案例记录
情况1
最近被诊断为具有多发性骨髓瘤的67岁女性,伴有呼吸困难的持续时间〜3个月的持续时间(图1⇓)。在介绍前一天,患者制定了一种咳嗽的绿色棕色烟花和增加呼吸困难。在临床检查中,观察到肺听诊和不发热的Bibasal裂缝的下巴空腹患者。动脉血液分析显示动脉氧气张力(P.啊,一个2)及动脉血二氧化碳张力(P.,有限公司2)5.32 KPA。
案例2.
一个66岁的女性,患有慢性阻塞性肺病(COPD)的历史,伴有呼吸困难和厌食症的嗜睡和厌食,该嗜睡和厌食症已经存在4个月(图2⇓)。在介绍前四天,呼吸困难增加了,她咳出粘液。关于临床检查,具有漫射膨胀和rhonchi但没有发烧的Normopnoeic患者。动脉血液分析显示P.啊,一个210.79 kPa和aP.,有限公司24.44 kPa。肺活量检查结果为梗阻性(肺活量:2.39 L(88%预测);1秒用力呼气量:2.27 L (72% pred),肺对一氧化碳的转移因子降低(至4.6 mmoL·min)-1·KPA.-1(62%pred))。
这两名患者在这些发现之前的几个月都进行了手术。
在转动页面之前,解释X光片并表明诊断。导致疾病的程序是什么?
解释
第一个案例的胸计算机断层扫描(CT)扫描(图1⇑)在中枢肺动脉内腔内显示无透射型材料。第二患者的普通胸部X线片(图2⇑)描绘了从Hili辐射的多个分支密度,表明肺动脉中的不足材料存在;随后的CT扫描(未示出)显示肺周边的小圆形不透明度。
入院前几个月,由于腰椎压缩性骨折后持续背痛,两位患者均接受了经皮椎体成形术。腰椎术后x线片(图)。3.⇓和图4⇓)不仅透露了处理过的椎骨的渗透率,而且还表明了水泥越野渗漏到硬膜外空间和阴恒静脉。直接在手术后,第一个患者没有经历任何呼吸问题。然而,第二名患者记得具有严重的非生产性咳嗽,在〜2天后自发地枯竭。
诊断:经皮椎体成形术后水泥栓塞。
治疗
在两名患者中,启动了用华法林的治疗。由于第二患者具有伴随的COPD加剧,因此还给予甲基己酮醇和支气管酮。
讨论
经皮椎体成形术是一种新的微创技术,用于治疗椎体压缩骨折。该技术由在皮肤和软骨的局部麻醉之后的聚甲基甲基丙烯酸甲酸酯(PMMA)和硫拓状物质(硫酸钡或钨粉)的高压下注射,并随后在椎体中放置针。该过程在荧光透视引导下进行,以便将针头的正确放置和监测PMMA(水泥)的泄漏显示到隐蔽静脉神经丛或硬膜外空间。这种治疗的主要迹象是由骨质疏松或恶性肿瘤(骨溶解转移或多发性骨髓瘤)椎体压缩骨折和耐保守医疗治疗引起的背部疼痛。对于此迹象,尽管迄今为止未公布预期假手术控制试验的结果,但报告了对疼痛的有益影响1那2.
水泥的锯齿渗漏是经皮椎体成形术的最常见并发症,并且在65%的患者中发生3..由于硬膜外空间中的水泥积聚,并且在PMMA泄漏到隐式静脉神经丛中,这种溢出溢出的恐惧导致这种溢出的脊髓或神经根部压缩,以及水泥渗透到肺脉管系统中。PMMA症状到肺部血管的症状是罕见的(<1%)这种程序的并发症4.,尽管在评估经皮椎体成形术的研究中没有进行系统的术后胸片检查。因此,我们认为可能严重低估了这种并发症的发生率。报告的症状包括无症状5.,通过轻度呼吸困难,咳嗽和胸痛6.那7.,以及急性手术后呼吸窘迫伴右心衰竭和肾功能衰竭8.甚至由于PMMA栓子通过专利ofamen ovale迁移而甚至中风9..如果将PMMA注射到血管体内肿瘤中,则认为肺水泥栓塞的风险和共和剂完全是完全的,认为更大(例如卡勒的疾病或骨溶解转移)而不是骨质疏松的压缩骨折4..这可能是第一个患者的情况,诊断为手术后3个月诊断为具有卡勒的疾病。
可以采取许多预防措施来降低栓塞风险。PMMA必须与无线电泛物质混合(例如硫酸钡或钨粉)和在荧光镜下执行的程序;如果在注射过程中发现椎周围静脉渗漏,应更换针头。在注射前,PMMA需要充分硬化,注射的PMMA体积应该尽可能小10..在第二个病例中,由于迁移的PMMA在到达肺部后采用了较小的肺动脉形状,因此在注射过程中,骨水泥明显过于液体化。在注射骨水泥之前,外科医生是否应该在椎体内注射造影剂,以显示椎体外渗漏仍然是一个有争议的问题11..最近介绍的一种治疗椎体压缩性骨折的方法,后凸成形术,据称可以降低椎体外水泥渗漏的风险,从而降低水泥栓塞的风险。这种技术类似于经皮椎体成形术,但是,不是在定位针后在高压下直接注射PMMA,而是先在压缩的椎体中充气球囊,然后在低压下将骨水泥注入形成的腔内12..
由于在本两个案例中相对良性的症状学,选择通过用华法林的抗凝保守治疗患者,尽管两位作者报告了从中央肺动脉的成功去除水泥栓塞8.那13..启动这种处理,因为已知PMMA激活血小板体外14.并促进血栓形成体内15..PMMA血管内存在的长期效应和肺脉管系统或心肺系统的硫酸钡在Toto.是未知的。PMMA在极少数情况下会引起过敏反应16..因为细菌很容易粘附在PMMA上17.,也应考虑到这种外来物质感染的风险。
随着经皮椎体成形术的越来越多,我们认为对该技术的应用的严重反思是强制性的,并且进一步研究了对肺脉管系统中的聚甲基甲基丙烯酸酯栓塞的治疗方案和长期影响。
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