文摘
鼻胃管的存在是一个风险因素与机械通气相关肺炎(VAP)的发展。另外,胃造口术可用于肠内喂养。
确定VAP胃造口术影响频率的的早期表现,随机,对照研究进行了机械通风对中风的病人或头部受伤。胃造口术组,患者接受插管的过程在24 h。一个鼻胃管插入控件。个别受试者研究了3周。
总共20科目(平均年龄48±15.2岁)被分配给胃造口术组和21对照组(46.6±15.4岁)。这些团体,两个(10%)和8例(38.1%)发达VAP,分别。四个胃造口术患者,三个控制没有完成这项研究(由于断奶从通气支持或死亡)。排除这些主题后,VAP的不同频率持续:两个VAP的16个受试者与胃造口术(12.5%)与18岁的控制(44.4%)。没有住院期间或死亡率的差异在两组之间。
总之,机械通气患者中风或脑损伤早期胃造口术与较低的与机械通气相关肺炎的频率而鼻胃管。
Ventilator-associated肺炎(VAP)仍然是一个常见的问题在重症监护室(ICU)尽管早期诊断和适当的治疗1。几项研究已经证明,发展中VAP的累积风险的持续时间增加机械通气(MV)。VAP的速度收购的山峰在第五天15 MV和高原的天呼吸支持2- - - - - -5。早期的管理风险因素被卷入VAP的发展可能会降低其发病率。
一些报道风险因素(如。对住院病人的年龄、诊断和疾病的严重程度)不能改变。然而,持续时间等变量MV,麻痹药剂的使用,气管造口术和肠内营养类型的性能可能修改6。在大多数患者接受MV,疏散的放置鼻胃管胃分泌物和营养支持。鼻胃管的存在已被确定为一个独立的VAP的危险因素7,8。的潜在优势进行早期胃造口术在使用鼻胃管的可能性,避免上下食管括约肌功能障碍和上颌窦炎的发展,这两个与VAP相关联9,10。
目前初步调查的目的是确定早期胃造口术的性能影响VAP的频率,而插入胃管。提出,肠内喂养通过经皮胃造口术,后24小时内进行插管患者的中风或头部受伤,是降低VAP的频率与营养通过鼻胃管。
患者和方法
主题
综述了协议和拉里萨大学医院伦理委员会批准,拉里萨,希腊。在九个月的时间内,插管患者招募人承认直接从急诊ICU,满足特定的入选标准。知情同意后获得第一学位相对的,患者被随机分配到两个治疗组。在早期胃造口术组中,受试者接受经皮胃造口术24 h内插管。在对照组中,同一时期内插入胃管。
进入标准如下:1)中风或脑损伤的诊断;2)格拉斯哥昏迷评分< 6;3)需要镇静和MV。参与者在研究中被监控3周后进入加护病房或直到VAP发展的(先)。自收购VAP的速度峰值的第五天MV和高原的15天呼吸支持2- - - - - -5确保受试者随访3周,大多数的VAP将包含在数据分析。如果患者仍然机械通风之外的第三周呆在ICU,胃继续喂奶。胃造口术是在3周对那些以前在对照组(喂奶通过鼻胃管)。
排除标准:1)已知的呼吸道疾病史;2)胸外伤;和3)多个创伤性损伤。禁忌症患者胃造口术或早期启动性能的肠内营养不考虑研究的参与。VAP的呼吸道疾病是一个独立的预测的5。同样,胸外伤是频繁复杂VAP11。此外,胸组织损伤和相关影像学异常可能降低VAP胸片诊断的有效性。多个损伤通常包括腹部或脊髓创伤。腹部创伤是胃造口术的禁忌和管理肠内喂养,而脊髓创伤可能需要使用系统性皮质类固醇,VAP的危险因素12。
治疗协议和数据收集
经皮胃造口术在床边的两个重症监护病房主治医生,使用Flexiflo Inverta-PEG拉胃造口术装备与roll-tip保险杠(雅培,斯莱戈,爱尔兰)24小时内插管。所有的参与者收到的速度连续胃喂奶60 - 80毫升·h−1。营养开始24小时后表现的胃造口术早期胃造口术组和对照组后48 h内插管。
患者上呼吸道的口头13semi-recumbent位置,放置在加护病房床上(30 - 45°)14气管造口术并没有执行,直到完成3周的MV。没有使用电路因气管吸15。患者与咪达唑仑和/或异丙酚镇静和肌肉松弛剂。颅内压监测在所有科目的颅内导管,为此头孢曲松钠静脉注射的剂量服用2 g每12 h。雷尼替丁也是静脉注射的剂量50毫克每8 h。没有一个病人收到任何系统性皮质类固醇在参与这项研究12。
每个主题的病历回顾和记录以下信息:年龄、性别、入院诊断、急性生理和慢性健康评估(APACHE) II分数录取16、运输ICU17、持续时间呆在ICU的MV和持续时间。尽管在一些研究APACHEⅱ评分与脑损伤患者的预后有关1,2,它不是最好的预测疾病的严重性。出于这个原因,类似的疾病严重程度之间的学习小组是保证不仅通过比较APACHE II评分,而且通过使用< 6的格拉斯哥昏迷评分标准作为一个条目。鼻窦炎的诊断电脑断层扫描也会被记录下来13。如果有怀疑的肺炎在参与这项研究,灵活的支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)进行和BAL标本被用来量化的文化。
VAP的诊断标准在美国胸科学会共识声明中提出应用18。VAP被诊断出如果一个新的和持续渗透发达的胸片和至少两个以下条件满足:1)发热、增加> 1°C,核心温度> 38.3°C;2)白细胞增多,白细胞计数增加25%的基准和绝对数量> 10000 mm−3白细胞计数下降或白血球减少症,25%的基准和绝对数量< 5000 mm−3;和3)化脓性气管吸入物、革兰氏染色剂> 25中性粒细胞/大功率领域。VAP的诊断被积极的文化增强BAL流体(≥104集落形成单位(cfu)·毫升−1)。然而,积极的平衡液文化不是VAP诊断所需的。
统计和数据分析
比较两个学习小组关于:年龄、性别、入院诊断,APACHE II评分,每分的主题和至少一个运输的ICU和每分科目与急性鼻窦炎或心血管疾病的历史。连续的特点,使用了一个未配对t检验,而对于分类变量卡方测试应用与橡胶树的修正。
VAP的发生频率是主要的结果的措施。组比较VAP的频率由卡方测试与橡胶树的修正。关于VAP频率统计分析首次intent-to-treat基础上进行。然后分析重复扣除后的病人没有完成这项研究。当前作者估计,每组45病人必须招募提供80%的电力,0.05的alpha错误检测的差异30%,两组之间的VAP的频率。VAP累积频率的分析每组和每周的学习也执行。两组比较关于VAP的频率与橡胶树的校正卡方测试。
在ICU的长度,MV, ICU病死率和死亡率直接归功于VAP二级结果的措施。评估对象为前面的变量,他们监控超出了三星期的研究期间,即。直到ICU出院或死亡。比较次要的结果的措施进行了使用一个未配对t检验(连续特征)或卡方测试(分类变量)。
结果
病人的特点
总的来说,20名患者被随机分配到早期胃造口术组和对照组21个学科。受试者的VAP可能影响发展的特点列于表1⇓。关于这些特性没有明显的统计学差异被发现之间的两个研究小组。气腹后只有一个病人的并发症表现胃造口术,它没有任何进一步的后果。所有的参与者在临床上重要gastro-oesophageal回流在肠内喂养或要求任何prokinetic代理商的管理。
4名患者胃造口术组没有完成整个三周的干预,两个受试者气管切开18、19天的住院治疗,分别和两个科目因脑死亡9日到期,入院后第12天,分别。对照组三个科目没有留在3周的研究中,一个主题是气管切开的13天住院和两个更多的病人过期由于脑死亡或肺栓塞5日和16日住院治疗几天,分别。因此,16个学科早期胃造口术组和对照组18个受试者完成了试验。
VAP的发生频率和二级结果的措施
两名患者在胃造口术组实现了辐射和VAP的临床或实验室诊断标准的第5和第7天入院后。在这两种情况下,鲍曼不动杆菌(< 104cfu·毫升−1)是孤立的文化BAL样本。8在对照组的受试者之间确诊为VAP 6和12天的住院治疗,答:baumannii(3例),铜绿假单胞菌(2例)Staphlococcus球菌(3例)隔绝球样的文化。在三分之二的情况下增长金黄色葡萄球菌在球样例中,孤立的微生物浓度< 10被发现4cfu·毫升−1。
当两组intent-to-treat基础上相比,主题与胃造口术比控制VAP的频率较低。VAP发生在20名患者中有两个(10%),胃造口术组与21岁的患者(38.1%),对照组(p = 0.036)。排除那些没有完成这项研究,VAP频率在两组之间的差异仍然是重要的。两个科目与胃造口术(12.5%)发达VAP与18岁的控件(44.4%;p = 0.041)。VAP的结果累积频率的分析每组和每周的研究提出了在表2⇓。
没有差异的两个学习小组关于二级结果的措施(表3所示⇓)。没有主题开发VAP结束后三周的研究。然而,六个死亡发生。两个主题过期胃造口术组。一个病人死于急性肺损伤与VAP有关,并在研究期间确立诊断。4名患者对照组过期。只有一个死亡与VAP诊断在研究期间。当所有受试者随访直到断奶从ICU通气支持和放电或直到死亡,整个ICU病死率和死亡率归因于VAP相似的两个研究小组(表3⇓)。
讨论
的鼻胃管被认可为一个风险因素VAP的发展7,8。可能使用的另一种方法来提供肠内喂养可以减少VAP的频率。在目前的对照研究,VAP的频率在受试者接受肠内喂养通过胃造口术管和美联储通过鼻胃管相比。所有的参与者都有一个可怜的格拉斯哥昏迷评分由于头部受伤或中风。早期患者胃造口术组有显著降低VAP频率的受试者相比,对照组(鼻胃管)。
当前作者的知识,这是第一个对照研究评估可能的风险减少VAP发展后性能的早期胃造口术相比,使用鼻胃管。在一个年长的回顾报告的主题为腹主动脉瘤手术,“胸部”感染的频率低的人接受了胃造口术的性能比患者术中鼻胃管19。
提供足够的营养支持对危重病人的ICU医疗团队的主要目标20.。早期肠内喂养管理被认为是有利于MV科目。尽管这个概念,呼吸衰竭患者前瞻性试验表明,他们将收到他们估计总日常营养需求MV中的一个有一天统计VAP发生的比那些计划在五天收到完整的肠内营养21。大多数受试者收到丸胃喂奶通过胃或orogastric管。作者的研究结果表明,次优的肠内营养输注弊没有输液,需要进一步的调查来确定最好的方法为急性呼吸衰竭患者提供喂食。
一系列的机制被提出,试图解释为什么鼻胃管的存在与发展风险增加相关的肺炎。这些机制包括:1)扰动的生理pharyngoglottal反射防止愿望22;2)功能障碍相关的上、下食管括约肌和gastro-oesophageal回流二级管的存在9;和3)殖民胃里的细菌可能随后迁移到口咽和下呼吸道(gastropulmonary假设)23,24。
使用鼻胃管是不切实际的长期解决方案提供肠内喂养。在回顾坊间评论作者的经验拉里萨大学医院加护病房,他们发现> 60%的患者中风或头部受伤和糟糕的格拉斯哥昏迷评分要求他们出院前胃造口术的性能。这些课程通常有一个下降的意识水平和/或不正常的吞咽放电。由于经皮胃造口术是不可避免的对于大多数患者前面的特点,当前作者决定执行过程插管后不久。
现在的作者提出,肠内喂养通过经皮胃造口术,插管后24小时内进行,可能与降低VAP的频率与营养通过鼻胃管。胃造口术的早期性能可能防止干扰生理pharyngoglottal反射(导致愿望)和上、下食管括约肌功能障碍由于鼻胃管的存在。
使用早期胃造口术,而不是鼻胃管也可以减少鼻侧的鼻窦炎的发病率。传染性上颌窦炎的发生率及其与VAP的关系在危重患者前瞻性研究机械通风一段时间> 7天10。传染性上颌窦炎与VAP显著相关,其频率明显减少插入气管内和胃管通过而不是口服途径通过鼻孔。
在目前的研究中,研究小组都是类似的有关特征可能影响VAP频率(年龄、入院诊断、APACHE II评分,传输的ICU的历史,鼻侧的鼻窦炎的诊断和心血管疾病史)5,7。标准的治疗协议被用来确保没有已知的混杂因素会影响之间的VAP不同频率的两个研究小组。具体地说,所有的参与者都是口头插管13,放置在一个30 - 45°semi-recumbent位置14和接收相同的抗生素和H2受体拮抗剂治疗方案25,26。
更多患者鼻胃管开发VAP受试者相比,胃造口术。VAP被定义为早发性如果发生在第一个插管后3 - 7天4,26- - - - - -28。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,methicillin-sensitive金黄色葡萄球菌和敏感革兰氏阴性细菌大多与VAP早发性有关,铜绿假单胞菌、不动杆菌spp。耐甲氧西林年代。葡萄球菌和抗多种抗菌素的革兰氏阴性细菌主要与晚发性肺炎28,29日。在这个报告中,所有肺感染的情况下,除了一个,发生在第五天的通气支持和孤立的微生物是那些经常在晚发性VAP。尽管VAP发生在胃造口术患者较少,没有二级结果的两组之间的差异。两个的主题与VAP过期后继发于肺部感染完成三周的研究(病死率为20%),这是与在其他报告的发现一致30.。
一些并发症与经皮胃造口术,如腹膜炎、胃穿孔、伤口感染、气腹、管堵塞31日,32。在本系列中,唯一的并发症,胃造口术是气腹在一个案例中,随后解决没有任何其他后果。
当前研究的主要局限是小数量的参与者;因为这个原因进一步控制研究与大量的科目是证实作者发现所必需的。设计这个实验的时候,有争议的文学在适当时机的气管造口术。由于气管造口术是一个可能的协变量在肠内喂养和特许经销商之间的关系,执行的过程不是在年底前3周的研究。然而,最近的证据表明,早期气管造口术在晚期气管造口术可能有显著的好处,包括减少死亡率,MV肺炎的频率、持续时间和长度在加护病房33。
总之,初步调查结果表明,肠内喂养通过经皮胃造口术,在插管后早期进行机械通风对中风或脑外伤所致,与较低的与机械通气相关肺炎的频率与营养通过鼻胃管。进一步控制研究更多的科目是必要的确认的早期表现胃造口术是一种有效的措施减少与机械通气相关肺炎的发生率。
- 收到了2004年8月17日。
- 接受2005年3月14日。
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