胸腔积液是一种相对常见的临床状况,需要鉴别诊断,因为它可能代表某些疾病的主要表现;然而,通常观察到作为其他疾病的次要表现或复杂性。主要原因包括心力衰竭,传染病学(75%的细菌和25%病毒)和恶性肿瘤(大多数肺癌和乳腺癌),而其他疾病包括肺栓塞,肝硬化,骨髓性脓肿或胰腺炎1.此外,与胸腔发生相关的症状,如咳嗽,呼吸困难和胸痛,都是非特异性的。因此,临床医生需要患者,物理发现和实验室测试的历史,缩小差异诊断2.
在大多数情况下,胸腔积液的原因可以确定,取决于临床表现,成像技术和胸膜液分析。胸膜液分析是最有用的检查,结合临床资料,通常可诊断出约75%的患者有胸腔积液3..通常,在发现恶性细胞或微生物后,确诊率为25%。在约50%的病例中,只能根据临床印象获得推定诊断。在排除了胸腔积液的感染原因后,更大比例的患者在分析胸腔积液时可以进行临床定位。在无法得到诊断的情况下,可能需要观察病人,反复胸膜液分析或更有创的手术。即使采用了侵入性手术,如胸腔镜,仍有15%的患者无法确定胸腔积液的原因4.
胸穿刺术在所有临床上显着的胸膜发生中的未知起源和不响应治疗的积液。胸腔流体生化分析允许分类转换成转换(胸部静液压和胸部的不平衡)或渗出物(由于胸腔液体积聚的局部因素的改变),根据血清和胸膜流体蛋白的水平,乳酸脱氢酶和胆固醇。另外,可以在胸腔流体中确定有核细胞,葡萄糖,pH,淀粉酶,细胞学检查和免疫标记物,以辅助诊断1.应在脓疱生效中进行细菌培养物在脓性的效力中进行,并且如果存在怀疑,则应调查微生物,例如分枝杆菌,真菌和寄生虫。5.病毒性患有的诊断主要基于临床信息,但血清抗体滴度,病毒培养或胸腔流体中特异性抗体的检测也可能是有用的1.在病毒原因中,Thijsen等.6报告,在这个问题上欧洲呼吸杂志在不明原因的胸腔积液中检测到eb病毒(EBV) DNA的比例很高。作者认为这种病毒可能是胸腔积液的病因,并描述了在胸腔积液中参与EBV再激活的潜在机制。
EBV感染全世界90%的>人群,像其他疱疹病毒一样,它能够建立终身潜伏感染,间歇激活裂解复制。EBV主要通过唾液传播,初级感染通常发生在婴儿期和儿童期。然而,在工业化国家,感染可能直到青春期或青年成年才发生,在>50%的病例中导致传染性单核细胞增多症。原发性感染后,eb病毒在机体内潜伏感染的记忆b细胞中持续存在,偶尔会脱落到唾液中7,8.eBV潜伏期的细胞数量多年来仍然稳定,但不同的人可能会有所不同9.正常成人(健康载体)中的EBV病毒载量通常是不可检测的,循环中每百万周围血液单核细胞(PBMC)的0.1-24潜伏的B细胞10每次受感染细胞的病毒基因组数低11.然而,在诊断ebv相关恶性肿瘤(如霍奇金氏病、移植后淋巴增生性疾病和艾滋病相关淋巴瘤)时,病毒载量可能会上升到每百万PBMC 5000 - 50000个基因组12,13.
尽管该病毒很少在免疫能力强的个体中引起疾病,但潜在基因具有潜在的致癌性,而且EBV与多种淋巴和上皮疾病(包括良性和恶性)有关。EBV几乎可以感染任何器官,感染可能与并发症有关,如神经系统受累,包括Guillain-Barré综合征、心肌炎或肝功能衰竭等14,15.与B细胞淋巴瘤相关联的胸腔空间中发现了EBV感染,包括初级活力淋巴瘤,其与人疱疹病毒8进行了术语。16,17,和植酸相关淋巴瘤18.然而,EBV在非淋巴瘤胸腔积液中的作用尚未被广泛研究。在儿童和成人中,间质性肺炎与慢性活动性EBV感染和原发性感染有关,而胸腔积液被观察为一种罕见的EBV感染并发症19- - - - - -21.
在Thijsen的有趣文章中等.6,作者报告了在胸腔积液患者中通过实时PCR检测到的胸腔液中EBV阳性的相对较高的百分比(40%)。在不明原因积液患者中,这一比例甚至更高(59%)。虽然胸膜液PCR阳性的患者血清PCR阳性的可能性更大,但18例患者中有12例在胸膜液中PCR阳性,而在血清中没有。此外,所有3例患者胸膜液中病毒载量> 10000 geq·mL−1在6个月内死亡,而在其余57人中,只有16人死亡。这些发现和其他发现使作者得出结论,EBV可能直接参与了胸腔积液的发病机制。
尽管胸腔积液诊断的患者患者的患者百分比显着较高,但在胸腔液中也发现了来自15%的胸腔积液的胸腔流体(翻译,脓胸或脓疱病或恶性)。此外,在胸膜液中病毒载量低的患者中,不能排除eBV DNA来自存在于流体中的潜伏的B细胞而不是来自含裂解复制的可能性。因此,Thijsen患者中包括的患者的其他信息等.6如下所述,有助于确定胸腔积液中存在eBV存在的临床相关性。
有几条线索引导了Thijsen等.6结论EBV可在胸腔积液中发生局部再激活:1)在EBV阳性的胸腔积液中,18例患者中有12例在胸腔积液中有pcr阳性结果,但在血清中没有;2) 50%胸水上清pcr阳性,提示无细胞病毒存在;3) 2例病毒载量> 10000 geq·mL的患者−1胸腔流体死于未解释的间质性肺炎。尽管离心对来自上清液中的分离细胞进行尝试和最小化细胞裂解,如Thijsen所示等.6,与PCR之前的DNA酶处理上清液将保证检测到的DNA衍生自病毒颗粒,而不是来自受感染细胞的破裂。所有18名患有胸膜液中的eBV阳性结果的患者,血清样品可获得血清样品,表现出根据使用的血清学检测(异拷贝抗体,免疫球蛋白(IG)对抗EBV病毒衣壳抗原(VCA)的血清学试验的证据,IgG针对EBV VCA和EBV核抗原(EBNA))。评估EBV早期抗原特异性特异性抗体的存在对于确认病毒再活化的可能性是有价值的。
胸膜液中特异性抗体的检测被认为是诊断感染性病因的一种标志物1.在结核性血浆的情况下,已据报告胸膜脂蛋白抗体的检测作为特定的诊断工具22.从Thijsen中携带的患者中检测胸膜液体等.6对于EBV特异性抗体将提供额外的信息,以确认该病毒在胸腔积液中的作用。
Thijsen.等.6还通过检测EBER评估颗粒状胸腔液体细胞中的病毒转录原位杂交。所有六名病毒载荷患者> 1,000 GEQ·mL−1并且足够的细胞进行测定是阴性的,可能是因为感染细胞的数量低。在分析第二标本时,胸腔流体中具有最高病毒载荷的患者在粒料细胞中显示出EBV阳性,但没有看到EBNA-2或潜膜蛋白1表达。可以通过RT-PCR来评估潜伏期和病毒重新激活的模式,用于潜伏和裂解转录物,包括斑马静脉膜椎间导体,DNA聚合酶BALF5或糖蛋白BLLF123.这种技术通常比原位检测病毒转录物的杂交。
大多数患者胸膜液中的病毒载量相对较低(62%为36-1,000 geq·mL−1;总中位数为454 geq·mL−1).虽然最高值可能反映了胸膜液中Epstein-Barr病毒的活跃复制,但中间值的意义很难确定。因此,Thijsen的激励工作等.6通过解释和未解释的胸腔积液中使用定量PCR来引导额外研究的方法,以确定胸膜液中的Epstein-Barr病毒载体临床相关性的截止。虽然没有关于如何进行不明原因的胸腔积液的评估的正式指导方针4而且在实践中,他们中的大多数人都变得恶性2,也许eb病毒感染或再激活应列入这些病例的鉴别诊断。
- 收到了2005年7月14日。
- 接受2005年7月29日。
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