摘要
当前研究的目的是回顾两个三级儿科呼吸单元的非囊性纤维化(CF)支气管扩张的病因,以确定做出特定的病因诊断导致管理改变的频率,并评估计算机断层扫描(CT)在确定基本诊断中的作用。
我们回顾了所有经CT诊断为支气管扩张的患者的病例记录,这些患者目前正在皇家布朗普顿医院和大奥蒙德街儿童医院(伦敦,英国)就诊。所有患者都进行了广泛的检查,并记录了潜在的病因和肺受累面积(如CT所示)。共确定136例患者;有65名年轻男性,组中位(范围)年龄为12.1岁(3.1-18.1)。免疫缺陷、误吸和原发性睫状体运动障碍占67%。在77名(56%)儿童中,病因的识别导致了管理的具体变化。病因与CT异常分布无相关性。
综上所述,免疫缺陷和其他内在异常是目前作者单位所见的大多数非囊性纤维化支气管扩张病例的原因。计算机断层扫描无助于确定病因,最重要的是,特定的病因诊断常常导致治疗的改变。
支气管扩张首先被描述为“胎儿痰的产生以及支气管扩张”1.它是一种疾病过程的病理描述,有许多可能的原因。其特征是由细菌引起的慢性炎症和厚壁支气管的异常扩张。它是一种慢性疾病,可导致严重的身体和社会发病率。
在以往的大型系列病例中,大多数病例是由于外部因素,特别是儿童呼吸道感染(重症肺炎、百日咳、并发麻疹和结核病)作为永久性支气管损害的原因。单例等.2回顾了出生在20世纪70年代的46名阿拉斯加本土支气管扩张儿童的病史,并得出结论:复发性肺炎是导致支气管损害的主要前期医疗条件。在Eastham的一项研究中等.3.以前的肺炎是93例非囊性纤维化(CF)支气管扩张中最常见的原因。同样,发现近50%的儿童在KARAKOC审查研究中发育了TB或严重肺炎后开发了支气管扩张等.4..如今,具有早期免疫和抗生素在儿童时期的广泛使用,传染性损害可能不那么相关。现在重点改变为对支气管炎炎症或感染的内在缺陷或无效外在侮辱的调查。这些包括先天性缺陷,刺激性患者,免疫缺陷和粘蛋白间隙问题。底层支气管扩张的标准医疗通常涉及气道清除技术,抗生素,抗炎药物和支气管扩张剂(适当的情况)。经常进行详细的调查以确定条件的潜在原因,但除非它们导致管理层发生变化,否则很少。调查的费用和不便可能是相当大的,但详细调查进入支气管扩张病因的价值未得到评估。
高分辨率计算机断层扫描(HRCT)已被证明是一种可靠和无创的评估支气管扩张的方法,并在很大程度上消除了支气管造影的需要5..HRCT可以准确地诊断支气管扩张,定位和描述实质异常的区域,并鉴定支气管异常和粘液堵塞到第五阶支气管的水平。它还可以识别空气捕获的焦点区域,作为小型气道疾病的指示5.那6..它通常被认为是诊断支气管扩张的选择技术,但对于支气管扩张在不同疾病中的分布是否具有足够的特征,以建议一个特定的诊断仍然存在争议7.-10.
本研究的目的有三个方面:1)回顾两个三级儿科呼吸单元的非cf型支气管扩张病例的病因;2)确定作出具体诊断导致管理变更的频率;3)根据HRCT异常定位,评估支气管扩张的具体病因是否可区分。
方法
研究对象
研究人群包括目前在皇家布朗普顿医院和大奥蒙德街儿童医院(英国伦敦)的儿科呼吸诊所就诊的门诊病人。在本研究中,通过计算机数据库回顾性识别≤18岁的儿童,使用以下关键诊断:支气管扩张、慢性化脓性肺病和慢性咳嗽。在1986-2002年期间就诊的患者被确认。两位作者(A.M. Li和S. Sonnappa)对确诊病例进行了检查,以确定他们是否满足以下纳入标准:hrct诊断为支气管扩张的受试者具有提示的临床特征,并通过汗液试验和/或分析在当地人群中发现的基因突变排除CF诊断11.如果有任何疑问,鼻电位差12和粪便弹性蛋白酶13进行了以确定CF不是支气管扩张的原因。
如有下列任何一种表现,则在HRCT上诊断为支气管扩张5.: 1)在顺序切片上平行于移动方向的切面上没有正常的支气管变细;2)支气管内径大于伴发肺动脉内径;3)非纵隔胸膜旁可见扩张的支气管。
研究设计
使用标准化的临床数据提取表格,对符合纳入标准的儿童病例记录进行回顾性分析。记录以下数据:目前的年龄,最初的症状,以及支气管扩张的具体诊断。从诊断时进行的HRCT扫描中,每个叶记录有无支气管扩张,舌被认为是一个独立的叶。广泛性疾病定义为五个或五个以上肺叶的支气管收缩性累及。所有的放射学评估都是在不知道病因学检查结果的情况下进行的。
由负责的儿科呼吸病学专家对每个儿童进行调查,以确定潜在的病因,并不是所有儿童都进行了所有这些检查。研究包括:1)测定血清免疫球蛋白(Ig)、IgG亚类、补体水平、对破伤风类毒素的特异性抗体反应、包膜多糖流感嗜血杆菌B型和链球菌引起的肺炎、淋巴细胞亚群、抗原/丝裂原刺激试验、葡萄球菌和念珠菌杀伤能力试验和HIV筛查试验。随后,如果需要进一步的特异性免疫研究,就征求免疫学家的意见;2)血清α1-异常时抗胰蛋白酶水平和基因型;3)咳嗽拭子和痰液的细菌培养及结果记录;4)结核菌素皮内试验;5) 24小时食管pH监测;6)支气管镜和支气管肺泡灌洗,细菌培养和细胞学检查富含脂质的巨噬细胞;7)利用光学显微镜观察鼻纤毛跳动频率14.在没有协调的正常频率和图案的协调睫状搏动,或者如果历史尤其暗示,则将刷涂用于电子显微镜。在治疗任何局部感染后,可疑结果导致重复刷牙。在合作主体中,还测量鼻系氧化物15那16.然而,基因研究并不经常可用;在某些情况下采用以下技术:8)如怀疑有误吸或胃肠道异常,给予钡餐;9)如怀疑有吞咽功能障碍,行视频透视检查;10)在合作的病例中,根据美国胸科协会指南进行肺活量测定17.每次进行三个技术上可接受的操作,并在一秒内强制呼气量(FEV)的最大值1)并记录其相应的强迫致命能力(FVC)。值表示为预测正常值的百分比。如果广泛的调查未能揭示潜在的病症,支气管扩张被定义为特发性。批准是从两家医院的当地伦理委员会获得,以实现这一回顾审查。
统计分析
人口统计学数据和肺功能参数分别用中位数和中位数预测百分比表示。
结果
共鉴定了136例患者。有65名男性,在研究时,该组的中位年龄为12.1岁(范围为3.1-18.1)。100例病例由当地医院儿科医生转介进行调查。在101例患者中确定了支气管扩张的病因,而在35例中没有确定病因。表1列出了确定的支气管扩张的原因⇓.对于整个组,在诊断时,FEV的中位数(范围)1为71% (15-133),FVC为77%(14-122)。每项调查的诊断产量如表2所示⇓.在77例患者中,确定的病因与预后和治疗有关。合并可变免疫缺陷和其他低、无球蛋白血症患者给予Ig替代治疗。确诊为误吸的患者接受强效抑酸和促动力药物治疗;有些人继续接受尼森氏胃底切除术(有/没有胃造口术)。被确诊为原发性睫状体运动障碍(PCD)的患者在联合PCD诊所由耳鼻喉科(ENT)专科医生进行诊治,允许进行适当的治疗18.
诊断时的主要症状列于表3中⇓.最常见的转诊原因是反复出现的“胸部感染”,这是超过半数病例的表现症状。
支气管扩张症与特定病因的分布如表4所示⇓.在免疫缺陷的患者中,46(20%)中的九个出现了广泛的疾病,最常见的位点是中间(80%)和低叶(91%)。在47个(83%)的病例中有38例可以看到双侧疾病。在特发性病例中,普遍存在的支气管扩张发生在9%以9%,主要的中间(71%)和较低(80%)叶参与,类似于免疫缺陷模式。没有PCD患者具有普遍的疾病,并且再次存在中下叶占优势。在患有支气管扩张的病例中,疾病主要是(80%)在下叶中看到。在先天性结构畸形和育龄性的患者中患儿童感染的情况下,没有主要的洛巴寡不乘性;但是,这些群体中的数字很小。单瓣参与更常见于具有吸入和特发性支气管扩张的受试者中,但再次分布不具体对特定的病因。支气管扩张和计算断层扫描(CT)分布的潜在的疾病之间存在很大的重叠,并且可以建立模态之间的关联。
与每个诊断相关的微生物菌群如表5所示⇓.最常见的分离生物有:H.流感那肺炎链球菌那假单胞菌铜绿假单胞菌那金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.两种或更多种生物仅为一小部分患者分离,并且孤立的最常见的生物对H.流感和肺炎链球菌.真菌(白色念珠菌)只从免疫缺陷患者中分离。同一诊断但不同微生物感染的患者和同一微生物感染但不同诊断的患者肺活量无显著差异。
讨论
综述了在HRCT上证实的136例支气管扩张患者,并表现了它们的治疗因素。在101名患者中确定了一种特异性原因,但更重要的是,在77名患者中,该事业确定导致了不同和个性化的管理变化。目前的作者还证明了HRCT异常的分布与支气管扩张的潜在原因没有相关性。应该指出的是,在一些患者诊断时已经存在了非常明显的气流阻塞。因此,排除CF并不意味着呼吸道疾病是轻微的。
最常见的表现是反复发作的胸部感染。很难知道这些受试者是否有严重或反复发作的呼吸道脓毒症,导致永久性支气管损伤,但没有被回忆起,或者他们是否有不明的宿主防御的内在损伤,使他们更容易受到正常的儿童感染。有吸入性的病人也有一部分以复发性胸部感染作为最初的主诉。支气管扩张的症状可能非常模糊,在许多情况下,他们不指出潜在的病因。26%的病例未发现病因。尽管进一步的诊断检测可能会发现其他或漏诊的诊断,但在目前的系列病例中,特发性病例的百分比低于以前发表的数据。终止调查程序的决定是由负责的会诊医生按照通常的临床方式在个别基础上作出的。Nikolaizik和华纳19回顾了41例支气管扩张患者的慢性生产性咳嗽,其中37%的患者未发现病因。尽管进行了广泛的调查,在新西兰的研究对象中,48%的人没有已知的支气管扩张的原因20..这种差异可能与不同系列的转诊方式和研究人群不同有关。本研究的另一个发现是儿童呼吸道感染作为支气管扩张的易感原因的病例数。在目前的队列中,仅发现5例儿童肺炎导致支气管扩张。这与20世纪60年代麻疹、百日咳、结核等疾病流行时期连续出现的∼70%的病例形成了鲜明对比21那22.随着抗生素和早期儿童早期疫苗接种的广泛使用,内在的异常正成为非CF支气管切除的更重要的易估清因素。虽然在没有国家调查的情况下不可能是最终的,但似乎可能发生后的支气管扩张现在比以前的重要性不太重要。虽然有可能(鉴于两个中心的特殊利益),但儿童通常会被未确诊的呼吸问题提及,而不是在已知的大专管理诊断。因此,除非偶然,除非所有后后病人保留在地区医院,除非没有证据,目前作者的结论是感染后支气管扩张是一个不太重要的类别似乎合理(虽然未经证实)。鉴于此,对支气管扩张的原因进行了广泛的调查,肯定是必要的,因为特别是建立诊断具有重要的临床意义。慢性咳嗽和复发性喘息是目前患者队列中常见的症状,并且它们经常被标记为“难以控制哮喘”。正确的诊断允许撤回不必要和潜在的危险药物,例如高剂量吸入皮质类固醇23,并实施气道清理和抗生素治疗。新生儿期鼻炎和复发性中耳炎是PCD常见的表现症状。在最近发表的病例系列中,尽管76%的病例有明确的早发性鼻炎病史,但PCD的平均诊断年龄为4.4岁24.及时和正确的诊断允许早期实施适当的治疗,这已被证明可以改善预后16那25,并引入生育咨询。此外,过度和不必要的耳鼻喉科手术经常在诊断已知之前进行,导致相当高的发病率18.在专门的PCD诊所管理这些患者导致这些程序的性能显著下降,而没有增加听力损失或发病率。在当前研究的77例患者中,确定支气管扩张的原因导致了管理的改变,针对特定的潜在原因进行了靶向治疗和干预。目前作者的发现与巴斯德的报告不同等.26他发现47%的成人支气管扩张症患者有病因,而在15%的患者中,确定病因对预后和治疗有影响。这种差异可以由成人和儿童非cf支气管扩张病例的不同原因和当前队列患者可能的选择偏倚来解释。
肺容量测定法和支气管扩张严重程度的其他测量方法之间的相关性是相互矛盾的。在成人支气管扩张患者中,王友昌等.27显示CT评分与FEV相关1.Edwards还证明了强烈的相关性等.20.FEV之间1以及支气管扩张的程度,支气管壁增厚的严重程度和空气捕获。但是,在一项研究中,涉及27名儿童有非CF支气管扩张的儿童,FEV1和其他肺活量测量数据与CT评分的相关性较差28.由于没有进行正式的CT评分,目前的作者无法对当前队列患者的肺功能和支气管扩张严重程度之间的关系进行评论。痰细菌学对成人患者肺功能的影响已有报道。威尔逊等.29和埃尔南德斯等.30.两者都发现患者感染了铜绿假单胞菌有更大范围的肺部疾病和更差的肺功能比非殖民化患者。在目前的研究中,患者的肺功能与微生物感染没有关系。
支气管扩张的分布是否具有足够的特征性,可以诊断出特定的病因,目前仍有争议7.-10.据报道,特发性支气管扩张主要是基础分布31.继发于PCD的支气管扩张常被认为累及肺中叶32.在低伽蓝球蛋白血症中,支气管扩张主要累及下、中叶和舌部,没有单独累及上叶的病例33.尽管在已知病因的每一例支气管扩张中,某些模式可能发生得更频繁,但这些疾病之间的CT异常分布有相当多的重叠。在目前的研究中,支气管扩张在各种病因中分布有很大的重叠,单纯通过CT异常的分布无法预测具体病因。在李的一项研究中等.8.,经验丰富的胸部放射科医师可以在45%的病例中准确地诊断支气管扩张的原因,并且三位放射科医师之间的一致性似乎为0.20。因此,不能仅基于CT外观来可靠地进行支气管切除的各种原因的诊断。
本研究存在一些局限性。首先,数据是在单一时间点收集的,没有纵向研究结果可用于比较;因此,目前的作者无法对放射异常和病程的进展进行评论。此外,重复CT检查需要额外的放射学检查,最近的证据表明CT异常是运动能力和功能状态的不良标志34.其次,患者是被选中的群体,考虑到两个三级单位的特殊利益,有可能存在转诊偏见:免疫学(大奥蒙德街儿童医院)和PCD(皇家布朗普顿医院)。有些病人并没有接受上述所有的检查;例如,有低γ球蛋白血症证据的病人不太可能接受进一步广泛的检测。在目前的系列研究中,没有一个研究对象有病理组合。PCD的诊断是基于电子显微镜下纤毛搏动频率异常和超微结构异常的检查。CT扫描不是常规检查的一部分,但在临床上怀疑有支气管扩张时进行。因此,来自当前队列的数字可能低估了PCD中支气管扩张的患病率。同样,儿童感染后的肺部损害也可能是如此,由于可能不准确的回忆和报告,其流行程度和重要性难以估计。目前的一些特发性支气管扩张的病例可能实际上是由以前的儿童感染继发的肺损伤。 However, with the decline in incidence of these infections in the developed world, it holds true that other extrinsic insults or an underlying predisposition to respiratory infection are likely to be more important in the aetiology of bronchiectasis, and, thus, extensive investigations are warranted. Thirdly, bronchiectasis secondary to CF was not included in this study, so it cannot be determined whether CT was useful in differentiating CF bronchiectasis from bronchiectasis due to other causes. Lastly, the time period between the onset of symptoms and diagnosis was not quantified. CT could have been performed very late into the disease process where a spilling-over effect of the underlying disease may have occurred, thus resulting in the nonsignificant finding between lobar distribution of CT abnormalities and aetiology.
总而言之,我们对大量支气管扩张患者进行了回顾,74%的病例可以确定病因。与以往研究相比,儿童呼吸道感染患病率下降被证实是支气管扩张的一个原因。免疫缺陷和其他内在异常正成为较为普遍的病因。在77名(56%)儿童中,病因的识别导致了管理的具体变化。虽然高分辨率计算机断层扫描可以描述潜在的支气管损伤,但目前的研究表明,它在帮助识别潜在原因方面没有用处。建议对这些患者进行彻底的调查,因为确定潜在的原因将对治疗和预后产生重大影响。非囊性纤维化支气管扩张症虽然少见,但仍是一种重要的呼吸系统疾病,发病率很高。未来的研究应以提供纵向的临床信息和连续获得的肺功能参数为方向,以确定正确诊断和早期实施治疗的有益效果。
- 收到了2004年11月8日。
- 公认2005年3月29日。
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