文摘
本文的目的是回顾可用的闭塞性细支气管炎的临床数据后造血干细胞移植(HSCT)。
所使用的数据源从确定Medline数据库和引用文章与闭塞性细支气管炎相关,非传染性的肺部并发症和HSCT。
HSCT是一个重要的治疗各种恶性和良性的条件。然而,过程受到重大并发症可能涉及到身体的每一个器官。肺部并发症是HSCT受者的40 - 60%。感染性并发症的预防和治疗的最新进展的重要性增加了后期非感染性肺条件。
目前,闭塞性细支气管炎是临床医师面临的最具挑战性的肺部并发症之一是造血干细胞移植受者的照顾。本文综述这个条件的临床和病理特征,阐明了潜在的发病机制,并讨论了可用的管理选项。
闭塞性细支气管炎(BO)是最常见的晚期非感染性肺并发症后同种异体造血干细胞移植(HSCT)。它的特点是发病新气流阻塞(AFO) HSCT后。这是第一次描述了由Beschorner HSCT后et al。1在1978年,世卫组织报告淋巴细胞性支气管炎HSCT后10%的病人从验尸报告。1982年,罗卡et al。2描述的致命BO患者严重的慢性移植物与HSCT后宿主病(GVHD)。从那时起,许多报道所描述的这种并发症HSCT后(表1所示⇓),然而,这些报告是回顾和基于小案例系列。此外,他们缺乏统一的诊断标准或管理方法。目前的审查讨论了发病率、发病机理、临床特点和BO HSCT后的管理方法。
发病率
BO的发病率不同在不同的报告,部分原因在于缺乏标准化的定义。发病率报道范围是0 - 48%(表1⇑)。2152年回顾同种异体HSCT受者在9个研究报道,波的平均发病率是8.3%27。在最近的一份报告中从西雅图(WA,美国),1131年博同种异体HSCT受者的发病率为26%;然而,在患者慢性移植物抗宿主病,BO的发病率为32%19。骨髓移植国际注册(IBMTR)报道,薄的发病率是1.7% 2年6275年移植后病人兄弟HSCT的配合26。一份报告特别评论博后外周血干细胞移植的发病率,表明有三倍的风险增加波与骨髓移植(BMT;风险比3.35;95%可信区间(CI) 1.79 - -6.27;p = 0.0002)26。关于波的发生率与调节方案的强度,一项研究报道,博后的发病率是非HSCT后是2.3%与17%常规骨髓HSCT25。这两组之间的差异具有统计学意义,但波相似的临床过程和结果。一般来说,薄熙来没有自体HSCT后发展。只有少数病例报告在波的文学发展与致命的自体HSCT后的结果28,29日。此外,很少有报道称,薄熙来证明肺活检在患者接受脐带血干细胞移植30.,31日。
风险因素
博后的主要风险因素HSCT列于表2⇓3- - - - - -19,20.- - - - - -22,25,32- - - - - -34。最重要的与薄熙来是慢性移植物抗宿主病的存在。此前的研究表明,薄熙来不发展慢性移植物抗宿主病的病人没有证据6,11。然而,最近的研究从大型HSCT中心报告,薄熙来可能会在一个小比例的患者没有移植物抗宿主病的表现。IBMTR, 7%的患者诊断为薄熙来没有慢性移植物抗宿主病26。接受研究的360名患者AFO同种异体HSCT后,63年(18%)没有急性或慢性移植物抗宿主病的历史19。在这方面,博似乎更高的风险与进步的慢性移植物抗宿主病(发展没有中断活跃急性移植物抗宿主病)与静止与慢性移植物抗宿主病(开发对治疗的反应一段时间后的急性移植物抗宿主病)新创慢性移植物抗宿主病(急性GVHD病人从来没有)。在简的研究et al。19AFO障碍物的相对风险调整为:1.5 (95% CI 0.8 - -2.0)新创慢性移植物抗宿主病;1.6(1.3 - -2.4)的慢性移植物抗宿主病;和1.9(1.4 - -2.4)和进步的慢性移植物抗宿主病。这些不同形式的差别有统计学显著性。在大多数报道,急性移植物抗宿主病本身没有出现显著增加BO的风险。其他经常观察波的风险因素包括:收件人的老年(> 20岁);AFO的存在(在一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC) < 70%) HSCT之前;和呼吸道病毒感染,如流行性感冒,副流感病毒和呼吸道合胞病毒,HSCT后在第一个100天19,22。还有其他风险因素薄熙来已经被一些研究,但并不是一直如此,这些包括busulfan-based调节方案,不匹配或无关的捐赠者,hypogammaglobulinaemia(尤其是免疫球蛋白(Ig) G和IgA),甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病、老年供体,HSCT治疗慢性粒细胞性白血病5,7,8,17,21。由IBMTR在报告中26BO,风险因素对多变量分析血液干细胞,busulfan-based调节方案,间隔从诊断白血病移植> 14个月,女性捐赠者男性接受,之前的间质性肺炎,一集是严重急性移植物抗宿主病。
临床表现
BO是同种异体HSCT的晚期并发症,通常呈现在第一次移植后100天3,5,7,8,14,18,22。尽管有报道称,薄熙来早HSCT后30天,∼80%的病例存在post-transplantation 6至12个月7,6,13。IBMTR报告中,区间中值诊断HSCT的薄熙来是431天(范围65 - 2444天)post-transplantation26。波的表示通常是阴险的。总的来说,23%的患者描述前期上呼吸道症状8。主要症状与薄熙来有干咳(60 - 100%)和呼吸困难(50 - 70%)6,8,12,35。气喘和鼻窦炎是其他常见症状8。发烧是罕见的,除非是一个伴随感染的过程。大约有20%的患者无症状和诊断怀疑基于肺功能测试(击球)发现8。BO的晚期,病人由于严重的阻塞性气道疾病和身体有限氧疗法可能需要回家。有些病人可能发展特征与反复呼吸道感染的支气管扩张和殖民的航空公司假单胞菌spp。金黄色葡萄球菌偶尔,曲霉属真菌spp。
在检查,患者通常有恶性通货膨胀和减少呼吸音的迹象。喘息和吸气尖叫声也可能存在。基陶瓷器皿是罕见的。相反,胸考试可能是完全正常的,特别是在早期阶段8,36。薄几乎所有患者有慢性移植物抗宿主病的症状和体征,特别是皮肤变化和新铸的卢比综合症,干涩的眼睛和嘴。IBMTR提供的数据在6275名患者,除了五移植物抗宿主病的表现26。
波的临床课程是可变的。大多数患者有一个缓慢的进步AFO, AFO发作急性恶化。在少数的病人,AFO发展迅速,在几个月内患者出现呼吸衰竭。然而,一些患者可能企稳甚至AFO的改善11,16。
放射学评价
在波的早期阶段,胸片是正常的。的存在实质变化表明感染或一个不相关的过程。随着BO变得更先进,有迹象显示通货膨胀的胸部,之后,有一致的变化与扩张,增厚的支气管和支气管扩张的疤痕。气胸、纵隔气肿和气心包可能发展先进的情况下,通常与重要的发病率和死亡率相关5,37- - - - - -39。
高分辨率计算机断层扫描(HRCT)胸部更敏感的探测波的迹象,是选择在评估这些患者的辐射过程40- - - - - -42。虽然这项研究可能仍然是正常的在BO的早期阶段,它通常显示恶性通货膨胀的地区减少衰减的迹象。支气管扩张是在先进的情况下。然而,最常见的辐射波在胸部HRCT的迹象是在呼气阶段出现困气的成像。这些视图显示的区域对应于阻塞hypoattenuation航空中间区域的磨砂玻璃外观肺小叶专利对应航空公司。这种“马赛克”外形的暗示薄熙来,并诊断的敏感性和特异性BO射程74 - 91%和67 - 94%之间43- - - - - -45。一些研究表明,呼气困气的存在先于击球BO的标准44。研究11 BO HSCT后患者接受胸部HRCT,所有有异常发现,所有患者的放射性的发现41。最常见的发现是降低肺的关注,尤其是在降低叶,呼气困气(n = 11)。其他常见结果subsegmental支气管扩张(n = 6),减少外围血管的(n = 6),小叶中心的结节,认为是由于浓缩在远端气道分泌物,或插入终端细支气管的肉芽组织(n = 4)。此外,胸部HRCT是非常有用的在扣除共存条件下,如感染、闭塞性细支气管炎组织肺炎(BOOP)(),或特发性肺炎综合征16。总之,建议的胸部HRCT吸气和呼气视图上执行所有病人在HSCT后评价薄熙来。
支气管镜检查
支气管镜检查在诊断中的作用有限HSCT后BO。支气管肺泡灌洗(BAL)主要是排除传染病进行过程HSCT受者出现呼吸道症状暗示薄熙来。这种情况尤其当有浸润在胸部HRCT的胸部,或在热。主要感染被认为是在这种背景下,平衡可能是有用的,是病毒感染,如巨细胞病毒(CMV)、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒。另外,真菌感染假单胞菌囊虫需要考虑如果病人在全身皮质类固醇和/或免疫抑制治疗46。
拜尔也被研究来评估患者的细胞和化学剖面HSCT后BO。一些研究已经证明,有中性粒细胞优势BAL患者液体HSCT后BO47。研究的12个患者BO落下帷幕,在他五个患者中性粒细胞的优势,而三个主要灌洗液中淋巴细胞48。此外,BAL可能是有用的在博患者细胞因子的分析。研究相比HSCT受者感染性肺炎(n = 14)与特发性肺炎综合征或BO另一组(n = 6)。肿瘤坏死因子(TNF)水平-α落下帷幕的流体明显高于后者49。更高水平的TNF-α被关联到一个更糟的结果。
支气管镜检查和薄BAL患者一般耐受性良好;然而,晚期患者应注意,由于过程可能引发急性AFO或气胸38,50。另一个观察是BAL流体返回患者通常缺乏先进的薄熙来由于缩小、沉降较小的航空公司34。
Transbronchial活检有有限的作用,一般不推荐的诊断HSCT后BO。这是由于一个事实,即疾病的外围,和活检样本获得的这个过程通常是太小显示细支气管病变。如果组织学确认薄熙来是必要的,那么最好的方法是通过电视胸腔镜外科肺活检术。然而,这个过程是很少表示诊断BO HSCT后在临床实践中。Yousem51回顾了肺活检组织学检查发现17个HSCT GVHD-related肺病患者。五个病人BO,活检显示瘢痕的BO,流明的航空公司被致密的纤维疤痕组织了。一些航空公司显示偏心牙龈纤维瘟疫。上皮细胞在一些地方被夷为平地,而其他网站显示上皮化生或增生。有peribronchiolar单核细胞炎症,但是没有肺泡或间质参与。作者的理论的一系列事件导致薄熙来在这些患者淋巴细胞浸润黏膜下层的小航空公司的发生。这些细胞通过呼吸道上皮的基底膜迁移导致上皮细胞坏死和溃疡。Myofibroblasts然后通过这些年轻剥蚀区和沉积胶原蛋白生长,造成管腔内的肉芽组织和瘢痕。
肺功能测试
肺量测定法是主要研究用于诊断和随访患者HSCT后BO。肺量测定法通常与减少FEV显示AFO的证据1和FEV1/ FVC。然而,缺乏共识肺活量的BO HSCT后的诊断标准。大多数的研究定义AFO FEV作为新出现下降1,FEV1/ FVC比< 0.76- - - - - -8,13,20.。一些指定FEV的下降1从基线> 20%,或FEV1与FEV < 80%的预测1/ FVC < 0.78,52。别人关注FEV减少1/ FVC比率,并考虑这个比例> 20%下降HSCT后暗示薄熙来21。在1131年的一个大型研究同种异体HSCT受者,作者使用AFO的定义作为FEV折合成年率下降1post-transplantation > 5%的每年最低的记录FEV1/ FVC < 0.819。此外,也有一些研究表明减少意味着用力呼气流量25至75%的FVC (FEF25 - 75%)可能会先于FEV的下降1的,是一个敏感但非特异性指标BO后续发展53- - - - - -56。另一项研究AFO定义为FEV1< 80%,FEF25 - 75%< 60%的预测11。似乎从集体文学,最薄的临床相关的肺量测定的标准FEV HSCT后1/ FVC < 0.7, FEV的减少1从pre-transplantation值> 20%。FEV下降1< 20%基线应该提醒临床医生随访这些病人更仔细BO的迹象。
其他击球时发现符合BO包括FEV缺乏显著的改善1post-bronchodilator治疗,增加残余体积和残余体积/肺活量比率(符合空气滞留),并增加气道阻力6,8。减少扩散波的能力不是一个特性,然而,这些患者通常有一个降低肺的一氧化碳扩散能力57。这一发现很有可能与其他因素,如高剂量化疗,特发性肺炎综合征,或感染。
AFO的肺量测定的结果通常是发现在第一次HSCT后100天。之间的关系检测AFO HSCT后的第一个100天前和长期AFO的发展和BO死亡率研究了简et al。22。作者回顾了1892名骨髓同种异体HSCT击球移植后在第一个100天。其中,40%的人白天AFO 100;然而,只有26%的人AFO移植后1年。早期AFO的存在与长期AFO的风险增加有关,但不增加死亡率。此外,患者FEV最快的下降1每年(> 10%)100年天至1年死亡率最高。这项研究表明,它是有用的监测击球早期(大约100天)HSCT后,和密切关注那些AFO的证据,因为这些患者长期AFO风险增加。相反,研究表明,早期AFO在某些病人可能是可逆的。需要更多的研究来确定患者的临床特点表现出可逆AFO。
如上建议,BO HSCT后管理面临的主要问题是缺乏标准化的诊断标准。最近,美国国立卫生研究院(NIH)赞助的一个共识开发项目临床试验在慢性移植物抗宿主病58。车间认为薄熙来是唯一诊断肺部慢性移植物抗宿主病的表现,并暗示BO的诊断时:1)有证据表明与FEV AFO1/ FVC < 0.7, FEV1< 75%的预测;2)有证据表明空气滞留或小气道增厚或支气管扩张胸部HRCT的吸气和呼气,在击球时残余体积> 120%的预测或紧缩毛细支气管炎的病理证实;和3)没有记录的呼吸道感染临床症状、放射学研究或微生物文化,通过窦送气音,上呼吸道病毒屏幕,痰培养或落下帷幕。(BOOP)此外,声明中提到,不是由于感染过程,可能代表铬或急性GVHD的表现。表3⇓提出了诊断标准的BO HSCT后根据临床特征,辐射和呼吸量测定法的研究,缺乏感染过程。另一个重要决定,美国国立卫生研究院共识开发项目包括薄熙来在评分系统HSCT后慢性移植物抗宿主病。表4⇓总结慢性移植物抗宿主病的肺评分建议由这个车间58。
重要的是在这种情况下(BOOP)区分BO和51,59。虽然这两个术语通常互换使用,它们是两个不同的实体有不同的临床和病理特征和不同的结果。表5⇓这两个诊断显示之间的差异。
发病机理
博的发病机制并不完全理解。几个已经提出的理论,虽然没有令人满意地解释了BO的发病机理。其中一个理论是,薄熙来是一个肺损伤引发的调节方案。这是基于busulfan-based调节方案BO的发生率越高17,21的BO,明显降低发病率是非HSCT相比传统的养生法25。
建议另一个机制发展的薄熙来是感染过程有关。这种机制是由不同的观察包括协会与低血清Igs BO6,7,36。这可能会导致局部防御机制在肺部异常,诱发沉淀BO的身份不明的感染。这也是观察同种异体HSCT受者发展建议的呼吸道病毒感染早期在移植后的风险增加发展BO19。此外,有证据表明,慢性移植物抗宿主病与受损的黏膜纤毛的运输有关,这可能会导致可能沉淀BO的反复支气管感染60。同时,巨细胞病毒感染被认为是一个病原体的BO肺移植后,这类似于薄熙来HSCT后61年。此外,薄熙来被开发由呼吸道合胞病毒感染后,副流感病毒,流感、腺病毒,麻疹,nontransplant患者的支原体36,62年。因此,一个微妙的感染可能仍然是一个重要的发病机制BO,虽然没有证据来证明这个理论。
有一些报告表明薄熙来的一个极端HSCT后急性肺损伤。病例报告的一个病人接受同种异体HSCT,并彻底调查的肺问题连续击球时胸部HRCT,支气管镜检查BAL考试和transbronchial活检,并最终通过开放肺活检,作者认为病人发达的间质性肺炎,(BOOP)然后,最终BO47。在讨论肺病的组织学研究结果与GVHD HSCT后,Yousem51认为,薄熙来似乎代表(BOOP) BMT-associated淋巴细胞细支气管炎和晚期,和反映不可逆肺移植物抗宿主病。
另一个潜在的机制导致薄熙来是由于食管炎与慢性移植物抗宿主病复发的愿望。Microaspirations可以促进慢性炎症和复发性感染可能导致薄熙来的更低的航空公司。复发microaspiration已经被认为是肺移植后BO的机制之一63年- - - - - -65年。此外,gastro-oesophageal返流性疾病(GERD)复发microaspirations已经被认为是导致其他肺部疾病的发病机制66年。
最重要的机制导致薄熙来可能是一个alloreactive免疫过程中供体t淋巴球目标细支气管的上皮细胞,导致炎症反应在薄熙来。这种机制是显而易见的独家发生的薄熙来同种异体HSCT后,和强大的协会之间的BO和慢性移植物抗宿主病。事实上,一些作者认为,薄熙来是一个慢性移植物抗宿主病的表现51。同时,报道稳定的BO HSCT受者的系统性皮质类固醇和强化免疫抑制治疗支持博HSCT后的免疫基础。在特征明显小鼠BMT模型中,重大非传染性的损伤发生在动物与移植物抗宿主病的特点是减少动态肺合规和气道电导67年。还有收件人反应供体t淋巴球的扩张肺,与炎性细胞因子的水平,比如TNF-αinterferon-γ,BAL流体的影响动物。病理检查与肺移植物抗宿主病的动物参与显示支气管肺炎和单核细胞浸润。损耗的供体t淋巴球预防系统性移植物抗宿主病的发展,但没有消除肺损伤,表明肺部可能容易受到小淋巴细胞)的数量。肺部也可能代表一个避难所供体t淋巴球的网站,即使系统性建立捐赠者和主机之间的宽容。
这些免疫机制被认为引发炎症反应,导致薄熙来。这些炎症反应的特点是增加炎症细胞因子,如白介素(IL) 1、IL - 6,引发地震,TNF-α68年,69年。在一项研究中4911后同种异体HSCT患者肺部并发症(6例特发性肺炎综合征的患者和/或BO)曾BAL流体分析和11名健康的志愿者进行了对比。HSCT受者与薄熙来的水平明显高于有灌洗液TNF-α和地震而控制。也有可能一氧化氮(NO)通路发挥作用导致薄熙来的炎性变化。在肺移植受者BO,有水平的提高诱导没有合酶(间接宾语)mRNA的活动斜交鼠气管上皮细胞和其他细胞同种异体移植物70年。抑制伊诺与强度增加有关薄熙来的这些动物,同时治疗l精氨酸,没有前兆,显著降低了细支气管闭塞。此外,呼出浓度的增加没有肺移植受者中演示了薄熙来71年,一个HSCT后(BOOP)患者的病例报告72年。
总之,虽然确切的机制导致薄熙来不知道,有一种理论说,化疗,感染和alloreactive免疫反应的发病机制中发挥作用的条件。也有可能的组合不同的机制导致BO HSCT后的发展。
管理
没有对照试验BO的管理。治疗方法是基于小不受控制的试验和专家的意见。然而,一般来说,薄的管理类似于慢性移植物抗宿主病,由高剂量系统性的免疫抑制治疗皮质类固醇和重新建立或扩充。提出系统性皮质激素强的松的形式在1 - 1.5毫克公斤−1·天−1(100 mg·−1)2 - 6周。如果有临床和生理稳定,剂量是锥形每2周6 - 12个月。这个方案是基于专家意见和小案例系列,而不是对照试验3,8,10,15,18,27,34,73年,74年。类似使用的免疫抑制剂用于治疗慢性移植物抗宿主病,即环孢霉素A或他克莫司10,15,16,18,20.,75年。此外,azathioprime添加了几项研究中剂量3毫克公斤−1·天−1(最高200 mg·−1)8,15,16,18。应调整剂量环孢霉素的血清水平。有可能是早期治疗可以预防AFO的进展22。Conversley,观察到的快速锥形环孢霉素(预防移植物抗宿主病)是与后期增加有关非传染性的肺部并发症,包括BO76年。治疗建议3 - 12个月;然而,一些研究表明,进一步改善治疗9个月后不太可能15。其他治疗方法包括“脉冲”剂量皮质类固醇治疗。在九个孩子的薄熙来的一项研究中,甲基强的松龙治疗10 mg·公斤−1·天−1为3天月基地1 - 6周期导致FEV稳定1经过2个月的治疗;这是保持在平均42±20个月的随访23。萨力多胺和antithymocyte球蛋白与变量用于一些研究结果77年- - - - - -82年。同时,注射。患者免疫球蛋白已给薄熙来,证明没有好处83年。最近,一些报告显示治疗使用anti-TNF-αBO(英夫利昔单抗)84年;然而,没有足够的数据对这种疗法的有效性。基于使用大环内酯类的经验治疗弥漫性panbronchiolitis,薄的囊性纤维化和治疗肺移植后,这类药物的管理越来越被认为是薄熙来HSCT后85年- - - - - -87年。大环内酯类明显下调促炎细胞因子,如TNF-α,所以他们可以减少炎症反应导致薄熙来87年。患者在最近的一份报告中八个BO,阿奇霉素添加250毫克的剂量为12周,每周3次,作者报道平均281毫升(20.58%)FEV的改善124。然而,添加这样的价值代理BO HSCT后患者的治疗方案仍不清楚,而这种治疗的响应是可变的。
吸入型皮质类固醇激素的作用预防和管理的BO HSCT后没有被研究过。很少有报道的吸入糖皮质激素对免疫抑制方案的标准BO肺移植后的管理88年- - - - - -92年。这些报告没有显示临床上重要的BO的预防或治疗中获益。一项研究报道,添加大剂量吸入糖皮质激素的管理薄熙来在14个肺移植受者导致减少FEV呼出浓度和改善1在大多数这些患者在1 - 2.5个月的治疗90年。直到大、安慰剂对照、多中心临床试验中进行检查吸入型皮质类固醇激素的作用HSCT后BO的预防和管理,合理考虑3个月的审判的吸入型皮质类固醇激素,特别是如果有证据表明AFO的可逆性肺量测定法。如果没有好处,那么他们可能会停止。病人应该用支气管扩张剂治疗期间如果症状和急性呼吸道症状加重;然而,大多数的研究表明,可逆性与这些代理AFO通常可以忽略不计3,8,13。
体外光动力(ECP)治疗是另一种免疫治疗方法,被用于治疗慢性移植物抗宿主病和BO。这个治疗是常用的管理皮肤t细胞淋巴瘤、硬皮病等自身免疫性疾病。它包括外周血单核细胞体外接触用光催化8-methoxypsoralen,暴露于紫外线光,其次是re-infusion治疗的细胞93年。治疗重复每隔2 - 3周,持续了好几个月94年,95年。人们相信用光催化8-methoxypsoralen与DNA结合,导致细胞凋亡的启动,它有一个对autoreactive t细胞选择性的影响93年,96年,97年。这些观察结果导致耐火材料的使用的项目管理急性和慢性移植物抗宿主病。几项研究报告改善皮肤、粘膜、肝脏和肺移植物抗宿主病,从而减少症状和逐渐减少或停用免疫抑制治疗94年,95年,98年。研究表明,最好的结果是当项目开始在HSCT后的前10个月99年,One hundred.。此外,这些研究表明,这种疗法是耐受性良好,没有感染性并发症的风险增加99年,One hundred.。
项目管理的作用波HSCT后并没有得到充分的研究。利益是有限的案例报告或小在小型试验的病例数95年,101年,102年。患者的前瞻性研究25 steroid-refractory慢性GHVD,两个病人肺移植物抗宿主病,都有部分项目后肺功能的改善95年。在另一项研究中,22名患者患有慢性移植物抗宿主病治疗项目,总体响应率为70%,其中包括两名博患者肺功能的改善101年。
支持治疗是至关重要的BO HSCT后患者的管理。感染过程应该开始免疫抑制治疗之前被排除在外。这通常是通过临床和放射学评估,和常规的血清学和微生物研究。支气管镜检查BAL通常是没有必要的,除非有肺浸润或者非典型临床表现。一旦开始免疫抑制治疗,病人应该保持适当的预防措施p .囊虫。对真菌和预防巨细胞病毒在高危患者应考虑。此外,建议适当的疫苗包括流感和肺炎球菌。提示治疗肺部感染是至关重要的,因为这些往往会恶化BO的过程和结果。先进薄熙来可能需要长期氧疗法和患者可能受益于门诊肺康复。
治疗波HSCT后通常是令人沮丧和应对上述方法是边际。有些病人可能被认为是肺移植。有一些晚期患者的肺移植的报道薄熙来令人鼓舞的结果103年- - - - - -109年。在回顾九这样的病人治疗,5个患者单肺移植,和4个双肺移植。患者随访肺移植后9 - 72个月。三个病人死于复发BO,慢性排斥反应或感染。其余的都做得很好,没有薄的迹象109年。肺移植的角色管理的BO HSCT后捐献器官的可用性仍然有限,少数会考虑HSCT受者的中心,强化免疫抑制治疗的风险,以及潜在的BO的复发。表6⇓总结了BO HSCT后的管理方法。
预后
BO HSCT后病导致进步,大多数病人,不可逆AFO。积极治疗在改善肺功能结果只有8 - 20%的病人4,7,11,16,110年。最好的预期管理患者的BO FEV稳定和防止进一步下降1。患者死亡率BO HSCT后不同14 - 100%,中值为65%3,6- - - - - -8,13,16,27,34。在大型队列研究的患者AFO HSCT后,由于死亡率是9%,3年12%至5岁,10岁和18%,而那些相关的慢性移植物抗宿主病引起的死亡率是22%,3年27%至5年,10年的40%19。大多数博发展为呼吸衰竭患者,一些患者出现支气管扩张细菌发作频繁。晚期BO通常患者死于肺炎7,13,18,20.。
相关因素与死亡率增加有关薄熙来HSCT后包括FEV的迅速恶化1每年(> 10%),年龄> 60岁,进步的慢性移植物抗宿主病,在移植潜在的疾病风险,潜在疾病复发和呼吸道病毒感染史19,22,26。另一项研究表明,BO HSCT后的预后差的患者发展AFO早期(< 150天)移植后,FEV快速下降1(> 30%)8。此外,博更糟糕的是,如果患者的预后不响应的主要治疗方案18。薄熙来的预后不受AFO的存在移植之前,干细胞的来源,匹配度、巨细胞病毒血清学状态或GVHD预防的类型26。
肺移植后闭塞性细支气管炎综合征
目前检查关注薄熙来HSCT后;然而,重要的是要讨论这种综合症的相似点和不同点在肺移植和HSCT受者。肺移植后的诊断标准为薄熙来是更好的定义,普遍采用。国际社会对心脏和肺移植提出以下分类BO综合症(BOS)肺移植后:BOS 0: FEV1> 90%的基线和FEF25 - 75%> 75%的基线;BOS 0-p: FEV181 - 90%的基线和/或FEF25 - 75%≤75%的基线;BOS 1: FEV166 - 80%的基线;BOS 2: FEV151 - 65%的基线;和BOS 3: FEV1≤50%的基线52。
而慢性移植物抗宿主病是唯一建立风险因素BO HSCT后,有几个因素强烈的发病机制涉及薄熙来肺移植后,这些包括同种异体移植物排斥和薄熙来代表慢性排斥反应。此外,有证据表明,BO肺移植后的严重程度与发病相关,急性排斥反应的数量和严重性,早期积极治疗的急性排斥反应似乎防止BO52,111年- - - - - -113年。相反,目前尚不清楚,积极治疗移植物抗宿主病的预防HSCT后BO。同种免疫的独立因素也扮演着重要的角色在肺移植后BO的发病机制,和气道局部贫血主要是相关器官供应移植之间的时间间隔,和支气管动脉供应中断后re-implantation贪污45,114年,115年。这种局部贫血会导致淋巴细胞浸润和淋巴细胞性支气管炎、细支气管炎发展的肺移植后是薄的前兆116年。类似于薄熙来HSCT后、巨细胞病毒、其他呼吸道病毒感染和GERD发病可能发挥作用在肺移植后或恶化的BO。
波的临床和放射学演讲在患者群体似乎是相似的;然而,BO肺移植后的发病率较高,据报道范围50 - 60%的患者手术后存活5年(与HSCT后0 - 48%)117年,118年。此外,薄熙来肺移植后诊断后,平均诊断时间16 - 20个月(与HSCT后6 - 12个月)45。Transbronchial活检中发挥更重要作用的管理比HSCT受者BO肺移植后。这个过程的作用不是确诊的薄熙来,而是检测急性排斥反应。一些研究表明,监测transbronchial活检导致决议或稳定的条件在一个大比例的患者肺移植后早期BO113年,119年。此外,呼出气体和冷凝物的作用,没有呼出和羰基等硫化物,在检测和监测薄熙来更好研究肺移植比HSCT受者,但他们的角色仍然不佳71年。
博肺移植后的管理通常是类似HSCT的概述。强化免疫抑制疗法是治疗的主要药物。最小化移植物缺血时间,呼吸道感染的早期治疗,治疗GERD一直在强调BO肺移植后的预防和管理61年,63年- - - - - -65年。有更多的报道薄熙来描述肺移植后肺功能的改善与大环内酯类使用维持治疗86年。此外,最近的一份报告表明,吸入环孢霉素可能延长时间的慢性rejection-free生存,并有可能影响BO肺移植后的发展120年。肺移植后死亡率由于薄熙来一般高于HSCT后报告117年。
未来的发展方向
造血干细胞移植技术的进步,以及预防和治疗感染,大大减少移植后感染并发症的风险。因此,晚期并发症,包括broncholitis闭塞性脉管炎,越来越成为发病率和死亡率的主要原因在造血干细胞移植。broncholitis闭塞性脉管炎的管理一直是令人沮丧,患者发展进步的气流阻塞。未来的努力应该专注于建立统一诊断标准broncholitis闭塞性脉管炎造血干细胞移植后,可以指导临床实践和研究工作。需要更多的动物模型和临床研究来阐明炎症和免疫机制,导致造血干细胞移植后broncholitis闭塞性脉管炎。同时,多中心前瞻性试验是必不可少的定义的风险因素,临床课程和最好的管理方法。
- 收到了2006年4月17日。
- 接受2006年10月24日。
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