)或结核分枝杆菌特殊抗原ESAT-6(面板)和CFP-10(面板B)。在孵化后,井被清洗和开发使用共轭针对所使用的抗体和酶底物。结果分析了有关酶联免疫斑点读者使用一个自动化的(援助、斯特拉斯堡、德国)。根据制造商的建议,测试被认为是不确定的,如果结果的积极控制< 20学院。结果取得了积极如果结果ESAT-6或CFP-10井> 6学院大于消极的控制。结果报告与消极的控制结果减去(即。测量学院-学院数量的-控制),根据制造商的建议。结果ESAT-6(面板)和CFP-10(面板B)也得分分别使用相同的程序。
为了确定是否T-SPOT。结核病结果可以从那些LTBI歧视主题与活动性结核病,定量T-SPOT。结核病结果结核病患者比较与LTBI与主题。由于本研究的目的是确定一个阈值学院数量可以区分LTBI和结核病与积极T-SPOT科目。结核病结果,LTBI任意定义为积极的T-SPOT的存在。结核病导致接触没有任何临床症状或体征提示结核和正常胸片结果,不管测试结果。所有受试者LTBI随访1年。
统计分析
数据意味着±sd除非另有说明。T-SPOT。结核病结果结核病患者和LTBI箱线图(框显示中位数和四分位范围,和垂直条第五和第95百分位数)。主题与LTBI T-SPOT。结核病结果提出了根据测试状态。使用未配对t组间结果进行了比较。水平的意义p < 0.05。
接受者操作特征(ROC)进行了分析,为了确定一个阈值学院数量从LTBI区分结核。曲线下的面积(AUC)和最佳组合的Se和Sp(最高的和Se + Sp)报道,以及AUC的95%可信区间(CI)。ROC分析也表现为A和B小组(分别ESAT-6和CFP-10抗原)学院数字。基于ROC曲线结果(与最优阈值学院数字Se和Sp),结核病检测前和检测后的概率之间的关系是根据贝叶斯定理(见计算附录正面和负面的测试结果的细节)。低,中间高的考前概率定义,分别为< 25、25 - 75和> 75%15。
定义主题和可能LTBI接触者追踪程序,不错的指南建议的TST硬化直径15毫米截止总量作为分母的个体,这和一个5毫米nonvaccinated科目的截止。瑞士指南承认疾病控制与预防中心的指导意见中(截止5毫米),但建议TST硬化直径10毫米截止,无论BCG的地位。ROC曲线分析模拟两步过程中,根据好和瑞士的指导方针。
结果
在研究期间,58例结核病接触后,310名受试者筛选结核病情况下满足入选标准,同意被包括在研究协议。联系人(161名男性和149名女性;年龄(范围)40±13(16 - 83)岁)大多(74.2%)在国外出生,被暴露在一个索引与痰检阳性/培养阳性肺结核(n = 270(87%)),涂阴/培养阳性肺结核(n = 22(7%)),涂阴/ culture-negative肺结核(n = 3(1%))或肺外结核(n = 15 (5%))。之前测试的历史是不可靠的或不可用在大多数情况下,255例(82.3%)受试者BCG疫苗接种史或暗示的疤痕。TST硬化直径是185年> 5毫米(60%)主题和157例(51%)> 10毫米;127例(41%)有一个积极的T-SPOT。结核病结果。七个测试是不确定的。所有科目的积极T-SPOT。结核病结果,84例(66%)有结核菌素硬化> 10毫米直径和99年(78%),> 5毫米。1年的随访之后,没有接触了结核病。
结核病患者30男28女;年龄(范围)37±17(17 - 92)岁)大多是(n = 50(86%))在国外出生的,都是HIV阴性,并表现出痰检阳性/培养阳性肺结核(n = 37例(64%)),涂阴/培养阳性肺结核(n = 10(17%))或培养阳性肺外结核(n = 11 (19%))。T-SPOT。结核病给了积极的结果在57例(98%)情况下,在52(89.6%)和CFP-10 ESAT-6 54 (93%)。
意思是(范围)学院数字:107.4±56.0(1 - 207)结核病;53.6±60.3 (7 - 239;p < 0.0001与结核病)科目LTBI和结核菌素硬化> 5毫米直径;和18.9±27.1 (7 - 143;p < 0.0001与结核病)科目LTBI和结核菌素硬化≤5毫米直径(图1所示⇓)。
通过ROC曲线分析,最优学院数字区分结核和LTBI (Se + Sp)之和最高为49.5,Se的82.8%和74.2%的Sp。ROC曲线的AUC是0.805 (扫描电镜0.034;95%可信区间0.738 - -0.872;图2⇓)。ROC曲线的auc面板(ESAT-6)和B (CFP-10)降低(表1⇓)。表2⇓给出了Se和T-SPOT Sp。结核病在不同的阈值水平。
ROC分析模拟两步过程建议在瑞士和英国国家指导方针,积极T-SPOT。结核病结果证实了积极的测试结果(表3所示⇓)。最优阈值区分结核和LTBI(49.5学院),Se(82.8%)持平。AUC和Sp在所有三个模拟低于模型中包括所有接触积极T-SPOT。结核病结果。
图3⇓和表4⇓显示预处理和检测后的概率之间的关系活动性结核病,根据贝叶斯定理(见附录T-SPOT),高或低。结核病学院数量(即。高于或低于阈值的49.5学院)。结核病的似然比是3.2 T.SPOT.TB> 49.5学院的结果与0.2 < 49.5学院的结果。如图3所示⇓,一个中间检测前的概率结核病(25 - 75%)与7 - 40%结核病检测后的概率,如果学院数字< 49.5,50 - 90%的结核病检测后的概率如果> 49.5(图。3⇓)。
讨论
本研究的目的是确定是否使用T-SPOT定量分析。结核病(与T-SPOT IFN-γ化验。结核病结果作为连续变量)能区分活跃和潜伏性结核感染与积极T-SPOT免疫活性的成年人。结核病结果。目前的结果表明,有一个明显的活动之间的关系结核分枝杆菌由淋巴细胞,感染和分泌IFN-γT-SPOT评估。结核病,IFN-γ水平明显高于与活动性疾病有关。然而,有相当大的重叠T-SPOT的定量结果。结核病学科之间结核和那些可能LTBI(图1所示⇓)。ROC曲线分析表明,在患者的检测结果呈阳性,T-SPOT。结核病有82.8%和74.2%的Sp的Se的阈值区分活跃和潜在疾病的49个学院(表1⇓;图2⇓)。使用贝叶斯分析,在临床情况下的中间检测前概率(即。接触正常的临床检查和胸部影像学结果,但最近历史的减肥和夜间出汗),T-SPOT。结核病由于< 49学院与7 - 40%的结核病检测后的概率,而高于此阈值的结果产生一个测试后的概率(图3 TB的50 - 90%⇓)。因此,尽管高等学院数字增加活动性疾病的概率(表2⇓),T-SPOT。结核病不能使用在临床实践中正式确立或排除诊断活动性结核病。
在目前的研究中,重点是T-SPOT的贡献。结核病区分活跃和潜伏性结核病与可能LTBI科目。任意定义用于定义LTBI(积极T-SPOT。结核病结果没有结核病的临床和放射学证据);这个定义可以挑战,因为,到目前为止,没有量化执行大型纵向研究一生患活动性结核病的风险在主题积极干扰素释放的结果。因此,ROC分析模拟两步过程建议在瑞士和英国不错的指导方针。最优阈值学院数字区分结核和LTBI Se持平,而Sp和AUC下降而模拟好指南或一个两步过程与TST截止硬化10毫米直径(表3所示⇓)。反应抗原(ESAT-6或CFP-10)单独没有改善的歧视性性能试验(表1⇓)。其他报告探讨了使用干扰素释放在结核病的诊断。李et al。16研究了87例活动性结核病(文化证明63%)和131名年轻学生LTBI的低风险。ROC曲线的auc没有报道;Se (92%;95%可信区间84 - 97%)和Sp (91.6%;95%置信区间85 - 96%)高于目前的研究报道。然而,这些结果是有争议的,因为的相关性,为临床医生,挑战不是区分那些天真的结核病接触与活动性结核病,而是区分活跃与受试者之间潜在的疾病可能被感染。几项研究一直显示IFN-γ的淋巴细胞受到更高的生产结核分枝杆菌特殊抗原在比LTBI culture-proven活动性结核病16- - - - - -19。Golettiet al。19比较的结果不同干扰素释放结核患者的临床怀疑根据结果(culture-proven结核病与替代诊断建立或解决临床症状没有能够有效对抗结核病的药物)。在目前的研究中,学院数字选择肽或完整ESAT-6 CFP-10结核病患者明显高于TST-positive或消极的控制。T-SPOT的定量结果。结核病或QuantiFERON®然而,一样,黄金是不报道。
应该提到的几本研究的局限性。第一,人口选择目前研究应该包括结核病病例发现人员筛选。然而,这是不可能的,原因显而易见的流行病学;在发达国家,1 - 2%的结核病预计将在这个人口,因此呈现这样的设计是不可能的10。事实上,在日内瓦,只有0.2%的受试者筛选显示活动性结核病;这些课程为<日内瓦地区结核病例总数的1%。这是猜测,IFN-γ生产外周淋巴细胞相似的结核病例,病例是否发现之间的联系。然而,它可能会提出,发现结核病例接触者追踪设置可以在早期阶段的感染,从而表现出较低的学院数字。
其次,目前的定义LTBI是任意的。的确,没有定义LTBI黄金标准。IGRA结果关联与接触比做TST结果,但是一生活动性结核病的风险仅基于干扰素释放结果是未知的4- - - - - -6。这是决定研究产生的临床情况目前的疾病预防控制中心,好和瑞士的建议;对象视为有可能LTBI探测到一个积极IGRA结果有或没有先前的TST。问题是,因此,在这一组的主题,可以干扰素释放检测活动性结核病?学习积极T-SPOT。结核病单独或T-SPOT主题。结核病——和TST-positive科目没有显著改变目前的结果根据现行指南。
第三,因为没有黄金标准的诊断LTBI,结核病例可能已经错过了在假定LTBI科目。然而,这是非常可能的,因为所有的受试者接受了正常的临床检查和胸部x线摄影。此外,结核病的预期利率在127年日内瓦地区联系人LTBI最多一次。的确,没有错过了结核病的情况下检测到超过1年的随访。
最后,本研究没有设计解决的问题使用干扰素释放排除结核,因为所有的受试者给予积极研究干扰素释放结果(T-SPOT的Se的注意。结核病在本研究结核病的98%)。
一个无法解释的观察是T-SPOT的差异。结核病结果观察到主题之间的结核菌素硬化直径> 5毫米与那些有一个硬结≤5毫米直径(图1所示⇓)。≤5毫米的直径TST硬化免疫活性的成年人接触结核建议没有LTBI,因此T-SPOT的假阳性结果。结核病化验。事实上,现有流行病学数据显示,这些受试者在低患活动性结核病的风险20.。然而,没有纵向数据可用来评估患活动性结核病的风险在TST-negative T-SPOT。结核病阳性的个体。
总之,目前的研究证实了以前的观测,更高的生产interferon-γ,衡量interferon-γ释放试验,在某种程度上,相关的活动结核分枝杆菌感染。然而,T-SPOT的敏感性和特异性。结核病试验对区分活跃与潜伏性结核太低,建议使用任何特定的阈值进行确认或排除活动性疾病。这些结果可以证明较高的活动性肺结核患者的怀疑指数非常高的spot-forming单位(表2⇓)。纵向研究的主题不是治疗潜伏结核感染将是必要的,以确定风险更高的活动性结核病患者大量spot-forming单位。
附录:贝叶斯定理
贝叶斯分析用于计算图3⇑。如果T-SPOT。结核病结果是积极的(> 49.5学院),活动性结核病的检测后概率(P帖子)计算如下:
P精准医疗检测前的概率活动性结核病。如果T-SPOT。结核病结果是消极的(< 49.5学院),P帖子计算如下:
- 收到了2007年3月11日。
- 接受2007年5月14日。
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