摘要
母乳喂养可以预防过敏性疾病这一事实仍然存在争议,几乎没有来自发展中国家的报告。本研究探讨儿童过敏性疾病与长期母乳喂养之间的关系。
数据是从南非开普敦两个贫困郊区15%的随机抽样家庭中收集的。家长完成6-14岁儿童过敏性疾病的国际儿童哮喘和过敏研究问卷。其他问题包括母乳喂养时间,母亲吸烟和父母过敏。结果根据可能的混杂因素和家庭内可能的聚类进行了调整。
在研究中包含的861名儿童中,一般过敏性疾病,特别是在母乳喂养(≥6个月)母乳喂养中的频率明显低于频繁。在没有过敏父母的儿童的母乳喂养持续时间和过敏性疾病之间存在显着的线性逆关节,但在过敏性易感性的儿童中不存在。
总之,这些来自发展中国家的研究结果表明,长期母乳喂养对非过敏父母所生儿童的过敏性疾病,特别是花粉热的发展具有保护作用。这种保护作用在有过敏倾向的儿童中没有发现。
近几十年来,发达国家过敏性疾病的流行率急剧上升,在这些国家母乳喂养与过敏性疾病之间的关系仍不确定。在发展中国家,过敏性疾病继续上升1,母乳喂养与过敏性疾病之间的关系尚未得到评价。
过敏性疾病的日益流行与生命早期接触微生物的减少有关2那3..特异性微生物刺激被认为可以刺激T-helper (Th)-1免疫应答,从而降低特应性相关Th-2应答的活性3.. 母乳会影响婴儿肠道内的菌群4.这可能在婴儿时期提供重要的免疫刺激5..母乳喂养对过敏性疾病可能的保护作用仍有争议,流行病学研究得出了不同的结果6.-9.来自感染压力更高的发展中国家的信息很少。
目前的作者着手检验一个假设,即来自发展中国家贫困城市环境的儿童的母乳喂养时间延长(根据世界卫生组织(WHO)的定义),与较短的母乳喂养时间相比,过敏性疾病的发病率较低。
材料和方法
研究背景
目前的研究是在南非开普敦的两个郊区(1996年的总人口38,565岁),社会经济条件差(平均家庭收入98.77美元)。人口密度高(每家家庭6-14名占用者),但所有家庭都有水和电力。在同类年龄组中开普敦开普敦的童年(ISAAC)调查的先前国际哮喘和过敏研究估计了不同过敏性疾病表现的患病率如下:哮喘13.3%,过敏性鼻咽炎16%和湿疹9%10.按照世卫组织的建议,经常鼓励母亲实行长时间母乳喂养。这是基于普遍接受的母乳对预防严重的儿童感染,如肠胃炎的益处。
样本选择
15%的家庭住址样本是随机抽取的。经过培训的现场工作人员对每个选定家庭的人进行枚举,并邀请所有6-14岁的儿童参加研究。在参加研究之前,必须获得家长或合法监护人的书面知情同意。
研究设计
从2002年7月至12月,对6-14岁的儿童进行了一项横断面问卷调查。
问卷调查
在一名训练有素的现场工作人员的监督下,家长为每个孩子填写了一份问卷。关于过敏性疾病的问题是基于经过验证的ISAAC第一阶段问卷,并翻译成当地语言(南非荷兰语)。问题包括以前(曾经)和最近(≤12个月)的哮喘、花粉热和湿疹。其他问题包括:母乳喂养时间;母亲在怀孕期间吸烟和目前家庭暴露于香烟烟雾;许多兄弟姐妹;母亲的教育;家庭收入;父母有过敏史;以及以前患有除结核病以外的严重传染病(上、下呼吸道感染、肠胃炎、尿路感染、耳、鼻、喉感染、麻疹、流感和其他病毒感染),儿童必须去看医生、保健中心或住院治疗。 Data on breastfeeding duration were collected as a categorical variable as follows: breastfed <6 months, 6–12 months or >12 months.
结核菌素皮肤试验
研究地区的结核病负担非常高。新细菌学确诊结核病的平均检出率为每10万·年320例-111. 结核菌素皮肤试验(TST)阳性是原发性结核菌素感染的标志结核分枝杆菌(MTB)12.TST反应在初次结核分枝杆菌感染3-6周后变得明显,并可能在个体的一生中保持阳性12. 众所周知,MTB可刺激Th-1免疫反应3.,儿童的TST反应被记录在案。经验丰富的研究护士通过在左前臂掌侧皮内注射2tu纯化蛋白衍生物RT 23(丹麦哥本哈根Statens血清研究所)进行TST。2 ~ 3 d后,硬化横径最大。根据美国胸科学会指南,TST阳性定义为硬度≥10 mm12.
定义
过敏性疾病通常指至少存在一种过敏性疾病:花粉热、哮喘或湿疹。长期母乳喂养被定义为母乳喂养超过6个月,包括所有母乳喂养的儿童,无论母乳喂养的排他性如何。
统计分析
采用χ 2检验计算不同过敏性疾病与母乳喂养时间的相关性,采用χ 2检验线性-线性关联检验检验线性趋势。采用随机效应Logistic回归模型,以不同变应性疾病表型为因变量,母乳喂养时间为自变量进行Logistic回归分析。对潜在的混杂变量进行了调整,如人口统计(年龄和性别)、社会经济(平均家庭收入和兄弟姐妹数量)、基因(父母过敏史)和环境因素(母亲在怀孕期间吸烟和TST反应)。结果被修正为可能的聚类在抽样单位。本研究(整群调查)的抽样单位为家庭。在目前的研究中,总共有500个家庭,平均每个家庭有1.6个孩子。在分析中,每个孩子都被编码,并与具体的家庭联系起来。通过使用随机效应LR模型进行多变量分析,校正了来自同一家庭的多个孩子的可能性。
这项研究得到了斯泰伦博什大学(南非斯泰伦博什)和相关地方当局的伦理认可。
结果
在978名经点算的儿童中,884名(90.4%)同意参与这项研究。其中,有母乳喂养时间数据的861名儿童(97.4%)被纳入分析。性别分布均匀,平均±sd年龄为10.4±2.5岁。由于只有2.6%(23)个同意儿童从未母乳喂养,因此该组的小规模不足提供了单独分析的不足;与母乳喂养持续时间和过敏性疾病关联的研究重点是,这些儿童被排除在分析之外。基线人口统计参数在被排除在外的儿童没有差异。
桌子 1.⇓描述被分析的861名儿童最重要的特征。在所有的儿童中,381名(44.3%)接受了>6个月的母乳喂养。暴露于短时间或长时间母乳喂养的儿童在年龄、性别、母亲教育水平、母亲或父亲过敏史、母亲孕期吸烟或TST阳性方面没有差异(表1)⇓).他们在报告的除肺结核以外的其他严重感染的频率(p = 0.25)和住院率(p = 0.40)上也没有差异。然而,接受长期母乳喂养的儿童更有可能来自低收入家庭,且有≥3个兄弟姐妹(表1)⇓).
图形 1.⇓说明暴露于短时间或长时间母乳喂养的儿童之间不同过敏性疾病表型发生频率的差异。一般而言,长期母乳喂养的儿童罹患过敏性疾病的风险,尤其是花粉热的风险,显著低于母乳喂养时间较短的儿童(调整优势比(OR): 0.50;95%置信区间(CI): 0.31-0.82,调整后OR: 0.53;95% CI: 0.29-0.99,分别),而这对哮喘没有统计学意义(调整后的OR: 0.67;95% CI: 0.31-1.49)或湿疹(or: 0.56;95%置信区间:0.29—-1.08)。
一般而言,母乳喂养时间与过敏性疾病的发生率呈显著的线性负相关,尤其是花粉热,但与哮喘或湿疹无关(表2)⇓).
在随机效应LR模型中,结合可能的混杂变量,评估了不同种类母乳喂养时间与过敏性疾病表型之间的关系。在该模型中,比较1组(母乳喂养<6个月)、2组(6 - 12个月)和3组(>12个月)发生不同过敏性疾病的风险。与组1相比,组2的过敏性疾病风险总体上显著降低(调整后OR: 0.52;95%置信区间:0.28-0.97),而第三组总体上显著降低了过敏性疾病的风险,尤其是花粉热。在过敏性疾病的风险的差异一般组2和组1之间不再是观察后母乳喂养持续时间之间的交互因素的引入和孕产妇过敏史,过敏疾病的风险的差异,花粉热组3组1之间仍显著(表3所示⇓).
由于LR模型中母体过敏史的影响较大,因此以该变量为基础进行分层分析。表4⇓显示了有或没有母亲或父亲过敏性疾病史的儿童的不同类别母乳喂养时间与过敏性疾病之间的线性趋势的粗分层分析。在没有母亲或父亲过敏史的儿童中,母乳喂养时间与过敏性疾病(尤其是花粉热)之间存在显著的线性负相关关系,其中母亲有过敏史的影响更大。然而,在有母亲或父亲过敏史的儿童中,没有发现这种线性逆相关。对于过敏性疾病(p = 0.02)和哮喘(p = 0.03),母亲的过敏史和母乳喂养时间之间存在显著的交互因素,但对于花粉热(p = 0.3)或湿疹(p = 0.5),则没有显著的交互因素。基于母亲过敏史的分层LR分析显示,母亲过敏史似乎改变了母乳喂养时间对过敏性疾病的影响(表5)⇓).在没有母亲过敏史的儿童中,过敏性疾病的风险总体上随着母乳喂养时间的延长而逐步降低,对于>12个月的母乳喂养儿童尤为显著。相反,在有过敏史的母亲的孩子中,没有观察到这种风险的降低(表5)⇓).哮喘也有类似的趋势,但不显著。
讨论
这项研究的结果发现,长期母乳喂养(根据世卫组织的定义)与过敏性疾病的流行之间存在显著的负相关关系,这表明母乳喂养对生活在发展中国家贫困社会经济地区的儿童过敏的发展具有保护作用。这种保护作用在花粉热中最为明显,这可能反映出花粉热是一种与特应性反应密切相关的过敏性疾病13.
母乳喂养对过敏性疾病的保护作用机制尚不清楚,但有几个因素可能起作用。卫生学假说表明,儿童期微生物接触的减少导致Th-1活性降低,从而导致Th-2占优势,过敏发生率增加2那3.那14.母乳通过其高寡糖含量,刺激特定菌群的肠道定植,如乳酸菌、双歧杆菌和非致病性细菌大肠杆菌,这可能影响肠道驱动的免疫应答的发展4.那5.那15-18.用这些细菌的肠道殖民化诱导TH-1细胞因子的产生,其抵消TH-2活性5..这一观点得到了研究的支持,研究表明,过敏儿童比非过敏儿童更少感染乳酸菌和双歧杆菌19那20.此外,母乳可以通过减少对食物抗原的暴露,增强肠黏膜屏障的成熟和对过敏敏感提供直接的保护通过乳中分泌的免疫球蛋白(Ig),如分泌型IgA18那21.
结果的一个显著特征是观察到母乳喂养时间与无过敏倾向儿童的过敏性疾病风险呈负相关。父母中任何一方的过敏史似乎抵消了长时间母乳喂养的保护作用。这一观察结果以前曾有过报道22,但该研究评估了一组经过挑选的住院患者,这些患者的母亲被鼓励尽可能长时间地进行母乳喂养。过敏母亲和非过敏母亲之间母乳含量的差异被认为是这一观察结果的可能解释,因为过敏母亲的母乳具有较低水平的卵清蛋白特异性IgA、唾液IgA、α-亚油酸和多不饱和脂肪酸,以及较高水平的促Th-2细胞因子23-26.然而,长期母乳喂养与过敏性疾病之间的负相关被过敏性家族史所否定,这一事实表明,无论是母亲还是父亲,遗传倾向可能是最主要的因素。尽管在本研究中,母亲过敏史与儿童变应性疾病的风险增加相关,但在多变量分析中,这并不影响长期母乳喂养与变应性疾病的关联。
本研究与较新研究的几个重要特征有所不同6.-9.那22.首先,本研究在一个发展中国家的社会经济弱势城市社区进行。其次,超过四分之一的儿童母乳喂养> 12个月,这使目前的作者能够分析两类(6-12个月和> 12个月)的长期母乳喂养的结果。第三,采用了随机的社区的采样方法,无需预先选择医疗保健提供者或研究人员可以偏离婴儿喂养方法的选择或持续时间的特定组。
一项有趣的观察发现,母亲在怀孕期间吸烟与孩子患哮喘的风险之间存在关联;这并不受当前吸烟暴露的影响。这与发达国家的结果是一致的27-29该研究表明,即使在贫困地区,母亲吸烟仍是儿童患哮喘的一个重要环境风险因素。
本研究确实具有其横截面设计所固有的若干限制以及基于回顾性的基于问卷的诊断。这些包括召回偏见,记者主观性以及过敏性疾病被自我报告的事实。使用验证的基于ISAAC的问卷减少了与基于问卷的评估相关的一些限制。卫生工作者可能对母亲决定延长母乳喂养的可能性取决于孩子的过敏风险似乎不太可能,因为母亲过敏病史的频率在母乳喂养持续时间和那些人之间没有差异并且具有短母乳喂养持续时间。尽管存在阳性TST的存在与过敏疾病的风险降低,但它不会影响多元分析中母乳喂养持续时间和过敏性疾病之间的关联。据报道,除了MTB以外的儿童感染的患病率也在不同的母乳喂养组中也类似。存在母乳喂养持续时间和先前感染的可能性可能与分析所有先前的感染作为单个变量的事实有关。然而,这似乎没有影响结果,因为频率在不同类别的母乳喂养持续时间之间没有差异。
目前的作者无法分析非母乳喂养儿童的结果;统计能力受到这一组人数较少的限制。由于无法获得纯母乳喂养的数据,因此无法区分纯母乳喂养和混合喂养的效果,但众所周知,在研究区域很少有母亲采用纯母乳喂养30.
世界卫生组织提倡长时间母乳喂养≥6个月)作为婴儿喂养的首选方法,尤其是在医疗服务差和生活条件不卫生的环境中,以减少婴儿期的严重感染31. 作为一项公共卫生战略,促进长期母乳喂养的另一个好处可能是减少无过敏倾向儿童的过敏性疾病,特别是花粉热。有必要进行前瞻性社区研究,以评估母乳喂养时间与特应性疾病的关系。
致谢
作者要感谢所有参与的家长和孩子;I. Toms(南非开普敦市卫生主任)申请在社区进行研究的许可;斯泰伦博斯大学(南非)儿科系的S. Schaaf, C. Lawrence和S. Den Boon帮助进行数据分析和手稿修正。
- 收到了2004年10月8日。
- 公认2005年4月5日。
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