摘要
本研究的目的是比较瑞士常规临床实践中检测潜伏性结核感染(LTBI)的三种模型的直接成本。
比较了与三种筛查模式相关的LTBI筛查的总成本,包括医学和放射检查以及预防性治疗。根据现行国家指南,模型1仅依赖结核菌素皮肤试验(TST),模型2依赖T-SPOT®。结核病(Oxford immunnoc, Oxford, UK),模型3依赖于TST,然后通过T-SPOT确认阳性结果。结核病.费用直接从诊所的数字中扣除。临床假设是基于在研究期间被转介到诊所的267名患者。
模型3被认为是最具成本效益的。仅使用皮试(模型1)的成本效益最低。如果只使用一个LTBI测试,那么模型2(使用T-SPOT。结核病只有)比使用TST(型号1)更便宜。
结核菌素皮试筛查潜伏性结核感染,T-SPOT检查确认。结核病比单独使用结核菌素皮试筛查成本更低,因为它可以减少接受预防性治疗的人数。在结核菌素皮肤试验阴性比例高的人群中,用T-SPOT筛查。结核病只做测试可能是最划算的。
结核病控制的一个关键组成部分是有针对性地识别和治疗患有潜伏性结核病感染(LTBI)的人,这些人发展为活动性结核病的风险较高1.迄今为止,结核菌素皮肤试验(TST)一直被用来确定那些可以从治疗中获益的感染者。最近,一种直接从血液中检测抗原特异性t细胞的快速技术的出现为检测提供了一种新的方法结核分枝杆菌感染2,3..的T-SPOT®。结核病(Oxford immunenoc, Oxford, UK)测试是该测试的监管批准版本体外酶联免疫斑点(ELISPOT)检测活化t细胞特异性早期分泌抗原靶(ESAT)-6和培养滤液蛋白(CFP)-104.这些抗原存在于结核分枝杆菌但卡介苗(BCG)和大多数环境分枝杆菌中没有5,6.该试验是一种敏感和特异的标记结核分枝杆菌在未接触的健康对照中(无论卡介苗接种情况如何),均呈现阴性结果,并与结核分枝杆菌接触者之间暴露7- - - - - -17.鉴于LTBI缺乏黄金标准,这些结果强烈表明,这可能是一个比TST更准确的测试。基于检测ESAT-6和CFP-10刺激后释放的干扰素-γ的原理,使用不同方法进行的其他新的血液检测也已被证明能够有效地将结核病感染与以前的卡介苗接种区分开来18,19.
由于这一临床证据,越来越多的人呼吁在常规临床实践中实施新的血液检测。然而,到目前为止,还没有公开的证据表明这样做的成本影响。
本研究的目的不是检验LTBI治疗和筛查方案的绝对成本效益本身,而是要检查新的血液测试是否检测LTBI (T-SPOT)的具体问题。结核病)相对于基于TST筛查传染性活动性结核病患者最近接触者的现有规划而言,具有成本效益。这项研究的设计基于实际的临床和成本数据,并从潜在结核病筛查和治疗的总体预算方面考察了实施这种新的血液检测对医疗保健提供者的直接成本。
材料与方法
参与者
用于分析的数据直接来自TST与T-SPOT并排使用。结核病在洛桑大学医学部(UMPL,洛桑,瑞士)的常规项目条件下进行。本文作者一直在进行一项研究,以比较这两种检测在一些人群中的表现,包括最近接触过传染性结核病患者的人群。本研究包括2004年1月至2005年12月向UMPL提交的所有联系。共有267名参与者参与了这项研究;144人在瑞士出生,大多数外国出生的人是来自高发国家的移民。共有168人有卡介苗接种史,其中89.9%(151/168)接种过卡介苗。
根据瑞士国家指南,TST采用Mantoux法,使用2TU的RT23 PPD20..在72 h时读取结果,如果硬结≥10 mm则认为是阳性。所有tst均由有经验的操作员进行放置和解释。t点。结核病在当地分析实验室(瑞士洛桑BBR-LTC实验室)采集10毫升血液样本并进行分析。根据制造商的说明,测定的截止点≥6点。
根据瑞士国家指南,TST≥10毫米的接触者应接受异烟肼预防性治疗9个月。拒绝预防性治疗的接触者将接受为期2年的临床随访。
这两项试验结果的原始数据用于随后的成本效益分析,如表1所示⇓.267例接触者中,193例(72.3%)TST呈阳性。74例(27.7%)T-SPOT阳性。结核病.tst阳性个体中T-SPOT阳性的只有33.7%(193人中的65人)。结核病测试。有9个个体是t型斑点。结核病阳性和TST阴性。
模型
构建了一个简单的决策树分析,代表了LTBI诊断和随后治疗的不同可能的临床途径(图1)⇓).模型1捕获了当前的实践,其中TST被用作诊断LTBI的唯一工具,模型2计算了使用T-SPOT的成本。结核病作为诊断LTBI的唯一工具(即。完全替代TST),模型3计算了使用TST进行患者初步筛查的成本,随后是T-SPOT。结核病在治疗前对所有tst阳性个体进行检测。英国国家临床卓越研究所(NICE)在实施结核病新血液检测的指南草案中也提出了模式3的临床和成本效益基础21.
每个模型对1000名患者的假设队列进行运行,测试结果的模型输入直接从表1所示的实际结果中推断出来⇑.
这些模型代表了从医疗保健提供者的角度进行的直接成本分析。没有考虑到患者的成本和生活质量损失;此外,没有考虑到结核病在社区中更广泛的传播。不需要时间折现,因为每个临床路径的所有费用都假设发生在1年期间。本文作者也没有考虑重复TSTs的成本,这些成本在实践中经常用于可疑的或可能增加的病例。
费用直接取自UMPL公布的药房费用,如表2所示⇓,并以瑞士法郎(CHF)和欧元表示(汇率为CHF1 = \#8364;0.645)。LTBI治疗的费用包括治疗前首次胸片检查以排除活动性结核病、9个月异烟肼的费用以及治疗期间临床医生访问和肝功能检查的费用。如果需要,与痰菌学检查相关的费用和异烟肼治疗的副作用被忽略。所有接受预防性治疗的患者都被认为完成了整个治疗过程。由于瑞士尚未确定T-SPOT的偿付金额。结核病测试时,将200瑞士法郎(\#8364;129)作为估算在实验室和医生办公室进行测试所需的测试、相关消耗品和人工费用的初始金额。T-SPOT的成本。结核病随后进行敏感性分析。
结果
图1⇑展示了如何将成本与实际临床数据相结合,从而计算出每个临床路径的全部成本。仅TST途径(模型1)的总成本为1,078,790瑞士法郎(\#8364;695,820),筛查1,000名与TST接触者的初始成本为35,000瑞士法郎(\#8364;22,575),随后治疗723名TST阳性的LTBI患者的成本为1,043,790瑞士法郎(\#8364;673,245)。使用t现货的总成本。结核病仅(模型2)较低,为600,210瑞士法郎(\#8364;387,135),因为尽管筛查的初始成本较高,但接受治疗的人较少。由于治疗费用大大高于任何一种测试的筛查费用,这导致了总体成本的节省。Model 3的价格略低于Model 2, 1000名患者的价格为531,105瑞士法郎(\#8364;342,563)。
这些结果表明,目前仅针对高危人群的LTBI筛查和治疗项目的费用为每名患者1079瑞士法郎(\#8364;696)(表3)⇓).只切换到t点。结核病在模型3中,根据临床路径同时使用两种测试可降低49%的成本。
T-SPOT成本的敏感性分析。结核病也进行了试验(表4⇓);这计算了T-SPOT的总成本。结核病在此情况下,模型2和模型3对当前测试范式(模型1)的成本中性。结果表明,如果T-SPOT。结核病作为TST的直接替代品,其成本为中性,总成本为679瑞士法郎(\#8364;438)。如果T-SPOT。结核病在初始TST后的后续测试中,该策略在T-SPOT的总成本上是中性的。结核病CHF958(\#8364;618)。T-SPOT的成本。结核病计算出单独使用它是最便宜的策略;模型2将成为主导,如果T.SPOT的价格。结核病≤CHF131(\#8364;84)。
随着TST的硬化大小被记录下来,应用不同TST截止点对三种筛分策略的最终成本的影响的建模也成为可能。结果如图2所示⇓.TST截断值为5,6,15 mm的结果是根据临床数据计算出来的,因为这些截断值与其他欧洲国家使用的截断值一致。模型2的成本(T-SPOT。结核病)显然不会随着TST截止而改变,因为此筛选策略不涉及TST。然而,随着TST截距的增加,被认为感染的人数减少,模型1和模型3的成本随着截距从10毫米增加到15毫米(分别增加到10毫米总数的59%和70%)而降低。将TST截止值从10毫米降低到5毫米会增加模型1和模型3的成本,尽管这种影响相对较小(分别增加了10%和7%)。尽管如此,在所有模拟的TST分界值上,每种筛选策略的相对成本是一致的;模型3是最便宜的,其次是模型2,最后是模型1。由于较高的TST截断值以牺牲敏感性为代价增加了TST的特异性,目前的作者还计算了T-SPOT队列的比例。结核病阳性但TST阴性,作为TST假阴性风险的替代。随着TST截止时间从5毫米增加到15毫米,TST假阴性的风险从1.9增加到10.1%(图2)⇓).
讨论
以前用于LTBI筛查和治疗的成本-效益方法使用迭代马尔可夫过程来检查15-20年期间医疗保健系统的总体成本22- - - - - -28其中包括了结核病复发的成本和药物副作用,包括或不包括生活质量下降的成本和结核病更广泛传播的成本。出于多种原因,本文作者选择只关注较短时期内的直接成本。
首先,目前的作者希望模型只使用实际的临床数据,而不是从文献中得出的流行病学假设,这些假设可能准确地反映了当地的情况,也可能不准确29.通过采用这种方法,可以使用本文作者对两种试验并排进行2年比较的临床结果。因此,研究结果反映了低发病率地区(如瑞士洛桑)结核病筛查和治疗规划的现实情况。
其次,许多个体医院和公共卫生服务机构,在面临医疗成本不断增加的压力和提供结核病控制的固定年度预算时,将相当合理地研究新技术的引入将如何影响其年度预算,而不是结核病在20年时间框架内对更广泛社会的总体成本。本模型对简单临床路径的限制使医疗保健支付方能够快速计算实施T-SPOT的实际直接成本。结核病测试以及它将如何影响其结核病控制的年度预算。
最后,模型构建的简单性允许该模型基于可以从试点研究中轻松获得的实际临床数据,快速轻松地应用于不同的地理位置和筛查情况。
本研究的结果表明,在所有情况下最便宜的临床路径是模型3;使用初始TST和T-SPOT。结核病只有tst阳性的个体。这一发现与英国NICE指南中提出的研究结果和建议一致21.有趣的是,这一总体结论不受所用TST分界点的影响;并使本研究的结果可能适用于使用不同TST分界值的不同国家。显然,将模型3应用于临床实践的潜在困难在于,它没有考虑到TST阴性的人,而是考虑到T-SPOT。结核病积极的。这些人可能有结核病复发的风险,但不会接受治疗。在洛桑研究的队列中,这不是一个显著因素,因为267个接触者中只有9个这样的个体,占所有结果的3.3%。
然而,如果考虑到TST患有相当严重的无能的人群(例如,幼儿,艾滋病毒和其他免疫抑制患者),那么T-SPOT很可能发生。结核病能否识别出TST遗漏的真正感染患者17,30.- - - - - -32,那么模型3可能不再合适。显然,这一论点也适用于其他存在免疫抑制隐藏风险的人群,例如未申报艾滋病毒感染的概率很高的移民。此外,目前的研究结果表明,在使用较高的TST截断值的情况下,假阴性TST结果的风险可能是显著的;本研究队列中有10.1%被认为感染了T-SPOT。结核病但如果使用了15毫米的截止值,则不受TST的影响。真正理解使用T-SPOT所节省的成本。结核病在这些人群中,无论是单独(模型2)还是根据另一种临床算法,都需要进行马尔科夫型分析,可以计算出通过早期识别和治疗复发高风险人群而避免的结核病病例所节省的成本。这超出了本研究的范围,但这显然是未来研究的一个重要领域。
尽管存在这种未来分析,但由于模型2和模型3之间的成本差异相对较小(11.5%),因此仅使用T-SPOT可提供简化测试算法的清晰性、更少的回访方便以及更少的潜在假阴性结果的临床益处。结核病尽管如此,随着时间的推移,可能会使模型2成为首选策略。同样,如果测试的成本可以降低到 据本文作者所知,这是第一次分析使用一种新的血液检测方法来检测结核病感染的成本。尽管详细的费用可能会发生变化,但本文作者认为,总体结果可能适用于任何发达国家,在这些国家,结核菌素皮肤试验结果呈阳性的比例很高,其中许多人是由于先前在成人中接种了卡介苗33和孩子34,结核病控制方案的主要费用因此是用于对经结核菌素皮肤试验确定感染的个人进行预防性治疗。目前的结果表明,使用T-SPOT®。结核病很可能为结核病控制规划节省大量直接费用。
致谢
作者要感谢洛桑BBR实验室(主管A. Zellweger)和当地工作人员运行T-SPOT®。结核病测试。
- 收到了二六年一月十五日。
- 接受2006年3月29日
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