文摘
慢性肺愿望(CPA)复发性肺炎的儿童是一个重要的原因,进步的肺损伤,呼吸残疾和死亡。是零星的,间歇性和变量,通常发生在复杂的潜在疾病和症状的孩子产生症状的注册会计师。对于大多数类型的愿望没有标准的诊断测试。注册会计师的诊断目前与一些支持临床诊断评估,但往往直到严重肺损伤一直持续。尽管多个诊断技术,注册会计师在儿童的诊断或排除是具有挑战性的。这是特别关注的给定的结果不进步的侵袭性肺损伤和权威的疗法。
尽管新技术介绍了自1990年代以来,重大进展在吞咽困难的理解和gastro-oesophageal回流,描述吸气的孩子仍然是难以捉摸的。
慢性肺愿望(CPA)代表食品材料的重复段落,胃refluxate,和/或唾液进入声门下航空公司的方式足以引起慢性或复发性呼吸道症状。这些症状包括慢性咳嗽、喘息、复发性肺炎,未能茁壮成长,窒息提要或分泌物,辐射慢性肺损伤的迹象1- - - - - -5。注册会计师是零星的,断断续续的,一些孩子可能只发生巧合与其他压力,如上呼吸道感染。会计师通常发生在复杂的潜在疾病和症状的孩子产生类似的呼吸道症状。例如,一个孩子从pre-maturity慢性肺部疾病和气管软化可能反复咳嗽、喘息和肺不张,也可能长期吸入。解剖异常之间建立直接连接食管和气管导致注册会计师。虽然tracheo-oesophageal瘘管往往明显出生时,屏蔽瘘管或laryngo-oesophageal结晶可能更难以检测。其他颅面畸形也会扰乱吞咽和呼吸之间的协调,并使愿望。注册会计师导致进行性肺病,支气管扩张和呼吸衰竭,是儿童死亡的主要原因有严重的神经功能障碍6。到目前为止,治疗干预注册会计师相关的发病率和死亡率,常常导致增加了复杂性的照顾这些孩子。
像一些唾液和胃的夜间愿望refluxate发生在正常的健康受试者7,8,但显然导致进行性肺病,什么是病态的愿望的阈值在给定个体可能会有所不同。决定是否愿望是呼吸道疾病的重要原因可以是一个挑战。注册会计师没有标准诊断测试。目前,一些支持的愿望是临床诊断的诊断评估。由于慢性愿望的复杂性,多学科的方法是最优的。
本文将文献关于注册会计师的概述,讨论当前可用的诊断测试和其局限性,和管理选项。管理会计师的具体结构上的原因需要自己的审查和,因此,这里不是性能。特别强调将新技术和新兴的诊断模式旨在提高这种难以捉摸的疾病的描述。
病理生理学
肺愿望可能发生由于吞咽功能障碍,gastro-oesophageal回流(工资),或无法充分保护呼吸道口腔分泌物。在注册会计师的儿童,超过一种机制往往是参与的情况,可能是由于结构和/或医疗条件。
愿望由于吞咽功能障碍
正常吞咽是一个复杂的过程,需要协调自愿和非自愿的行为。口服后验收和准备,食物丸是自愿交付给咽。这触发不自觉的咽阶段软腭海豹鼻咽,喉高架,倾斜的前部,真与假声带关闭顺序和咽蟒合同推动丸进入食管。同时上食管括约肌放松,拉开接受通过喉海拔丸。胃蠕动然后传输丸。有效性的内在异常,持续时间,或者时间这些组件可能导致的任何愿望。尽管注册会计师由于吞咽功能障碍通常发生在儿童神经系统疾病,也应该考虑与复发性神经正常的婴儿肺炎、复发性气喘、慢性咳嗽或喘鸣9。
回流的愿望
虽然工资之间的关联和呼吸道症状,如气喘、慢性咳嗽、夜间咳嗽,呼吸暂停,反复肺感染,已经被很好地记录下来了10- - - - - -12、气油比之间的因果关系和呼吸道症状由于注册会计师很难确定一个人的孩子13- - - - - -15。几项研究12,16- - - - - -19提供证据确凿的气油比和注册会计师之间的因果关系。呼吸道酸显然是有毒的。具体来说,酸性pH值(1 - 2)内容的愿望进入肺部已被证明导致脱皮的粘膜,损伤肺泡衬里细胞和毛细血管和急性中性粒细胞炎症20.。肺愿望pH > 2.5的内容引起了肺炎动物模型21。气油比的观测证据表明,医疗和手术治疗可能减少肺部感染12。两个小成人并发食管和气管pH监测的研究也证明了食管pH值下降之间的时序关系,气管pH值和最大呼气流量16,17。喉粘膜也接触酸显著减少喉的感觉,这就增加了愿望的风险18。
莫顿et al。19评估了气油比和下呼吸道感染复发之间的关系在一群孩子脑瘫的研究强调了变量气油比和注册会计师之间的关系。莫顿等。19发现严重的工资没有增加下呼吸道感染没有吞咽功能障碍的共存,甚至轻微的气油比与复发性感染吞咽问题的存在。尽管有证据表明,气油比可引起呼吸道症状的愿望,气油比可以通过其他机制引起呼吸道症状相似。oesophagogastric反射的刺激可引起支气管痉挛没有实际胃内容渗透到气道22,这使得它很难确定一个孩子是否患有慢性呼吸道症状,气油比吸气。
唾液的愿望
慢性唾液的愿望是少见的认可形式的愿望,通常不是诊断之前明显的肺损伤的发展。口腔包含潜在的致病细菌和酵母。这些生物会导致复发性肺炎或肺脓肿如果吸气在足够的数量23。大多数神经受损儿童吸入唾液吞咽这样做,因为严重的不协调和缺席喉的感觉,而不是过多的唾液的生产24。在孩子继续有抱负的症状尽管停止口服喂养和治疗或诊断排除气油比、唾液愿望的评估是十分必要的。相比之下,孩子重要sialorrhoea;令人窒息的分泌物;严重的神经功能缺损;laryngotracheo-oesophageal裂;声带麻痹;缺损,心脏缺陷,闭锁后鼻孔,生长发育迟缓,泌尿生殖器的问题和耳朵异常(电荷)协会;莫比乌斯,西普费弗综合征;或先天性高气道阻塞综合症(混乱),应该进行评估唾液诊断过程中早些时候愿望。 The current authors have found that children with these conditions have a much higher likelihood of salivary aspiration.
愿望的影像学证据
普通胸片和高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是利用在评价儿童愿望的嫌疑。然而,他们并不被认为是诊断测试的愿望。相反,他们是有用的肺损伤指标可能出现在一个会计师的分布特征。他们也可能文档或解决疾病进展过程。
胸片
注册会计师通常呈现放射学hyperaeration, subsegmental或节段性浸润和支气管旁增厚。支气管扩张也可能最终被看到。底和优越的低叶以及肺上叶后段是最重要的。胸片不够敏感检测早期肺损伤发生的细微变化。
诊断程序
注册会计师由于吞咽功能障碍的诊断
Videofluoroscopic吞下研究
Videofluoroscopic吞下研究(VSS)有能力评估直接吞咽的口腔咽和食管的阶段。任何异常丸形成或吞咽的时机,以及velopharyngeal不足,得以成像。过早泄漏的食物丸吞下去之前,残渣吞下后,渗透进入气道,渴望进入气管有或没有咳嗽的间隙,受损的进入环咽的引起的食管失弛缓性,和吞下食物返流都可以看到。演讲和语言病理学家(SLP)是不可或缺的考试,允许详细的喂养建议时的评估。考试可以根据提供一致性类似孩子已经在家吃饭,和最佳进料位置和食物可以评估的一致性。
VSS扩大吞咽的床边临床评估,这是优秀的口腔运动技能的评估,但不足以准确评估愿望风险。最近的一项研究28报道,临床检查的阴性预测值为89%在VSS预测愿望或液体的渗透,但只有54%的阳性预测值。临床检查的阳性预测值更低(18%)固体的愿望。当吞咽异常被怀疑在临床检查,VSS通常是足够的检测在口腔喂食那些注册会计师的风险并进行有效的喂养和康复建议29日- - - - - -31日。
VSS也有局限性。虽然根据VSS喂养建议已被证明在脑部受伤严重降低下呼吸道感染成人患者吞咽困难30.,发现在其他研究表明,VSS可能不可接受的假阴性率预测那些进步吸入性肺炎32,33。VSS的可靠性也是可变的。多个前瞻性研究34- - - - - -36记录糟糕的国际米兰,intra-observer所有组件的可靠性VSS除了事件检测实际的愿望。由于情景的愿望,一个正常的VSS不能完全排除愿望提要。VSS的长处和局限性是列于表1⇓。一般来说,VSS是一个标准的评估直接愿望临床检查显示异常吞咽的儿女。
Fibreoptic-endoscopic评估吞咽
自引入灵活的内窥镜检查评估吞咽困难的1988年,它的使用也不断扩大37。在当前作者的机构,fibreoptic-endoscopic评估吞咽(费用)是由一个耳鼻喉科专家结合得到。这项研究可以执行在任何年龄的孩子,不需要镇静或辐射。小灵活鼻咽镜定位软腭和会厌之间呈现多个燕子直接由耳鼻喉科专家,得到和孩子的家庭照顾者通过视频监控。口腔和咽阶段可以评估但范围是盲目的事件发生在咽收缩。与VSS一样,孩子们可以吃相同的食物在家里时,他们就可以多变和一致性实现补偿的有效性和治疗吞咽技术可以评估的时候检查。护理观察能力的愿望事件以及直接饲养技术的有效性提供了强有力的反馈和强化。
比较费用和VSS
费用已经发现一样敏感VSS在检测启动较晚,吞下,渗透、愿望和post-swallow残渣38,39。皮革和卡拉斯40发现完整的协议费用和VSS在儿科病人的结果和能够做出具体喂养建议基于费用。前瞻性,随机试验dysphagic成人肺炎没有发现差异结果是否喂养建议是基于费用或VSS的结果41。的国际米兰,intra-observer可靠性费用VSS的相似42。费用没有计算在正常控制来确定电鼻咽镜的存在会改变吞咽机制。费用,然而,有一些优势VSS。彻底的解剖和功能评价咽和喉可以执行的方式不能看到在VSS。其他优点包括可移植性、可变性在喂养位置,评估孩子的能力严重口腔厌恶或不喂养的嘴。愿望可以评估这些孩子通过评估风险过度集中口腔分泌物和喉的感觉或通过将几滴有色食物染料或叶绿素的舌头,和观察愿望或渗透43。费用和VSS都有用和补充由于他们提供不同类型的信息(表1所示⇑)。
灵活的支气管镜检查和支气管肺泡灌洗
定量指标的计算lipid-laden巨噬细胞在支气管肺泡灌洗(BAL)样品多次被评为一个测试各种类型的注册会计师和冲突的结果报告。理论上,lipid-filled患病率的增加食物摄入量的巨噬细胞在气道显示愿望后直接或从胃返流。早期的儿科研究科伦坡和Hallberg44,孩子们分类根据临床怀疑愿望喂养期间,发现lipid-laden巨噬细胞指数(LLMI)在0 - 400范围内两组之间的分化。所有的孩子涉嫌愿望有LLMI > 86;最高的LLMI“nonaspirator”集团是72年。这是唯一的前瞻性研究,旨在评估LLMI标志的注册会计师由于吞咽功能障碍的儿童。两组相似的胸片结果和呼吸道症状和不同,他们是否被食物呛住了。气油比不一致评价两组作为一个潜在的糊涂。一个回顾性研究45试图克服这些局限性慢性愿望没有黄金标准的确定(任何类型的)对治疗的反应通过电话随访。改善治疗的患者被认为是“正确诊断”。的子集内病人正确诊断,这些被视为吸引器意味着±sd(范围)LLMI 112±63(20 - 233)而被视为nonaspirators意味着±sd(范围)LLMI 43±42 (0 - 170)。的敏感性和特异性分别为0.73和0.81,分别为一个指数截止90年。
虽然似乎逻辑的存在外源性脂质在航空公司将是一个指标的愿望fat-containing材料,这一发现不特定的愿望。使用相同的方法来确定LLMI科伦坡和Hallberg44,Knauer-Fischer Ratjen46发现高脂类指标在儿童各种肺部疾病。Kazachkovet al。47发现的最高LLMI囊性纤维化患者。内源性脂表面活性剂或细胞膜也可以由肺泡巨噬细胞吞噬48通过使用和LLMI可以升高注射。脂质制剂49在镰状细胞病、肺脂肪栓塞50从支气管阻塞,内源性类脂性肺炎51。显然不可能区分之间的外源性和内源性脂类脂质污渍。表2⇓说明了研究结果的可变性进行评估的效用LLMI诊断会计师。
更复杂的解释LLMI报道缺乏再现性。一项研究试图正式评估国际米兰和intra-observer LLMI的计算两种方法的可靠性55。观察家发现,有偏见的区别与差异增加LLMI值增加。interobserver系数的变化往往是> 50%。一个LLMI也可能取决于最后的愿望事件以来的时间。在动物研究中使用的兔子56,LLMI动物仍在75点上方2天收到一个气管滴注法的牛奶和动物5天收到每周灌注物。
尽管有这些很大的局限性,LLMI可以提供证据的愿望选择病人。没有足够的证据来支持这一概念,一个孤立的发现增加了脂质BAL的诊断是充分的愿望,尽管大量更多的暗示。
诊断回流愿望
pH /阻抗监测
诊断的“金标准”的气油比被认为是24小时食管pH监测但是这可能会改变由于日益认识到限制。标准pH监测无法识别叠加酸事件发生后酸度下降但在正常化57,58。这些叠加回流事件可能代表38%的胃酸反流事件57。同时,大部分气油比由pH监测nonacidic因此察觉。Nonacid回流材料也可以吸气并导致肺部疾病。因此,不太可能单独检测胃酸倒流的诊断评价注册会计师来说是足够的。
多通道管腔内的阻抗和pH监测的能力(MII-pH)已经得到越来越多的研究发现顺行和逆行通道的酸,nonacid和气态材料。通过测量电阻抗的变化在不同层次的食道,流体的运动或空气丸可以检测到。同时pH值测量,允许区分酸性或nonacidic丸。MII-pH研究发现,与成年人相比,婴儿在气油比拥有更大比例的nonacid回流比胃酸倒流57- - - - - -59。这些事件发生最频繁的2 h内吃饭,看不见的pH监测由于缓冲的食物。MII-pH能够检测pharyngeal-level回流比pH监测和,因此,它可能更能够预测这些回流愿望的风险59- - - - - -62年。在一项研究中返流患儿的呼吸道症状,polysomnogram impedance-detected事件与呼吸相关违规行为的85.7%和73%的这些到达下咽部61年。只有11.8%的事件是酸和90%是与血氧饱和度下降< 90%。这表明MII-pH可能成为选择的技术评估食管上气油比的表现。
还有很多东西要追究有关食管阻抗作为诊断工具的使用意愿。到目前为止,没有研究试图利用酸或MII-pH预测CPA nonacid反胃。MII-pH的验证的主要限制是,尽管有进化成人的“正常”的数据,没有儿科规范数据。
灵活的支气管镜检查和平衡
LLMI确定注册会计师的使用引起的回流比诊断更加困难直接喂养期间愿望。三个前瞻性研究试图比较LLMI值在儿童慢性呼吸道症状有或没有记录气油比52- - - - - -54显示更广泛的变化比研究直接愿望(表2⇑)42- - - - - -44。最引人注目的限制这些研究是研究设计。更具体地说,这些研究旨在评估LLMI检测孩子的能力与倾心于一群儿童呼吸道症状。这似乎难以置信的由于气油比的多种机制可以产生呼吸道症状。莫兰值得注意的研究et al。52乳糖的测定采用气管插管和通风新生儿接受乳糖orogastric提要,并使用这个确认肠内喂养的愿望。作者发现LLMI分化之间的新生儿有积极的和消极的化验。LLMI阈值的100年,他们决定的敏感性为100%,特异性为22%,在150年一个阈值,敏感性和特异性分别是84%和73。LLMI和工资之间的关系由MII-pH没有研究,但数据是有用的食管pH监测的局限性。目前,与倾心于一个孩子没有足够的证据支持使用LLMI回流CPA的诊断,主要由于困难在建立气油比和注册会计师之间的因果关系。
Gastro-oesophageal闪烁扫描法和oesophagrams钡
Gastro-oesophageal闪烁扫描法(“牛奶扫描”)一直被视为一种生理测试气油比和注册会计师63年。锝- 99 -硫胶体混合成一个婴儿配方奶粉,然后允许孩子吃没有限制地。串行图像是为了检测示踪肺实质的活动。这一发现可能意味着愿望但技术是无法区分清楚直接的愿望和回流愿望之间。牛奶有最小辐射扫描是具有吸引力的,如果病人提供多个喂奶,这些扫描可以提供更大的机会来检测愿望。尽管有这些优点,牛奶扫描检测的敏感性愿望是有问题的63年- - - - - -66年。最近的一个测试发现的严重的脑瘫患儿积极牛奶扫描仅为6%66年。这是考虑到高患病率相当低气油比和注册会计师在这个人口和VSS和salivagrams积极在39岁和56%的研究患者,分别。是否有其他可用的更敏感测试,gastro-oesophageal闪烁扫描法不会初始注册会计师的首选诊断测试。oesophagrams和上消化道钡系列有时也被用来作为评估测试气油比和/或愿望,但它们也不是可靠的测试。
唾液诊断愿望
放射性核素salivagrams
放射性核素salivagrams通过将执行少量的放射性示踪剂在颊袋和记录序列图像,直到有间隙的嘴。活动在气管或支气管的存在表明愿望。这个测试是常用的,因为它是现成的,不挑战的患者口服丸,并导致辐射最小。
放射性核素salivagrams多次被引用为最敏感的检测唾液愿望虽然没有研究来评估他们的诊断准确性。三个回顾报告67年- - - - - -69年显示26 - 28%的儿童患病率积极salivagrams嫌疑的愿望,但没有执行其他验证测试。在一项研究评估salivagrams预测的能力需要喉气管的分离,之间不存在相关性salivagram结果和住院几天由于呼吸道症状70年。放射性核素salivagrams显示可怜的愿望协议与其他测试66年。相比之下,一个案例系列71年记录的使用串行salivagrams成功滴定气管持续正压消除愿望。进一步评估有关放射性核素的准确性salivagrams是必要的。
染料的研究
极化的吸入气管分泌物患者气管造口术曾被染料在舌头或混合成feed作为注册会计师的考试。几个作者76年- - - - - -80年将染料研究的准确性与VSS和费用。三项研究76年- - - - - -78年报道50 - 61%的假阴性率但特异性接近100%。在这些研究中,食物的各种一致性VSS或费用被染成蓝色和气管切开插管吸。这种类型的染料研究指出是敏感检测儿童吸气超过微量。Belafskyet al。80年采取了不同的方法。作者利用三种染色提要,政府与气管吸1 h吃完,然后执行费用。与费用相比,他们发现这个染料测试的灵敏度82%,但只有38%的特异性。这些儿童进行了研究。染料研究和一个体积小管理可能是有用的作为确认测试时积极和更大更频繁的政府可以作为筛选试验确定儿童可能的会计师。没有证据表明儿童关于这个测试的准确性。
困难的情况下
偶尔,儿童临床历史暗示经常性的愿望,与肺部疾病的影像学证据,增加脂质落下帷幕,然而多个负面评估吞咽功能障碍或气油比遇到目前作者的机构。在这些孩子中,注册会计师由于不配合的吞咽的诊断都是只有当审判没有喂养的嘴和鼻胃管喂养导致呼吸道症状的改善。这些孩子突出建立这个诊断的困难,和临床判断的重要性与怀疑注册会计师评估的孩子。
治疗方案
治疗吞咽障碍的愿望
dysphagic婴儿和儿童喂养干预通常是发达的最初计划在床边临床评估、VSS或费用。实现补偿策略在这些评估允许反馈这两个医生和护理人员的干预措施的有效性。补偿策略包括定位、节奏、增稠液体,刺激燕子和改善咽间隙。重要的是要认识到,儿科吞咽困难通常是一个混合障碍引起的结构异常、神经疾病、心肺问题、行为问题和炎症/代谢紊乱81年。因此,多学科的方法利用slp的专业知识,职业治疗师,营养师,耳鼻喉科专家,心理学家,神经学家,遗传学家,外科医生、肠胃科和位肺脏通常是必要的。
环咽的失弛缓性是一个注册会计师从吞咽功能障碍的具体原因。婴儿表现为吞咽困难、流口水、窒息、鼻回流和多涎。后的特征出现在VSS是“酒吧”和测压法显示高压上食管括约肌。环咽的肌切开术是选择的过程,并可能导致立即改进82年。如果表现得足够早,环咽的吞咽肌切开术可能防止中断协调。
儿童安全无法摄入足够热量的嘴,经皮或手术放置喂养胃造口术或空肠造口术可能会执行。通过腹腔镜手术胃造口术管可以放置开放,,经皮内窥镜,有或没有一个fundoplication。在文献中已经有相当大的争论关于常规antireflux过程的好处的时候胃造口术管放置在神经受损的孩子83年- - - - - -91年(表3⇓)。这些研究显示或恶化新创发展倾心于后放置5 - 67%的这些孩子的胃造口术。这不是预测由pre-procedure pH监测、活组织检查和放射学。基于这些研究,5 - 34%的儿童最终会需要antireflux手术,主要是控制症状气油比。没有证据表明发病率或死亡率增加神经受损的儿童没有倾心于那些不接受预防性fundoplication。这是进一步支持决策分析研究少女et al。92年,谁都无法证明一个阈值的风险预防fundoplication会青睐。人们普遍认为儿童神经损伤和注册会计师或有症状的气油比应该接受一个antireflux过程时喂食管位置。
注册会计师由于气油比
医疗和保守疗法与气油比最初为孩子选择。有几个选项。Wenzl等。93年用MII-pH表明增厚提要显著减少的频率和高度nonacid回流事件虽然不是酸事件。有效prokinetic代理是有限的。在美国,胃复安和红霉素是最常用的。胃复安的功效还没有被证明和副作用可能是不可接受的94年。红霉素作为胃动素,一直在研究抗菌和低剂量。临床调查关注时间肠内喂养公差在实际对新生儿有冲突的结果95年- - - - - -98年,但与低剂量相关的不良影响红霉素没有报道。另一项研究评估了红霉素对胃肠运动的影响与窦的能动性,发现积极的量效关系,但十二指肠蠕动不受影响99年。Domperidone,可用在美国之外,显然并没有被证明是有效的治疗儿童One hundred.没有评估和治疗回流的愿望。质子泵抑制剂(ppi)已被广泛用于减少胃酸倒流和感知风险很低。虽然质子泵抑制剂的功效已经建立了食管炎,既不安全也不CPA的功效已经建立。与注册会计师由于气油比,许多儿童药物治疗不会导致改善下呼吸道损伤。不能改善复发性肺炎是不足为奇的优势nonacid儿童回流。
Fundoplication已成为儿童选择的antireflux过程持续或严重的呼吸道症状和倾心。结果fundoplication总体来说是好的。消除气油比发生在几乎所有的病人。解决或改善呼吸道症状发生在48 - 92%的病人101年- - - - - -104年。四个儿科研究具体描述的影响fundoplication呼吸道症状和结果列于表4⇓。气油比发生在∼10%的患者复发,但几乎所有患者的重复过程是有效的103年,105年- - - - - -108年。不幸的是,在儿童神经系统损伤或食管蠕动障碍的发生率有一个更大的基线气油比和注册会计师,以及更大的失败的可能性fundoplication (∼27%)101年,103年,105年。必须注意识别重要的存在食管蠕动障碍在紧缩oesophagogastric结之前,因为这可能导致食道显著口腔分泌物的积累,从而增加注册会计师的风险。即使没有蠕动障碍,“太紧”fundoplication顺行通道,可以创建一个障碍引起的愿望。评估胃排空延迟有时也是必要的;在这种情况下幽门肌切开术可能表示。由于神经系统疾病患儿和食管蠕动障碍会增加负担,注册会计师由于气油比,应该考虑fundoplication共存时的气油比和复发性肺部感染。
由于争议fundoplication,一些作者109年,110年推荐空肠造口术管位置作为主要过程或fundoplication失败后神经受损的孩子。空肠造口术允许足够的喂养和可以减少呼吸道感染,但不保证消除气油比,因此重要的愿望可能会继续发生。喂养空肠造口术携带肠套叠的风险和重复的位移,并且不允许丸喂养的便利。
对儿童有严重的神经功能缺损或食管闭锁,oesophagogastric分离被描述的过程111年,112年。这个过程允许通过胃造口术丸喂养而食管空肠直接连接。气油比似乎被这个过程控制;然而,随后的呼吸道感染的发生率仍然很高。在一项研究中111年唾液分泌不耐受是指出,50%的家庭,这表明唾液的愿望可能是持久的注册会计师的原因。这个过程并没有被广泛研究的儿科患者,特别是关于安全,因此,考虑孩子的这个过程应该小心走近。
治疗愿望的唾液
口服抗胆碱能神经受损的儿童药物已经用于治疗sialorrhoea的症状。胃长宁的口服药物在0.04 - -0.1毫克公斤1·剂量1似乎能有效减少唾液分泌113年唾液减少,但尚不清楚是否持续超过几周。在一项研究中113年,27岁的孩子经历了4周内效应递减。抗胆碱能治疗往往会有副作用,这是足够重要治疗停止∼20%的病人113年- - - - - -115年。副作用包括行为改变、便秘、口干和分泌物,尿潴留,冲洗,鼻塞、呕吐和腹泻。有人担心过度增厚的支气管分泌物可能导致肺不张或危及生命的粘液堵塞。没有研究影响抗胆碱能类可能会降低注册会计师。
最近的临床试验评估的有效性,肉毒杆菌毒素在控制sialorrhoea与脑瘫儿童116年- - - - - -118年。Jongerius对照临床试验等。116年发现一块莨菪碱和注射肉毒杆菌在颌下腺导致等效唾液产量的减少。在49%的患者中,反应是保持在24周。相比之下,八九个孩子的另一项研究需要在1个月重复注射118年。现在还不知道是否需要连续注射肉毒杆菌无限期地实现持久的长期控制。几乎没有不良反应报道在所有研究(表5所示⇓)。没有研究的有效性唾腺注射肉毒杆菌毒素的解决与注册会计师相关呼吸道症状的变化。
另一个潜在的治疗口腔分泌物的愿望涉及唾液腺的结扎和/或删除。颌下的双边结扎和腮腺导管或腺体切除颌下腮腺导管结扎儿童已报告119年- - - - - -122年。程序都是有效地减少sialorrhoea(表5所示⇑)。唾液分泌的小唾液腺足以防止口腔干燥。斯特恩等。120年报道持续显著改善生活质量和sialorrhoea在平均4.2年的随访中。两个回顾性研究119年,121年有记录的数量显著减少的人住院,后下呼吸道感染过程。前瞻性试验是必要的,以确定是否有一个显著的好处手术改善慢性唾愿望和这个效果如何与肉毒杆菌注射。
会计师的孩子(尤其是唾愿望)经常接受气管造口术,因为潜在的医疗条件和肺厕所。多项研究123年,124年建议一个协会之间的气管切开插管和吞咽障碍。气管造口管的存在削弱喉海拔在吞咽。改变的时机,尤其是在咽阶段,曾被观察到123年,124年。这些研究评估吞咽之前放置一个气管造口术。一个成年人的研究分类账和罗斯125年评估病人之前和之后他们收到了气管造口术。作者得出的结论是:吞咽困难明显前气管造口术在60%的病人新创开发的愿望只有5%。迄今为止,这尚未被研究在儿科患者。
的治疗消除注册会计师喉气管的分离或转移126年,127年。这个过程可以消除所有的连续性之间的呼吸道和消化道的切断气管上喉直接转移到一个气孔。调水的近端气管食管允许排水汇集secreations,但是风险增加手术由于建立anastomasis食管。喉气管的分离,近端气管是封闭和口头secreations积聚在喉的口头表达或吞下。尽管这个过程一般消除了愿望,有很多不良后遗症。有一个完整的发声和孩子留下永久气管造口术。频率tracheocutaneous瘘开发范围0 - 38%128年,129年,狭窄的气孔网站已经被报道128年,130年。即使执行这个过程没有一个完整的喉头切除术,喉气管的分离可能不是可逆的。
诊断和治疗方法
诊断和治疗算法如图1所示⇓。该算法是基于有限的证据在文学以及subspecialists目前的综合体验作者的第四纪保健机构;每年有400儿童评估潜在的会计师。组合的基础上呈现临床症状和体征,几个入侵过程往往同时进行下一个全身麻醉管理。这种做法有很多好处。它允许一个有效的评估许多类型的愿望;它是有成本效益的;它减少家庭的负担多重程序展开。由于注册会计师的变量表示,这种方法并不适用于所有的病人,每一个诊断测试和治疗的局限性必须牢记。目前没有一个诊断测试可以完全排除CPA,当前作者发现有必要重复评价的临床征象是持续的愿望。
未来的发展方向
由于费用的侵袭性的,小说的方法评估声带运动使用语言的超声评估正在开发吞咽困难130年。这种技术已经被用于评估oesophageal-glottic反应以及反射在新生儿咽部吞咽131年,132年。进一步发展这一技术可能允许咽的系统研究和语言的反应能力,有利于气道保护婴儿非侵入性的方式。
由于肺部疾病的终末器官的意愿,确定有效BAL生物标志物对注册会计师的利益和几个进行了调查。胃胃蛋白酶化验BAL流体被评价为一个特定的测试由于气油比的愿望133年- - - - - -135年。克里希南et al。133年发现胃蛋白酶在气管吸入物与倾心于26%的儿童,83.8%的气油比和慢性呼吸道症状,和没有孩子的气油比和呼吸道症状。病房et al。135年发现胃蛋白酶在落下帷幕的肺移植接受者而不是控制。采用免疫染色α-lactalbumin和β-lactoglobulin小鼠模型显示良好的特异性和敏感性136年但后续临床试验研究生成令人困惑的结果137年。还初步研究使用的聚苯乙烯微球作为一个潜在的愿望的考验138年。后一个的气管滴注法仓鼠,微球在肺泡巨噬细胞识别通过研究结束时(90天)。失踪的半衰期是10天。这个没有内生物质来源使其吸引力。使用这样的材料有可能区分吸引器和nonaspirators,以及直接的愿望和回流愿望之间。
结论
尽管使用多个诊断技术,描述存在与否的愿望,一个孩子可能吸气,在什么情况下这个孩子可能吸气极具挑战性。这种不确定性的结果给出的结果不进步的侵袭性肺损伤和权威的疗法。自1990年代以来,引入了新的诊断技术和重大进步吞咽困难的理解,gastro-oesophageal回流和气道保护反应。然而,许多孩子还没有充分的诊断或治疗愿望直到永久的肺损伤和残疾的发生。当然,还需要更多的研究来确定诊断方法的准确性和恰当性的干预措施。鉴于儿童的复杂性和异构性影响,愿望和共存的变量和情景性本质的各种类型的愿望,进行这样的研究是极其困难的。目前,进行彻底的临床评价,使用多学科方法和利用证据来自多个诊断程序的最好方法是提供及时和适当的护理儿童慢性肺愿望。
确认
作者要感谢那些参与Aerodigestive和辛辛那提儿童医院医学中心睡眠中心,他们扮演的关键角色的评价、管理和照顾儿童愿望的障碍。
- 收到了2005年11月23日。
- 接受2006年5月20日。
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