摘要
监狱是控制结核病的关键场所。目前,关于结核分枝杆菌欧洲监狱(MT)感染情况,没有意大利的数据。本研究旨在描述意大利监狱人口中MT感染的患病率和相关性。
在这项多中心横断面研究中,从9所监狱招募了1247名囚犯,并要求他们接受有关社会经济和人口变量、结核菌素皮肤试验(TST)、胸片和艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染检测的询问。
448名可评价受试者中17.9%的TST为阳性。通过多因素logistic回归(在男性囚犯中进行),MT感染与年龄相关(31-40岁囚犯的调整优势比(OR)为4.12;年龄>40岁者为3.78)、外国出生者(OR = 4.9)、教育程度≤5岁者(OR = 1.88)、拘留时间长短者(每年风险增加11%)。
和世界上其他地方一样,意大利监狱系统的特点是人口比例增加结核分枝杆菌感染和高危率结核分枝杆菌传输全国各地的教养机构认为有必要改进结核病监测和控制措施,特别是对具有上述危险因素的受试者和艾滋病毒感染者,因为结核菌素皮肤试验可能会误导他们。为避免未确诊的涂阳肺结核病例,对入境者进行筛查尤为重要。
监狱是结核病(TB)控制的关键场所。在世界范围内,据报道,教养系统中的结核病发病率比当地平民高10-100倍1,疫情也有记录2- - - - - -5.不管结核病在囚犯中的传播方式如何,即。流行情况与结核病的爆发,已经多次证明监狱工作人员也牵涉其中6- - - - - -9以及周围的社区2,10,11世界卫生组织最近表示,“监狱是结核病的蓄水池,通过工作人员、来访者和治疗不充分的获释囚犯将结核病注入平民社区”12.此外,在工业化国家和发展中国家的几个监狱环境中观察到高耐多药结核病发生率(高达32%)1,5,13- - - - - -16.最后,结核病病例的致死率可达24%,在一些监狱,结核病占监狱总死亡人数的50%17.
造成教养所结核病这种压倒性影响的原因是多方面的,包括以下方面1,18- - - - - -22: 1)过度拥挤,加之高危人群高度集中结核分枝杆菌(MT)感染与疾病(如。社会经济弱势群体、艾滋病毒感染者、吸毒者、来自结核病高发国家的移民);2)通风不良,卫生条件差;3)同一设施内和不同设施之间的囚犯流动性高;4)结核病控制措施不足。
到目前为止,只有少数报告调查了MT感染在以下国家的发生率和特点:美国23- - - - - -28、巴基斯坦29只有西班牙30.,31在欧洲国家中。然而,有几个因素表明,MT感染在意大利监狱中存在高水平。首先,尽管国家惩教系统中没有结核病病例的登记,但可获得的最新调查(1994年)显示,结核病发病率很高:290例·10万−1·年−1,即比同年意大利平民人口中所报告的人数多31.6倍32.此外,在意大利,吸毒者占囚犯的很大比例33,一直是艾滋病毒感染的最大风险群体34,这是众所周知的MT感染和疾病的危险因素35此外,意大利在地理位置上接近地中海地区的欠发达国家,如东欧和北非国家,这些国家因其高结核病流行率、大量移民(合法和非法)以及意大利监狱的高监禁率而闻名。
在这里,报告了一项研究的结果,以评估MT感染在意大利监狱人口中的患病率和相关性。
方法
与教化设施部(意大利罗马)合作,对9个监狱进行了多中心横断面研究:意大利北部2个、中部2个、南部2个和主要岛屿(西西里岛和撒丁岛)3个。在调查时,这些自愿参与研究的监狱收容了4251名囚犯,即。同一时期在意大利被监禁的总人口的8.0%。
这些囚犯是在2001年11月1日至2002年2月20日期间由担任监狱顾问的传染病专家招募的,要求每个专家招募的囚犯人数占监狱总人数的10%以上。这项研究的对象是小型监狱的所有囚犯,而只针对大型监狱某些病房的囚犯。所有参与的囚犯都提供了书面知情同意,由每个机构指定的医生或专业护士管理,并为本研究开发了匿名的标准化问卷。收集的资料包括人口统计资料(即。年龄、性别、出生地点、移居意大利时间)、行为资料(即。非法药物或酒精使用史)、社会资料(即。被捕前的生活条件、教育水平)和监禁史(即。目前和以前的拘留期)。
参与者还使用Mantoux方法进行结核菌素皮肤测试(TST),即。5 UI结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)前臂掌面皮内注射;Biocine-test产后抑郁症;Chiron Vaccines, Oxford, UK),生物当量为每试验剂量(0.1 mL) 5个结核菌素单位的PPD-S。72小时后对试验进行解释,以mm为单位记录硬化反应的直径。如果反应≥5 mm,则要求拍胸片。根据美国疾病控制和预防中心对TST结果的解释标准,在完成一系列测试后,MT将囚犯定义为“感染”或“未感染”36.简单地说,如果在艾滋病毒感染者、最近接触过结核病患者以及胸部x线片显示与既往结核病相符的纤维化改变的人群中发现≥5mm的硬化区域,则认为该检测为阳性。在其余的囚犯中,如果硬结面积≥10毫米,则认为测试为阳性。最后,参与者接受了艾滋病毒、乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)检测,以及丙氨酸转氨酶水平的测定。对HIV感染患者也进行了HIV危险因素、HIV疾病分期、CD4+淋巴细胞计数和HIV血浆病毒载量的评估。使用渐进式非名义身份代码将问卷和同一受试者的血清样本连接起来。
数据被记录在计算机化的数据库中。计算了优势比(OR)和95%置信区间(CI),以将TST的阳性与人口统计学或行为变量关联起来。通过logistic回归分析计算调整后的OR来评估独立相关性。
结果
总共有1247名囚犯参与了这项研究,并接受了问卷数据的收集。其中,448名受试者(36%)进入了分析,而799名(64%)个人由于TST拒绝、错过测试/测试阅读、错过胸片、监狱释放或机构间转移而被排除在外。特别是,在799名hiv阴性患者中,89人(11%)的TST反应范围为5-9毫米,但没有胸片。当比较研究参与者和那些被排除的囚犯的特征时,两组在年龄上显示出轻微的差异(参与者的中位数年龄36岁(四分位范围(IQR) 30-45)与排除组为35岁(IQR 29-43);P <0.05)、性别(18.3%女性)与分别为6.6%;(P <0.05)和出生来源(26.8%)与17.6%;p < 0.05);两组中hiv感染者和静脉注射吸毒者的比例相似(7.9%)与6.7%, p = 0.46, 27.5%与31.1%, p = 0.15)。
448名服刑人员中,338人进行了HIV检测,27人(7.9%)被诊断为HIV感染者,CD4+淋巴细胞中位数为314个细胞·μL−1(IQR 197-550);27名囚犯中有4名无法检测到HIV病毒载量,相当于19000份·mL的中位数−1(IQR 856-100,000)。根据上述标准,448名囚犯中有80人(17.9%)的TST呈阳性(95% CI 14.3-21.4)。两名受试者均为经培养确诊的活动性结核病患者,包括一名意大利出生的肺结核患者和一名来自突尼斯的艾滋病毒感染者,同时患有肺结核和肾肺结核。
患者特征与TST相关性的单因素分析结果见表1⇓. 特别是,MT感染与男性相关,30岁后疾病风险急剧增加 岁。MT感染和未感染囚犯的平均年龄(IQR)分别为39岁(34-47岁)和35岁 年(30-44.5;p<0.001)。与意大利出生的囚犯相比,外国囚犯TST呈阳性的可能性高出3.6倍。表中列出了根据出生地理区域划分的MT感染的特定ORs 2.⇓三,⇓.在外籍囚犯中,当使用时间作为连续变量或使用24个月或36个月的截止时间时,TST结果与到达意大利的时间没有关联。MT感染还与教育时间≤5年、入狱前每个房间≥3人的生活条件和目前的拘留>2年有关。事实上,感染mt的囚犯上一次入狱后的中位数(IQR)时间为2.5年(0.9-4.5),未感染的囚犯为1.6年(0.5-33)(秩和检验,p = 0.01)。TST阳性在HIV感染的受试者中较少见,尽管这种差异在统计学上很弱(p = 0.08)。338名接受检测的囚犯中有0.6%发现MT和HIV合并感染,在接受HIV检测的注射组中有1.1%发现。TST阳性与静脉用药或酒精使用史、HCV和/或HBV感染或肝炎无关。
单因素分析中与TST阳性显著相关的变量被纳入logistic回归模型(表4)⇓).然而,由于女性的数量有限,以及性与以前的监禁之间存在交互作用,这项多元分析仅在男性人群中进行。年龄>30岁、国外出生和当前滞留时间长短与MT感染独立相关。受教育程度≤5年者有轻微显著相关性。
讨论
监狱被普遍认为是预防和控制MT感染的关键场所1,22,37,从而影响MT在一般人群中的传播1,21,22,27,37.据目前作者所知,这是第一份调查意大利惩教系统内监狱人群MT感染的报告。迄今为止,只有两项在西班牙发表的研究调查了欧洲国家的这一问题30.,31.
目前研究的一个主要限制是,完全确定TST的囚犯比例很低(36%),这是进入研究的资格所必需的。几个变量的不同分布(即。年龄、性别和出生地区)可能会影响MT感染流行率的估计,因此,应谨慎解释。然而,我们认为MT感染相关因素的识别并没有受到可能的招募偏倚的很大影响。犯人完成测试的比率相对较低,这反映了在这种情况下临床实践的一个普遍问题。事实上,众所周知,很大比例的被拘留者往往不完成旨在控制结核病或其他健康问题的诊断和治疗程序26,28,38.这是由于若干因素造成的,但主要是由于囚犯在完成有计划的健康评估之前被释放或被转移到其他监狱。要解决这一问题,就需要在安全措施的必要性和囚犯的健康需求之间、不同教养设施的保健服务之间以及最后在监狱保健服务、社区护理中心和公共保健机构之间进行更充分的协调22,39.
目前结果的另一个可能的偏差可能是缺乏关于Calmette-Guérin杆菌(卡介苗)疫苗接种的信息。在目前的研究中,由于患者在这方面的病史和寻找卡介素疤痕都很困难,而且往往不可靠,因此没有获得这方面的信息40,41.然而,如果以前接种过卡介苗对TST阳性的总体流行率有影响,我们认为这种影响只在很小的程度上发生,这种可能的影响对MT感染相关因素的鉴定没有显著影响。事实上,最近的几项研究发现,以前的卡介苗对TST结果没有显著影响42- - - - - -44因为BCG的反应性在数年内就会消失44.关于这一主题的荟萃分析表明,在接种疫苗后15年内,这种反应性要么非常弱,要么没有45.1974年,扩大免疫规划将卡介苗纳入婴儿免疫接种计划42,但在许多国家,≥10年的覆盖率仍然不足46.在大多数国家,卡介苗是在出生时或五岁以内开出并给予的47. 在意大利,从1970年开始,BCG被法律强制用于某些高危人群和所有新兵,并一直持续到2002年。在结核病高发国家的受试者中,卡介苗对TST结果的影响较小42.基于上述原因,如果卡介苗对当前作者的TST有任何影响被怀疑,它将导致高估MT感染,主要是在年轻囚犯和意大利出生的囚犯中;即使这种高估被承认,它也会加强而不是削弱TST反应性与年龄更大和出生在外国的人之间的强烈相关性。
17.9%的研究人群中检出TST阳性。由于意大利从未进行过大规模的TST调查,因此很难与一般人口进行比较。1996-1999年对2,369名意大利新兵进行的Mantoux试验数据显示,6.1%的受试者反应大小为>5 mm, 4%的受试者反应大小为>10 mm48.目前的发现与洛巴托的报告相似等.28来自美国49个惩教机构(平均TST阳性率= 17%)。如前所述,在欧洲,仅从西班牙的两所监狱获得(不是最近的)数据30.,31在美国,MT感染率为56%。这一发病率极高,与巴基斯坦等发展中国家的报告相似29,可能受到若干因素的影响,例如皮肤试验阳性分界值(所有囚犯的>5 mm硬化值)低于洛巴托所使用的分界值等.28在目前的研究中,在进行调查时(1991-1994年),囚犯和普通社区的结核病感染率和疾病率都有所上升。相反,在本研究中,参与研究的中心报告了不同的TST阳性率(范围0-36.11%)。此外,在美国各种惩教机构中发现TST阳性的频率为12.5-30%23- - - - - -28.同一地理区域内的这种差异最可能的解释是,MT感染危险人群的相对比例在不同监狱之间可能有所不同,而且随着时间的推移,甚至在同一设施内也会有所不同。因此,基于这些发现,囚犯不应仅仅被视为单一的MT感染风险人群,而应被视为由多个(如果不是很多的话)不同亚组组成的异质性人群,每个亚组都有特定的风险。在特定监狱环境中定期识别MT感染风险增加的囚犯群体,将有助于在该环境中采取“有针对性”的结核病控制措施。
单因素分析发现男性与TST阳性相关(OR = 22.3)。由于女性必须被排除在多变量分析之外,因此无法证实这种关联。然而,这一发现与两项研究的结果是一致的,这两项研究表明,到目前为止,TST和性别之间的相关性28,31.
如其他调查报告所述29- - - - - -31,年龄是当前人群中与TST阳性密切相关的因素之一。在多变量分析中,囚犯>30岁 与年轻受试者相比,yrs显示MT感染的风险高出四倍。这种关联的原因既可归因于随着年龄的增长暴露于MT的可能性增加,也可归因于过去结核病的更大扩散49.
在外国受试者中观察到MT感染率明显较高(或 = 4.9;95%置信区间 = 2.40–9.97)。唯一在监狱环境中检验这种相关性的研究来自美国27,报告了类似的结果(外国出生的囚犯TST阳性的可能性是美国出生的囚犯的5.9倍)。在目前的研究人群中,东欧囚犯的检测阳性频率最高(37.9%),这在统计学上与其他低收入地区受试者的结果相似(表2)⇑).与意大利和其他西欧国家出生的居民相比,来自这些地区的被拘留者感染MT的风险高出3.4 - 4.4倍。这些发现与意大利和其他工业化国家的一般人群中报告的以外国受试者为代表的高比例的新结核病例相一致50,51.此外,目前的结果相当令人沮丧,因为意大利监狱中移民的集中度(高达64%)远远高于社区(2.5%)。33.意大利的地理位置在一定程度上可以解释这一点,它是从许多面向地中海的低收入地区进入西欧的合法和非法移民的主要门户。在外国人群中,TST阳性与到达意大利的时间无显著相关性,提示这些人的MT感染主要是在原籍国获得的,即。在移民之前,尽管结核病通常在到达目的地后发展50.
根据多变量分析,教育程度≤5年与TST呈正相关(弱),而监禁前居住条件≥3人与TST无相关性。这些发现与唯一的调查报告相符,考虑到这些变量的限制人口29,这表明,与拥挤的生活条件相比,低教育水平是较差的社会经济地位的更可靠指标,而社会经济地位是众所周知的MT感染的危险因素35,52.
在当前的研究人群中,TST反应的风险随着当前拘留时间的延长而增加(多变量分析显示,服刑时间每增加一年,风险增加11%)。这一结果与其他研究这种相关性的报告的结果是一致的18,29,31,并建议,在意大利和其他地方一样,监狱是MT传播的危险环境。相反,上述调查是1994年在意大利监狱系统进行的32显示26.1%的结核病病例是由于在拘留期间发生的接触。造成这种风险的最可能的原因已在前面提到过。
在单变量而非多变量分析中,HIV感染者的TST阳性率低于HIV阴性者。在之前的两项研究中也发现了这两个变量之间的负相关30.,31,而只有一项调查27报告与单变量分析呈正相关,但只有15%的人口进行了艾滋病毒检测。hiv感染者Mantoux阳性检测的频率经常受到这些受试者中记录的假阴性率的影响36考虑到同一人群中MT感染和活动性疾病的风险较高,这可能会误导人35,36.因此,在hiv感染者中,无论TST结果如何,积极监测、早期诊断和适当管理结核病是控制MT感染和疾病传播的必要措施。
注射是否增加了MT感染的风险是一个有争议的话题35,53.在目前的研究中,没有发现TST阳性和注射剂量之间的关联,这与仅有的两项在监狱环境中调查这种相关性的研究一致30.,31.然而,这一结果可能受到几个因素的影响:特别是,这些受试者通常是年轻的,艾滋病毒感染率较高,这两种情况有利于TST阴性。
总之,目前的研究表明,意大利监狱系统中被拘留的受试者受到相应的MT感染率的影响,存在MT传播的风险。因此,目前的建议涉及结核病高风险人群,特别是拘留系统内的人群1,36,54,应该在全国范围内加强。特别是,为了迅速诊断、隔离和治疗患有结核病的囚犯,从而避免未确诊的痰涂片阳性病例,对进入者进行筛查和对居民进行临床监测非常重要。此外,TST筛查有助于发现和治疗潜伏MT感染。控制措施应特别针对MT感染风险较高的人群,如>30岁的男性、移民、教育程度≤5年的受试者或>2年的拘留者。此外,无论TST结果如何,都需要为所有艾滋病毒感染者提供结核病控制措施。这对于防止MT在被拘留者、工作人员以及最终周围社区传播是必要的1,21,22,27,37.
相反,高风险人群的集中度越高结核分枝杆菌与一般人群相比,这种情况下的感染提供了一个理想的机会,使公共卫生努力集中在这些人的结核病控制方面,否则这些人往往难以在社区接触到,从而最终为整个社会带来好处。
致谢
GLIP (Gruppo di Lavoro Infettivologi Penitenziari)的参与者如下。有问卷数据和结核菌素皮肤试验、血清学试验和胸片结果的患者纳入研究的成员:A. Sardu(女子监狱),G. Quercia (Casa di Reclusione(监狱),Sulmona AQ), S. Vullo (Casa Circondariale(监狱),Agrigento), A. Casti (Casa Circondariale和Casa di Reclusione,卡利亚里),S. Novati (Casa di Reclusione,米兰歌剧院),G. Mazzarello (Casa Circondariale, Genova),M. Dierna (Casa Circondariale, Ragusa)。仅通过问卷数据和血清学测试招募患者的成员有:A. Romano (Casa Circondariale, Lecce), V. Iovinella (Casa Circondariale和Casa di Reclusione, Napoli Poggioreale), G. Florenzano (Casa Circondariale, Sassari)。
作者非常感谢P. Butts在手稿准备过程中的帮助。
- 收到2004年8月23日。
- 接受2005年1月11日。
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