摘要
慢性阻塞性疾病(AECOPD)急性加重的特征是恶化的呼吸困难,并可变长。在这项研究中,研究了中度AECOPD期间的生理变化,并确定了与呼吸困难解决时间相关的因素。
共20例发生AECOPD的患者在症状最初恶化的72小时内(第0天)进行了肺功能测试、代谢测试和使用慢性呼吸疾病问卷(CRQ)呼吸困难域进行的症状评估。优化了治疗方案,并在7、14、30和60天后重复测试。
第0天,患者出现严重呼吸短促(crq -呼吸困难平均值±扫描电镜2.4±0.3),出现明显的气流阻塞(1秒用力呼气量(FEV))1) 41±3%预测)和肺恶性膨胀(强迫剩余容量(FRC) 164±7%预估)。到第60天,crq -呼吸困难改善到4.6±0.5(有些呼吸短促);FRC和残余体积分别减少了5%和11%;吸气量(IC)和慢肺活量分别增加了18%和17%;和FEV1增加18%,但FEV没有变化1/ FVC。在AECOPD期间总肺活量没有变化,因此,IC的变化可靠地反映了呼气末肺容积的变化。
总之,慢性阻塞性肺疾病中度急性加重的特征是气流阻塞加重和肺恶性膨胀。慢性阻塞性肺疾病急性加重期后呼吸困难的改善与肺恶性膨胀的减少和相应的呼气流量率的增加有关。
慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)急性加重可导致相当高的发病率和死亡率。众所周知,这种加重具有高度可变的临床表现,这可能反映了该疾病的潜在病理生理学的异质性,以及对各种触发事件的反应的差异。大多数AECOPD的手术定义都将持续恶化的呼吸困难作为一种特征1- - - - - -3..事实上,通常支气管扩张剂治疗难以治疗的呼吸困难通常是AECOPD中最令人痛苦的症状,通常是寻求医疗关注的主要原因。Seemungal等.4最近是否证实了一些患者可能会持续相当长一段时间的呼吸困难,而这反过来又可能导致这些人的活动受限和健康状况欠佳5.
尽管它是一种显著的定义症状,但此前没有研究系统地检查在这种情况下呼吸困难的潜在机制。在接受机械通气的住院患者中,尽管机械和气体交换异常与急性呼吸衰竭相关的严重加重(MV;侵入性或非侵入性的)都有很好的记录6- - - - - -10在美国,对不太严重的加重期间呼吸困难的病理生理学基础的了解是不完整的。基于以往对慢性阻塞性肺疾病(COPD)中运动性呼吸困难机制的研究,目前的作者假设急性肺恶性膨胀也对AECOPD期间的呼吸困难有重要作用11- - - - - -13.
目前,人们认为急性气道粘膜炎症是对感染或污染等刺激物的反应,是AECOPD的主要原因14,15.我们可以合理地假设这种炎症反应与呼气流量限制的恶化有关,这可能损害潮汐呼气期间的肺排空,以至于静息呼气末肺容积(EELV)在基线值之上动态增加。一些患者的肺恶性膨胀可能会因急性通气/灌注异常导致的通气需求增加而进一步加重6.急性对慢性肺恶性膨胀会抑制潮气量的扩张,导致吸气肌负荷增加和无力。所有这些不良生理事件的净效应是呼吸的神经驱动和呼吸系统的机械反应之间的差异。此前有研究认为,这种“神经力学分离”可能构成慢性阻塞性肺病运动期间症状急性恶化的基础11- - - - - -13.
因此,本文提出的假设是急性肺恶性膨胀是急性加重期呼吸不适的重要原因。由此可见,AECOPD后呼吸困难的恢复与肺恶性膨胀的减轻有关。我们进行了一项前瞻性的观察性研究,诊断为AECOPD的患者,不需要MV,被转诊进行详细的生理测试和症状评估,然后以预先确定的间隔进行60天的随访。最后,为了确定使用简单吸气量(IC)测量来评估AECOPD的严重程度和恢复的潜在实用价值,评估了这种测量跟踪EELV变化的可靠性。
方法
主题
2001年12月至2003年12月期间,疑似患有AECOPD的患者从家庭医生办公室和一家三级护理教学医院的急诊科转诊。所有患者在症状恶化的72小时内登记和检测。纳入标准:1)年龄≥50岁;2)与COPD相容的病史16,17;3)与中度AECOPD相符的表现1,3.,16.在可能的情况下,预恶化(即。评估肺功能测试以证实COPD的诊断。急性加重的定义根据加拿大胸科学会采用的标准,“呼吸困难、咳嗽或痰的持续恶化导致维持药物和/或补充额外药物的使用增加。”2.根据Rodriguez-Roisin提出的分级方案定义中度加重1在这种情况下,患者“对药物的需求增加,并感到需要寻求额外的医疗援助”。排除标准为:1)呼吸衰竭需要侵入性或非侵入性MV;2)血流动力学不稳定;3)存在其他急性疾病(如。肺炎、充血性心力衰竭、肺栓子)来解释表现;4)不符合检测要求;5)多重共病;或6)存在其他慢性肺部疾病(如。哮喘)。
研究设计
研究设计由当地医院/大学(皇后大学及其附属教学医院,加拿大安大略省金斯顿)伦理委员会审查和批准,并获得所有参与者的书面知情同意。受试者在第0天(研究开始)和入组后第14、30和60天进行评估。另一组患者(n = 8)在第7天也进行了评估。在第0天收集人口学数据,包括年龄、吸烟史、共病、吸氧和用药史。每次就诊时,受试者均接受症状评估、肺功能测试以及代谢和呼吸模式参数测量。患者要么作为门诊患者,要么作为普通内科或呼吸病房的住院患者进行管理。根据加拿大胸科学会建立的最新指南治疗住院患者病情加重2可能包括支气管扩张剂,皮质类固醇和抗生素。支气管扩张剂的剂量在患者之间没有明确的标准化,可以使用支气管扩张剂通过计量吸入器,带或不带间隔装置,或通过雾化给予。如果需要维持动脉氧饱和度,则允许进行氧疗(年代啊,一个2)的>90%,并相应地滴定流速。门诊加重的处理留给了家庭医生的酌处权,尽管抗生素被推荐给所有有以下两种临床特征的患者:1)呼吸困难加重;2)痰量增加;3)痰脓性增加。所有患者由其家庭医生随访,以评估他们对治疗的反应。在第0天,记录每个患者最后一次使用支气管扩张剂和测试之间的时间间隔,并在该患者的后续访问中使用类似的时间间隔。错过就诊的患者被允许继续研究,所有可就诊的患者都被纳入分析。
程序
症状的评估
使用一个简单的问卷来记录呼吸困难、咳嗽和痰的存在。使用慢性呼吸疾病问卷(CRQ)的呼吸困难维度对呼吸困难强度进行评级1810分制的博格量表19以及改进的医学研究理事会(MRC)呼吸困难量表20..CRQ中的呼吸困难部分在1-7级(从“极度呼吸急促”到“完全不呼吸急促”)上评估呼吸短促,为每个患者分别列出五项重要活动,并报告这些活动的平均值。该量表已被证明是可重复性和响应性的18.CRQ问卷为本研究进行了调整,将“在过去两周内”替换为“在过去几天内”。使用基线呼吸困难指数(BDI)评估第0天活动相关的呼吸困难,而使用过渡呼吸困难指数(TDI)监测从第0天开始后续随访的变化。21.每次就诊时,询问患者呼吸困难的严重程度是否已恢复到加重前的水平。报告其呼吸困难强度已恢复到加重前水平的患者被归为“症状恢复”,而报告其呼吸困难强度持续大于加重前水平的患者被归为“症状未恢复”。
肺功能检查
常规肺量测定法22,包括用力肺活量(FVC)、一秒用力呼气量(FEV)的测量1)和呼气流速峰值(PEFR),使用自动化测试设备(Vmax229d;SensorMedics,约巴林达,CA, USA)。测量肺容积,包括IC、慢肺活量(SVC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)和总肺活量(TLC),以及特定气道阻力(年代R亚历山大-伍尔兹)用等容积体容积描记仪测定(6200体容积描记仪;SensorMedics),喘气频率为1hz。一氧化碳单呼吸扩散能力(DL,有限公司)也被测量(Vmax229d;SensorMedics)。肺功能测量以预测正常值的百分比进行评估23- - - - - -27,预测的IC推导为预测的TLC减去预测的FRC。
代谢测量和呼吸模式分析
使用代谢车(Vmax 229d;SensorMedics)。受试者安静地坐着休息,通过带鼻夹的口吸室内空气>3分钟,直到达到稳定状态。测量方法包括:分钟通风(V”E);耗氧量(V”O2);而二氧化碳的产生(V”有限公司2).呼吸模式参数包括潮气量(VT)、呼吸频率(f)、吸气时间、呼气时间和总呼吸周期时间。年代啊,一个2采用脉搏血氧仪(Sat Trak;SensorMedics)。测量有室内空气的病人的动脉血气年代啊,一个2<90%或由治疗医师自行决定。
统计分析
结果报告为均数±扫描电镜.所有分析均采用p<0.05显著性水平。采用重复测量和纵向数据的统计方法进行组内和组间比较。考虑到研究变量的相互依赖性,没有进行多变量相关分析。
为了有能力检测IC的显著差异,样本量必须为20。样本量计算使用以下假设:1)基线和恢复之间的IC相关减少>0.30 L (~ 10% pred);2)一个sd根据作者实验室对大量COPD患者的既往值,IC的变化为0.34 L (~ 12% pred), α = 0.05, β = 0.20(80%幂),双侧显著性检验。
结果
主题
总共有32例患者被评估是否可能纳入研究。其中,25人是由他们的初级保健医生转诊的,7人是从医院急诊科转诊的。其中12例患者随后被排除出研究,因为他们无法符合测试(n = 3),第0天的肺功能测试与COPD诊断不相符(n = 3),不符合AECOPD的定义(n = 1)或不符合其他纳入标准(n = 5)。最终,20名患者被纳入研究分析。
研究开始时(第0天)收集的人口学和症状评估数据见表1⇓.在20例患者中有16例,COPD的诊断与加重前获得的肺功能测试相一致。大部分(65%)患者作为门诊患者进行管理。第0天,作为AECOPD的表现,所有患者呼吸困难加重,大多数患者咳嗽加重,痰量增加或痰颜色改变。患者呼吸急促,报告平均CRQ呼吸困难评分为2.4(对应于活动时感觉“相当”到“非常”呼吸急促),平均MRC呼吸困难评分为3.0(“在走了大约100码后或在水平上走了几分钟后停止呼吸”),平均BDI焦点评分为3.9(表明由于呼吸急促造成严重损害)。
第0天收集的肺功能、代谢和呼吸模式数据见表2⇓.有些患者在第一次就诊时由于呼吸困难而无法完成各种检查。1例患者不能进行体容积描记术,3例患者不能完成单呼吸DL,有限公司还有两名患者不能在3分钟的稳态代谢测量中使用带鼻夹的呼吸口呼吸。虽然年代啊,一个2在第0天,只有两名受试者的室内空气<90%,测量了9名患者(7名住院患者中的6名和3名门诊患者)的动脉血气。在这些患者中观察到以下值:动脉氧张力8.8±0.6 kPa(66.5±4.4 mmHg);动脉二氧化碳张力5.78±03 kPa(43.5±2.3 mmHg);pH值7.39±0.01;碳酸氢盐25.6±1.0 mmol·L−1;而且年代啊,一个290±1%。
在病情加重前,所有患者均接受支气管扩张剂治疗,大多数患者使用吸入性皮质类固醇(表1)⇑).在病情加重期间,所有患者报告对支气管扩张剂的需求增加,60%接受全身皮质类固醇治疗,90%接受抗生素治疗。在研究过程中,5名症状持续的患者接受了第二种抗生素的进一步治疗。只有一名患者在加重前使用了补充氧,该患者在加重期间需要增加氧气流量。
从COPD恶化中恢复
所有20例患者在平均60±5天后进行最后一次访问。考虑到病情的性质和所研究的检测,一些患者无法完成所有预定的就诊或检测是可以理解的。然而,大多数受试者(n = 18)至少完成了3次访视或随访直到症状恢复,而只有2名受试者在仅完成2次访视后退出研究。数据点的有限损失不应减损本研究的最终相关性。
在随访期间,20例患者中有12例报告他们的呼吸困难强度已恢复到加重前或基线水平(“症状恢复”组)。该组患者在平均41±6天的随访后症状恢复,每名患者在第60天返回最后一次就诊。其余8名呼吸困难患者在研究期间没有恢复到基线水平(“症状未恢复”组),其中3名患者能够在第60天完成最后一次随访,2名患者因身体不适无法在第60天返回进行最后一次随访,而是在大约第90天完成了随访。3名患者要么身体不适,无法接受进一步的检测,要么呼吸困难恶化,并在第14天(n = 2)或第30天(n = 1)结束访问后退出研究。每个亚组分别进行分析,以确定可能预测症状改善的发病因素,并帮助确定与恢复相关的生理变量。
就整个组而言,症状和生理变量的变化见表3⇓.在研究期间,呼吸困难的强度逐渐改善,第一次和最后一次就诊时,CRQ呼吸困难评分有显著变化(1.6±0.4)个单位(p<0.01)。同样,通过MRC呼吸困难评分和静息Borg评分评估的呼吸困难强度显著下降,最终就诊时测量的平均TDI为2.8±0.8。从第0天到最后一次就诊,IC和肺活量(VC)增加,FRC和RV分别减少。TLC无明显变化(图1)⇓).这表明随着时间的推移,肺恶性膨胀逐渐减少,IC的减少可靠地预测了EELV的增加。第14天,最大呼气流量和年代R亚历山大-伍尔兹也比第0天有所改善。尽管FEV1至末次就诊时,FEV1/植被覆盖度比值不变。除了在年代啊,一个2第一次和最后一次就诊间2.1±0.9%,未观察到其他代谢或呼吸模式参数的显著变化。
亚组分析
在发病时,症状恢复组和症状未恢复组在人口统计学上相似,尽管未恢复组有更长的包年吸烟史(44±6)与69±10 pack-yrs;p < 0.05)。两组患者在就诊时也出现相似的呼吸困难,两组患者的平均crq -呼吸困难评分为2.4。此外,组间肺容积、呼气流量(包括FEV)无差异1)、呼吸模式或第0天的代谢变化。住院人数的分布与两组的门诊表现相似即。, 12名康复受试者中有4名在0天住院,8名未康复受试者中有3名在0天住院。
康复组研究期间呼吸困难、肺容积和最大流速的变化如图2所示⇓.在12例恢复的患者中,在第一次就诊和他们报告再次达到呼吸困难基线水平之间,呼吸困难强度有明显改善,恢复后的crq -呼吸困难评分为4.5±0.4 (p<0.01)。这些患者表现出明显的FEV增加10天时为0.98±0.08 L,恢复来访时为1.20±0.08 L (p<0.05), FEV无变化1/ FVC。与肺恶性膨胀率总体下降至症状恢复一致,IC和SVC均显著升高(p<0.01),而FRC (p<0.05)和RV (p<0.01)则分别降低。薄层色谱无时间间隔变化。除了呼吸频率显著减少(-2.4±1.0次呼吸·分钟)外−1;P <0.05),从0天到症状恢复,稳态呼吸方式无明显变化。年代啊,一个2本组恢复期间改善2.8±1.2% (p<0.05)。
8例未完全康复患者的CRQ呼吸困难评分(0.6±0.4)与康复组(2.1±0.5)相比,整体变化较小(p<0.05)。在这个亚组中,FEV略有增加1和FVC在第0天到最后一次访问之间没有达到统计学意义,尽管观察到肺恶性膨胀明显减少。IC增加0.31±0.08 L (p<0.01), FRC和RV分别下降0.28±0.09 (p<0.05)和0.29±0.12 L (p<0.05)。然而,值得注意的是,该亚组中的三名患者随后出现症状恶化并退出研究。因此,在症状恶化后获得的随访数据是不可用的。因此,由于该亚组数据集不完整,无法得出生理变化随时间变化的方向的结论。
讨论
本研究有以下新发现:1)AECOPD与呼吸衰竭无关,其特征是气流阻塞和肺恶性膨胀加重,静息通气、呼吸方式和代谢参数变化不大;2)经CRQ测量的出现时呼吸困难的强度与呼吸量测量的流量和容积测量有很好的相关性;3) AECOPD后呼吸困难的改善与肺恶性膨胀(VC和IC增加)的减少及相应的呼气流速增加有关;4) IC的变化可靠地反映了EELV的变化,因为在AECOPD恢复期间TLC未发生变化。
尽管AECOPD没有被普遍接受的定义,但目前大多数定义都影影性地将症状恶化作为已确诊的COPD患者的诊断标准16.在实践中,AECOPD的生理损伤很少被量化,诊断通常只根据病史。与之前的研究一致3.- - - - - -5在所有患者中,呼吸困难是主要的表现症状。咳嗽、痰量增加或痰脓也常被报告。
本研究与以往大多数关于AECOPD的生理学研究不同之处在于,研究的患者在就诊时没有急性呼吸衰竭,病情加重程度较轻。因此,研究患者更具有代表性的大多数患者向医疗保健专业人员治疗AECOPD。在研究人群中,65%的人在他们的办公室接受了家庭医生的治疗,并在诊断后尽快转到实验室进行生理检测。其余7名患者短暂住院,但不需要任何类型的MV。另外9例疑似诊断为AECOPD的患者被排除,因为他们不符合COPD的肺量学标准,他们的急性症状恶化可以用肺炎等替代诊断来解释。
CRQ的呼吸困难部分用于测量呼吸困难及其恢复,因为它符合心理测量学的原则,并允许在标准化刺激下进行呼吸困难的比较,即。在对个人很重要的日常生活活动中。CRQ也很容易在长时间内使用,这是可取的,因为AECOPD导致的呼吸困难可以持续数周4,5.该仪器此前已经在AECOPD期间进行了验证28.就诊时平均CRQ评分为2.4,表明患者在日常生活的日常活动中“非常”气短。这些患者严重呼吸困难的感觉被自我评定的任务规模问卷(MRC)和第二个多维问卷(BDI)证实。最后,有少数患者在第一次就诊时由于呼吸困难而无法完成各种生理测试。
令人惊讶的是,关于与AECOPD、适度但不一致的PEFR、FEV降低相关的肺功能异常的信息很少1和FVC之前也有报道4,28,29.研究开始时的测试表明,COPD患者有中度至重度气道阻塞(平均FEV)1;41% pred)和加重期间的肺恶性膨胀(TLC、FRC和RV升高)。轻度低氧血症,相当于CO的通气增加2,以及估计的生理死区增加表明伴生气体交换异常的存在。然而,由于大多数患者都有充分的休息,所以没有进行详细的动脉血气分析来证实这种可能性年代啊,一个2同时呼吸室内空气。然而,平均来说,休息时的通风,呼吸方式,V”O2而且V”有限公司2都在正常范围内。
为了进一步描述AECOPD期间的生理异常,研究开始时的肺功能、代谢和呼吸模式参数与平均60天后的最后一次就诊时的参数进行了比较(图1)⇑).陈述时FEV1植被覆盖度(FVC)在最后一天分别降低了18%和16%;IC和SVC分别显著降低18%和17%;FRC和RV分别高出5%和11%。值得注意的是,FEV1从0天到60天,FVC /FVC比值没有变化,说明FEV改善1主要体现了VC的增加。换句话说,由于减少了空气滞留,容积的增加促进了呼气流速的增加。由于在加重期和恢复期TLC没有变化,因此IC的变化可以可靠地跟踪EELV的变化。的差异V”O2,V”有限公司2第一次和最后一次就诊之间的通气和呼吸方式(包括计时组件)较少且不一致。因此,通气需求增加和呼气时间减少不容易被认为是导致这些流量受限患者在AECOPD期间肺恶性膨胀恶化的原因。排除这种急性-慢性恶性通货膨胀的主要原因可能是呼气流量限制的恶化。尽管出现较高的绝对EELV,但特异性气道导电性的大幅降低表明存在明显的动态气道功能障碍,在呼气时间不变的情况下肺排空功能受损。
目前的研究还没有确定各种生理参数恢复的确切时间过程,但根据以前的研究,可能有很大的变化。Seemungal等.4发现AECOPD后PEFR恢复的中位时间为6天,但25%的病情加重患者在35天内没有完全恢复到基线PEFR, 14%的患者在35天内没有达到症状基线PEFR。在本研究中,呼吸困难和气困/恶性通货膨胀的改善在恶化后的第14天最为明显。第14天之后,这些参数的进一步改善要温和得多。这表明,对于整个组来说,症状和肺恶性膨胀的大部分恢复是在急性加重后的14天内实现的。然而,应该强调的是,尽管根据目前公布的指导方针进行了最佳管理,但这一队列的改善并不一致2在美国,20名患者中有8名在60天后症状没有完全恢复。其中,3名患者的症状恶化与再次恶化一致,而5名参与者坚持在研究中,但在研究结束时没有症状恢复。研究中有12名患者报告说,他们已经完全从急性疾病中恢复过来,他们感觉到的呼吸困难水平在第60天回到了正常的基线水平(图2)⇑).该亚组在最后一次就诊时的平均CRQ评分为4.5,这代表了一个巨大的临床重要改善30.,31,但表明他们仍然经历中度活动相关的呼吸困难。这一CRQ评级与此前在其他研究中报道的具有相似FEV的临床稳定COPD人群的CRQ评级相似128,31.
如前所述,本研究期间对病情加重的治疗没有标准化,而是按照最近发表的临床实践指南进行处方。因此,研究中的所有患者都接受了新的或增加剂量的吸入性支气管扩张剂,90%的患者接受了抗生素,60%的患者接受了新的或增加剂量的全身皮质类固醇。然而,具体的药物,剂量和治疗时间是可变的。每个患者的支气管扩张剂给药和后续检测之间的时间间隔是标准化的,在第0天确定。然而,就目前的研究目的而言,目前的作者感兴趣的是伴随COPD加重恢复的生理变化,而不是所使用的具体治疗方式本身,但不能排除随着时间推移观察到的一些变化可能受到所使用的基础治疗方法的影响的可能性。
结果支持了机械因素对中度AECOPD患者呼吸困难的表达有重要影响的观点,在中度AECOPD患者中,气体交换和通气(反映中枢呼吸驱动)异常较小,不太可能造成呼吸困难。最近的一些研究支持了急性肺恶性膨胀和慢性阻塞性肺疾病呼吸困难强度之间可能的因果关系。支气管收缩时哮喘患者IC的急性降低32,33以及慢性阻塞性肺病患者在运动时的情况34,35已经被证明与呼吸困难强度等级有很好的相关性。在AECOPD期间,患者经历了与运动时增加通气时相似的动态恶性膨胀水平,只是在前者情况下,这种容积增加持续了几天而不是几分钟。在这些机械受损患者从AECOPD恢复期间,EELV下降(约0.3 L或18%)意味着吸气肌的弹性负荷减少和发力能力增加。这种改善,除了减少阻力负荷,将有望减少呼吸困难。从目前的研究中发现的一个有趣的现象是,恶性通货膨胀指数(如IC增加)的改善与AECOPD恢复期间症状的改善同时发生,呼气流量(如FEV)的改善1)似乎是次要的容积招募伴随肺恶性膨胀的减轻。尽管样本量小限制了任何明确的结论,但这些结果支持先前的建议,即肺恶性膨胀的减少可能是AECOPD后症状改善的有用标志12,36,37.从先前关于支气管扩张剂急性效应的研究中,目前的作者了解到,静息性IC在本研究中观察到的这种程度的微小改善(即。0.2-0.4 L)对COPD患者活动相关呼吸困难有积极影响38- - - - - -40.目前的作者假设,一个类似的原理可以用来解释,至少部分,在目前的研究中,随着时间的推移,观察到CRQ呼吸困难评分的改善。
总结
本研究通过额外测量肺恶性膨胀指数,扩展了先前对AECOPD的研究。中度AECOPDs的特征是严重的呼吸困难(对支气管扩张剂治疗无效)与急性-慢性肺恶性膨胀恶化相关,主要是呼气流量限制增加的结果。尽管这种情况下的呼吸困难是多因素的,但目前发现呼吸困难的恢复与肺恶性膨胀的减少(反映了气道功能的改善)之间存在一致的联系,这表明这是一个重要的促成因素。其他引起呼吸困难的因素,如恶化的气体交换异常伴随通气需求的增加,似乎不那么重要,至少在这些不太严重的加重中。
总之,本研究表明,简单的呼吸量测量吸气量可以可靠地评估慢性阻塞性肺疾病急性加重期的肺恶性膨胀程度及其随时间的恢复。最后,吸气量测量提供了有关慢性阻塞性肺疾病急性加重期病理生理损伤性质的临床相关信息,因此,在评估严重程度时,有可能补充传统的呼气流量测量。
致谢
作者要感谢L. Verton的技术支持。
脚注
编辑评论见第376页。
- 收到了2004年11月29日。
- 接受2005年4月20日。
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