新的美国胸科学会/欧洲呼吸学会特发性间质性肺炎的分类188bet官网地址1以前分组重新定义了实体为特发性肺纤维化(IPF),但是带着一个比这更好的预后。结果IPF的核心实体现在诊断为比以往更大的精度。结果恶化相应地,平均生存∼3年出现呼吸困难。直到最近,治疗IPF的虚无主义盛行。治疗建议来来往往,高剂量皮质类固醇治疗的一天2,“标准疗法”基本上失败了。
Demedtset al。3最近报道的结果数据,应该鼓励乐观主义者在我们中间。第一次广泛可用的和便宜的代理已经影响了真正的一大群患者的疾病进展。的方法是简单的。所有的病人仍在低剂量的强的松和咪唑硫嘌呤。研究干预包括添加N乙酰半胱氨酸(NAC)的剂量600毫克t.i.d。对安慰剂控制。有不同的用力肺活量(FVC)和扩散能力的肺一氧化碳(DL,有限公司)在12个月积极治疗。与安慰剂、FVC和DL,有限公司分别下降6和8%的预测,但只有3%和1.5,积极治疗。换句话说,疾病进展的速度缩减∼70%时抗氧化治疗添加到“当前最好待遇”。
似乎不太可能的缺陷研究设计生成一个不合逻辑地积极的结果。IPF比以前更健壮的诊断研究,活检和高分辨率计算机断层扫描(CT)出现了参考面板的主要histopathologists和CT放射科医生。不幸的是,这导致了去除大量的病人后随机但随着预处理取款的基线特征和数字是相似的两个手臂,似乎非常不可能,这有点非常规方法实质性结果的影响。然而,研究方法有点距离人口与IPF患者诊断在日常实践中,评估CT和组织学结果由super-specialised电池板是不可用的。大量撤资,另外重要的警告,被“意向处理分析解决,被广泛视为伟大的梦想在控制研究和充分证明了考虑结转的观察。使用这种方法,统计意义上的好处是保存在最后随机人口的90%,令人放心的是,发现仍然积极当替代混合效应模型分析方法进行了探讨。需要排除10%的受试者只执行一个基线肺功能测试是另一个次要的问题。严格地说,意向处理分析应该包括所有的科目。然而,患者被排除在分析同样代表着两臂,,很难想象他们如何可能是包括在内。
健康的怀疑是必要的,即使一个真正的治疗效果,相当于一个主要减少疾病恶化的速度,据报道在无情地进步的疾病。在这种情况下,很难把这些发现的临床的视角。部分困难与病人加入了医药研究的本质。鉴于IPF均匀穷人生存观察到,这可能是想象,1年应该足以表明一个新的治疗方法是有效的。然而,人们不应忘记,IPF患者进入治疗试验通常会包含一大群病人之前漫长的时间之后,最为引人注目的是在早期pirfenidone的不受控制的研究4。安慰剂对照的方法可能会更容易接受病人和医生都异常疾病时慢慢地进步。也许医患关系密切,促进长期的随访期间,促进招聘。无论解释,它是承认IPF的结果是更普遍的疾病比新确诊病例(“事件疾病”)5大型历史系列,而结果属于整个IPF人口,包括重要的病人子集迅速致命的结果。NAC Demedts的研究et al。3,令人欣慰的是,IPF诊断已经在前面6个月在∼50%。然而,猜测的使用标准治疗在不活跃的手臂部分有效,因为进展慢于预期的速度从历史数据,很难维持。在最大的IPF安慰剂治疗试验到目前为止,疾病进展也出人意料地懒惰6。越来越清楚的是,真正的自然历史和治疗的IPF不是被纵向行为在医药研究。除非这个专业偏见在某种程度上可以考虑,比较不活跃的手臂NAC的研究和治疗手臂在其他研究中必须谨慎使用。
IPF患者的选择性招生的问题逐步减少疾病有重大影响。它不应该认为,相对较小的治疗中获益的平均振幅(pred∼5%正常FVC值)是临床上无关紧要。甚至是一个“完美”的治疗效果,疾病进展完全废除,等同于一个治疗的好处只有6%预测FVC值。这是大大低于10%的变化视为临床意义上的个体IPF患者。由于人口的性质研究,治疗效果可以被视为相当引人注目。然而,在现实中,研究的持续时间太短,产生一个真正明确的结论。结果,发现不能外推与更快的进步没有信心IPF人口管理在日常实践。此外,疗效还不能被量化的振幅与任何真正的确定性。95%置信区间的平均变化量DL,有限公司和FVC宽安慰剂和活跃的武器。因此,真正的治疗中获益,在现实中,一个小得多的效果。显然,进一步的研究表明类似的好处,也许在一个较小的群体,将提高信心,受益的程度可能是健壮。目前的结果,虽然高度鼓励和代表一个真正的治疗效益,将增不确定。
进一步复杂化的解释,有人建议,硫唑嘌呤治疗可能损害肺,更好的结果与添加抗氧化剂治疗可能仅仅代表一个“救援效应”,基于显著减少骨髓毒性的积极治疗手臂7。这种猜测可能会引起相当大的临床不确定性,苍蝇在面对最近的强烈建议的一组主要临床医生用药应该添加经常在IPF低剂量皮质类固醇治疗8。应该承认,科学的历史充斥着的最终证明的例子似乎难以置信的想法。然而,值得列举可能的缺陷在固有的假设一个咪唑硫嘌呤毒性的假说。大量的副作用比较两者之间的多个分析治疗武器没有修正。减少嗜中性白血球减少症勉强达到统计学意义。药物引起的骨髓和肝脏毒性不是肺毒性的同义词。咪唑硫嘌呤被规定在许多其他疾病,尤其是在结缔组织疾病。结缔组织疾病的肺部疾病往往是长时间保持稳定,很难想象,肺毒性足够足够引起整个人口效应将完全没有注意到。也许可以说,从咪唑硫嘌呤仅限于IPF肺毒性,或更进步纤维化肺病,但间接支持这个概念在哪里在以前的IPF研究?没有证据表明结果与咪唑硫嘌呤IPF更糟糕比与环磷酰胺或大剂量皮质类固醇治疗9。是否有抗氧化治疗选择性地阻止肺毒性用药,而没有实质性影响损害在IPF纤维化的病理生理作用明显的后果吗?需要表达这些疑虑,因为临床医生必须紧急评估“当前最好待遇”的可能性在IPF可能从根本上增加疾病进展。真正从抗氧化治疗疗效似乎更合理,但是,最后,这个问题只能由一项安慰剂对照研究。至关重要的是,指导组织提出建议在IPF的安慰剂对照的道德可接受性评价,在最近的这些和其他鼓励的结果3,10- - - - - -12。
抗氧化治疗尚未验证作为一个“独立”IPF治疗,因为有可能合作的明显疗效结果咪唑硫嘌呤和低剂量的强的松。的弱点IPF的间接支持消炎药13使用时并不排除重要辅助效益结合其他代理。在结核病和恶性肿瘤,结合方案比治疗更成功攻击单一病理生理机制和在IPF似乎直觉可能也是这样,一个高度复杂的疾病。真的是正确的继续希望从一个新颖的治疗,治疗雷击还是更好的达到一种肿瘤的方法在IPF未来试验?适用于日常管理完全相同的不确定性。从未在IPF似乎更有希望的未来3,10- - - - - -12,但现在我们需要一个最佳的治疗方法。Demedts的抗氧化研究et al。3似乎极有可能是令人兴奋的,因为一个真正的效果,是否在隔离,这是主要的,我们现在可以期待合作与传统和未来的治疗。
特发性肺纤维化是一种不断进步的疾病的结果类似于肺癌。治疗是不容错过的机会。肿瘤的原则招收所有患者在临床试验中是高度适用于特发性肺纤维化,但往往行不通。有待进一步数据,常规治疗特发性肺纤维化应该由三联疗法:低剂量皮质类固醇,咪唑硫嘌呤和抗氧化剂治疗。
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