文摘
肺移植的成功改善随着时间的推移更好的长期生存和功能结果证明了这一点。尽管这个过程的成功,有很多问题和可能出现的并发症在肺移植接受者的生活。通过适当的监测和治疗,可以减少这些问题的频率和严重程度。然而,显著改善肺移植的总体结果只会发生在当更好的方法存在有效地预防或治疗慢性排斥反应。
系列探讨“绿肺”
编辑r•利维,m . Estenne w·韦德M.G. Cosio
在本系列6号
肺移植(LT)现在是一个建立治疗选择各种终末期肺部疾病患者。虽然早期肝移植的经验在1970年代和1960年代取得了极度贫困的结果,自1980年代以来的经验是更有前途的。在某种程度上,这是由于免疫抑制药物的引入环孢菌素A,这对第一次成功铺平了道路肺移植(心肺)表现在斯坦福大学,美国在1981年。后不久被证明成功的合并心肺移植(停止),两个单(SLT)和连续的双肺移植(DLT)成为治疗选项选中的候选人在1980年代中期和晚期,分别。从那时起,每年∼1500肺移植是在全球范围内,这个数字是有限的,只有缺乏可用的捐献器官。尽管这些过程的整体成功,仍有重大问题,限制的生活质量(QoL)和长期生存。其中一些问题是常见的所有实体器官移植受者。然而,一些独特的LT。
相比,肝脏和肾脏移植、肝移植的长期结果更糟(小肠移植数据实际上是比LT: 1年死亡率76.9%与LT 1年死亡率为77.4%,3年58.8%的死亡率与3年死亡率59.3% LT)1。许多因素似乎是负责这个问题,但是最极限问题是闭塞的毛细支气管炎(OB;慢性排斥反应的组织关联)和感染。慢性排斥反应和感染通常发生在肺移植相比,所有其他实体器官移植。更高的利率的原因被拒绝在肺移植是不清楚。然而,值得注意的是,不同于其他实体器官移植(小肠除外),肺同种异体移植物在与外部环境直接沟通,因此使它容易直接从吸入异物损伤和感染。这种nonimmunological损伤可能刺激免疫反应,并展开一连串的事件,最终导致同种异体移植物排斥反应。此外,由于移植过程,除了不正常黏膜纤毛的清除机制,肺移植缺乏神经支配和淋巴引流,导致受损的清除异物、微生物和分泌物2。除了外部环境的风险敞口,肺也同样在不断威胁其他实体器官移植从直接同种免疫的排斥。
本文将解决LT的结果包括生存、功能、生理结果,生命质量和成本效益。
生存
术前诊断的影响
影响生存的结果是一个重要因素的各种各样的疾病LT。这些疾病都伴随着大量的因素,直接影响短期和长期生存的结果。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者有最好的短期和长期生存,同时患有特发性肺纤维化(IPF)和肺动脉高压表现不会很好。因此,当评估生存统计,重要的是这样做与底层的肺部疾病。也非常重要的生存的差异不同潜在疾病状态同时病人在等待移植。在这方面,IPF患者最可能的死亡而等待,而慢性阻塞性肺病患者最好的生还的机会可能长时间在等待名单上。因此,重要的是将移植后的结果在疾病的自然历史的背景下。的透彻理解这些问题不仅有助于决定移植病人本身的适当时机,但也暗示了捐赠器官分配当面对不同的疾病患者。
外科手术的类型的影响
另一个可能影响生存的观察是移植执行的类型。在最近的数据分析从国际社会对心脏和肺移植(ISHLT)注册表,似乎有一个小患者的生存优势收到DLT而SLT程序(图。1⇓)3。国际注册中心数据的进一步分析,迈耶等。4证明了生存优势的DLT程序扩展到接受者的年龄60岁与慢性阻塞性肺病。报告了类似的结果给予和慢性阻塞性肺病的华盛顿大学,圣路易斯,密苏里州,美国,在回顾13-yr一段他们的经验5。存在很多猜测为什么DLT会带来长期的生存优势,但一项研究显示减少的闭塞性细支气管炎综合征患者经历了DLT (BOS)6。然而,解释这一发现的问题,突出了Hadjiliadis等。6,是发展的OB单肺移植可能会导致更大的减少在一秒用力呼气量(FEV1;低肺功能储备),也因为本机肺恶性通货膨胀可能影响同种异体移植物功能。在任何情况下,潜在的优势与DLT可能失色的潜在好处帮助SLT患者的两倍。这个问题仍在辩论,特别是涉及特定的疾病。绝对保证DLT,除了感染性肺疾病的争论仍然存在原发性肺动脉高压是否SLT,双边肺移植(BLT)或停止是最合适的。同样,在Eisenmenger综合征继发于一个简单的中隔缺损,辩论存在是否停止或BLT / SLT的修复缺陷是最优的。ISHLT注册表数据3显示SLT之间没有结果的差异和BLT原发性肺动脉高压,并没有直接的比较与停止在这一组。有趣的是,Eisenmenger综合征患者与心室中隔缺损,ISHLT /器官共享联合网络(凯泽本人)注册表数据7显示更好的生存与停止而BLT关闭缺陷。然而,有支持作用的论文数量BLT和缺陷关闭最大化可用的捐献器官的使用8- - - - - -10。
生存获益
尽管LT的成功可以通过几种不同的评估措施,结果生存历来最重要的标杆移植程序判断。生存结果LT和停止由ISHLT跟踪/凯泽本人注册表数据库。这些数据,编制的一个非常大的患者群记录了十多年,为医生提供必要的信息以考虑移植后潜在接受者的“机会”。LT的存活曲线,源自积累了1990 - 2000年的数据,如图2所示⇓3。曲线的特点是最初在第一年急剧下降,紧随其后的是一个缓慢但稳定的摩擦在接下来的几年。有趣的是,最近的经验表明提高总生存期(图3所示⇓)。然而,这种改进是仅仅由于减少死亡率peri-operative期间,很少有长期生存曲线的斜率的变化。早期的结果是受一个陡峭的学习经验,尤其是关于手术技术,peri-operative管理、抗菌素预防和接受者的选择。随着时间的推移,不仅治疗方案已经改变,雅致,但捐赠者和接受者的特点选择也进化而来的。难以获得捐献器官相比,捐赠者可接受性已经扩展的极限。特别是,供体年龄增加了多年来,这对移植后的生存有着重要的意义。
尽管peri-operative改善生存,长期存活曲线的斜率继续显示相同的缓慢流失率反映慢性排斥反应的问题,仍然没有有效的疗法。这个观察是令人失望的扩大范围的免疫抑制药物可用,以及改善药动学、药效学原理的理解与使用有关。
有一些主要的LT后经常出现的并发症,不幸的是,通常导致显著的发病率和死亡率(表1⇓)。除了这些,一连串的其他问题也可能对结果产生重大影响,包括心血管和胃肠道并发症,以及恶性肿瘤。
ISHLT注册中心的数据表明,感染是死亡的主要原因在第一个移植后的一年3。可能发生的感染往往是一个普遍的问题作为一个主要或次要过程,重大手术后并发症(过度出血、血管和气管anastamotic并发症,等。)和原发性移植物功能障碍/ ischaemia-reperfusion严重受伤。收件人与某些疾病构成比其他术后并发症的风险更大。例如,囊性纤维化患者有更高的风险peri-operative感染由于移植前慢性sino-pulmonary感染。复杂先天性心脏病患者多个之前纠正程序高危出血在移植过程8,11。严重肺动脉高压患者接受SLT的风险增加严重ischaemia-reperfusion受伤,可能需要延长术后机械通气10。同样,接受者的年龄供体肺(> 50岁),导致更长的缺血性时间也增加早期和晚期移植功能障碍的风险3,13。尽管如此,在当今时代,它isreasonable预计1年生存率数据简单的80 - 90%的捐赠器官接受者接受“好”。
除了第一年,感染仍是发病和死亡的主要原因。几个因素导致的持续感染的风险,包括需要终身免疫抑制,气道间隙异常机制,同种异体移植物的外部环境,因此,许多潜在的病原体,以及OB。OB,慢性排斥反应的组织学特点,及其临床关联BOS,发生在≤70%的受惠者LT后5年14。这是死亡的主要原因长期(> 1年)。一旦建立OB,感染成为常见的最终途径导致这些死亡的病人。
如前所述,LT的总体结果必须评估有关移植后结果前景没有移植(所谓的“名单”死亡率)。IPF患者、囊肿性纤维化和原发性肺动脉高压有更高的死亡率比简单的慢性阻塞性肺病患者在等待名单上或先天性心脏病。候补名单死亡率有着透彻的理解,它是可行的开发模型来评估LT的生存利益,而且,事实上,这些模型可能是重要的在确定适当organ-allocation系统。例如,在欧洲数据库研究15,肺纤维化和囊性纤维化患者受益于移植(与之相比没有移植)55和90天,分别,而那些肺气肿260天中受益。然而,冲突的数据来自ISHLT注册中心16,一种生存利益不能建立慢性阻塞性肺病,刺激一些争论theutility LT的这种疾病。缺乏协议可能涉及到人口研究的特点,以及可能的回顾性研究设计。因此,移植后的结果必须解释的预后没有移植患者可以适当辅导,以及推导一种合理的方法分配器官最明智的方式。
肺移植后导致的发病率和死亡率
发病率和死亡率在LT的上下文中可以考虑时间。第一年遇到的发病率和死亡率相关事件发生在移植手术和术后阶段(初始30天),并反映了义务要求高水平的免疫抑制治疗在最初的12个月。后续工作中遇到的问题,这主要是涉及BOS和并发症的不可避免的出现长期免疫抑制,特别是感染的风险。
死亡的原因
30天死亡率
移植失败(“主”或“其他”)占30.5%的早期死亡率(表2⇓)17。主要移植失败归因于可怜的同种异体移植物的功能,结合过程造成的器官,移植和再灌注,所谓的“ischaemia-reperfusion伤害”。如果严重,这可能发展为弥漫性肺泡损伤和死亡。非特异性移植失败是很难定义,代表了早期移植失败的原因时,诊断分配多因子的和/或不受事后剖析确认。因素,如重大手术和peri-operative出血、肺部静脉anastamotic并发症,ventilator-induced气压性创伤,和不可避免的并发症感染在所有这些情况下,可以单独或结合所有贡献同种异体移植物功能障碍和失败,并随之死亡。急性排斥反应只占4.9%的早期死亡,在现代的移植,一个非常罕见的死亡原因。
1年死亡率
对那些病人幸存peri-operative期间,第一年死亡的主要原因是感染。这可能发生在一个受损的同种异体移植物的设置,“有气无力”的最初几个月,也可能反映了这一时期的大剂量免疫抑制。在这些患者中,社区获得性呼吸道感染是常见的,如果不及时承认,调查和处理,他们将进展迅速,导致不可逆的同种异体移植损伤和/或死亡。
除了感染,移植后淋巴增殖性疾病也反映了大剂量免疫抑制,并且,因此,这些疾病发病率和死亡率的一个重要原因是第一12个月。这在早期移植的时代尤为明显,当单克隆抗体诱导疗法(如。OKT3)更广泛的使用。
长期(> 1年)死亡率。
闭塞的细支气管炎/闭塞性细支气管炎综合征
冗长的清单,列举可能出现的潜在问题的LT后,OB / BOS仍然是这个过程的真正的“阿喀琉斯之踵”。OB是主要因素长期肝移植患者的死亡率和发病率14,18。这种情况表现为固定气流阻塞和复发性呼吸道感染。感染通常是导致病人的死亡。支气管扩张通常伴随着闭塞的变化和预处理与革兰氏阴性细菌感染(特别是假单胞菌),复合菌群和生物如非结核分枝杆菌和曲霉菌。连接建立后,OB / BOS往往有一个无情的进步与死亡的可能性为40% / 2岁后诊断。OB / BOS详细综述了本系列的其他部分。
恶性肿瘤
长期幸存者在恶性肿瘤的风险增加反映长期免疫抑制的影响(表3所示⇓)。此外,年龄和基础疾病(如。与吸烟有关的慢性阻塞性肺病、肺纤维化)增加这种风险。LT固体组织恶性血液病患者的结果是,在大多数情况下,非常可怜。
发病的原因
发病率与移植手术
手术本身是与疼痛和不适。这通常是更严重而持久的切口开胸或蛤壳已经使用的,而不是胸骨切开术。此外,post-thoracotomy神经痛可以关联到相当大的和长时间的疼痛,常常需要使用ofspecific疗法(anti-convulsant和/或三环类抗抑郁药)控制。这些药物自己然后添加药物的相互作用和副作用的风险(表4所示⇓和5⇓)。
相关的不同的程序停止,LT (SLT或BLT)个人风险和相关的发病率。有义务要求心肺分流术(CPB)停止(在某些LTs)。与心脏相关的发病率也认可。特别是,缅共需要抗凝,增加peri-operative出血的风险。
所有形式的LT与纵隔神经损伤的风险。膈神经可能受损,导致膈麻痹。在停止,迷走神经受损的额外风险,偶尔,左喉返神经。这种风险增加时设置的执行移植前纵隔手术(如。复杂先天性心脏病),纵隔解剖粘连增加很大的困难。Vagal-nerve损伤通常导致与深刻的恶心,胃排空延迟导致破坏营养和偏狭的药物。
发病率与同种异体移植物功能障碍有关
重要的同种异体移植物功能障碍发病率在任何阶段造成的移植,通过直接导致呼吸短促和延迟康复,,间接地通过增加呼吸道感染的风险。在长期的幸存者,生命质量一般反映肺功能。肺功能降低BOS的发病。越来越严重的BOS,生命质量相应减少,和发展中感染的风险增加14。这两个因素对经历的发病率长期幸存者作出了重大贡献。
发病率与潜在的疾病有关
潜在的疾病可能已经在移植后不同阶段的影响。复杂先天性心脏病患者的风险增加出血期间和之后的移植11。严重肺动脉高压患者接受SLT ischaemia-reperfusion伤害的风险增加和/或右心室功能障碍12。两个事件增加发病率和死亡率的风险peri-operative时期。
SLT的肺气肿可能与本地有关肺恶性通货膨胀。立即手术后的阶段,这可能表现为胸内的填塞,迫使微分通风允许通缩的肺气肿。在某些极端情况下,胸骨切开术的方法被使用,延迟关闭的胸部是必要的。
从长期来看,通货膨胀的原生气性肺复杂的同种异体移植物功能障碍和可能导致肺功能的丧失。本机肺减容已成功运用在此设置,记录改进动态肺功能测试和锻炼耐力19。
SLT有关本机肺部感染的发病率。这包括敏锐地获得性感染(肺炎、等。),以及更多的慢性感染,肺结核和曲霉病等,这可能是目前在本机肺移植手术的时候。患者可能出现在这种情况下,作为本地肺通常不会对肺功能或gasexchange作出了重大贡献。气短,因此,不被感知,呼吸道感染病人可能不那么明显,直到全身症状表现。
很多的疾病导致移植对移植后的结果有直接的影响。感染性肺疾病recipient-derived细菌感染移植后的风险增加20.。囊性纤维化和多系统的影响,带来了相当大的发病率的危险,胰腺功能(营养和糖尿病)和胃肠道功能(远端肠阻塞、不可靠的药物吸收)。
原发性疾病复发
虽然通常不被认为是一个问题对于大多数肺移植的疾病,疾病复发的风险在同种异体移植物损害长期功能和成果移植受者。有许多案例报告和一个多中心回顾性研究21记录原发性肺部疾病的复发。1394年的多中心研究包括审查移植受者,发现复发疾病率为1%。疾病,病理证实复发与复发率(括号)包括如下:结节病(35%,n = 26), lymphangioleiomyomatosis (10%, n = 21),朗格汉斯细胞组织细胞增生症(25%,n = 4),滑石肉芽肿病(50%,n = 2),扩散panbronchiolitis (100%, n = 1)和肺肺泡蛋白质沉积症(100%,n = 1)。据报道,结节病是最常见的疾病复发,通常都被看成是诊断顺便说一下。
在大多数情况下,原发性疾病复发并没有导致重大限制的成功移植,而且,除了支气管肺泡细胞癌复发,没有病人死亡的报道直接导致疾病复发。然而,随着利率的慢性肺排斥减少和总体生存率提高,原发性肺疾病复发的影响可能会变得更加重要。
发病率与药物治疗相关联
中遇到的发病率长期的幸存者LT药物副作用有关(表3所示⇓和图4⇓)。特别重要的,在这方面,这些问题与免疫抑制药物有关。免疫抑制本身的直接原因通过其与感染和恶性肿瘤的发病率和死亡率。此外,每个免疫抑制剂与发病率相当大的潜力。在这方面,钙调磷酸酶抑制剂(肾功能不全/失败,高血压,神经毒性,等。)和类固醇(骨质疏松症、肾上腺抑制体重增加,等。)是主要的罪魁祸首。
功能的结果
功能结果LT后可以通过几个参数进行评估,包括生理变量,如肺功能测试和锻炼测试执行活动的能力,就业状况,需要re-hospitalisation以及原始的肺部疾病的复发。进一步详细地描述这些参数如下。1)活动水平:ISHLT注册表的数据3表明> 80%的幸存者1、3和5年post-lung移植报告没有活动的局限性。大约有15%需要一些帮助和一小部分需要总援助活动在相同的时间点。2)就业:尽管优秀的结果从一个活动的角度来看,只有20%的人在1年全职工作,并在5岁post-transplantation∼30%全职工作。一个额外的5 - 10%的肺移植受者1和5岁post-transplantation兼职上班。比同种异体移植物功能和整体健康的其他因素,如损失政府资助的保险资格的人重返工作岗位,可能影响就业率报告。因此,有限制使用移植后就业作为功能性的长椅上标记的结果。3)Re-hospitalisation:虽然功能结果是好的,Re-hospitalisation移植后第一年内接近65%,4和5岁之间仍∼45%移植后3。大多数这些住院治疗上是拒绝或感染。4)生理和功能结果:本节概述的LT后生理和功能结果的最大相关性的临床设置。对于更详细的信息,读者被称为最近欧洲呼吸专著章题为“移植对肺的影响和运动生理学”的年代chulman和Estenne22。
LT提供一个独特的机会来检查去神经器官功能的影响,对的理解,因此,影响正常的生理过程。生理数据来源于人类肝移植接受者必须慎重解释。然而,由于与移植相关的其他条件,如慢性衰弱术前疾病,药物和移植排斥,可能有重要的混杂对移植肾功能的影响。
肺去神经
肝移植的外科技术涉及完全横断自主神经的远端肺气管在停止的情况下,和水平的主要在孤立和顺序BLT支气管。肺神经移植是否随着时间发生在人类没有直接研究。然而,这将是预期的,完整的神经移植术不太可能在人类异体移植术的背景下从没有尝试近似神经鞘,可能大幅改变在供体和受体结构的解剖位置。间接证据去神经的持久性在人类肝移植接受者已经衍生出的观察吸入乙酰胆碱后在这些患者支气管高反应性23- - - - - -27。这是提出的结果去神经过敏的毒蕈碱的受体。此外,停止接受了整整36个月手术后明显减少咳嗽反应吸入nebulised蒸馏水,尽管保护喉咳嗽反应,为肺去神经的持久性提供进一步的证据28。
控制呼吸
休息每分通气量、潮气量、呼吸频率和吸气流量是正常后停止29日,30.。此外,停止接受者有正常的通气期间开车安静的呼吸31日,32。这些发现表明,肺神经源性机制,如果有的话,在休息通风调节中的作用。
在睡眠期间,非洲酪脂树等。30.发现水平、模式和可变性的睡眠呼吸停止接受类似于正常人。此外,没有证据表明睡眠呼吸障碍或夜间移植受者的稀释。相比之下,桑德斯等。33报道说,停止接受者往往比正常人更快速的呼吸频率在睡眠中。然而,在多大程度上限制性通气缺陷的存在可以解释这些结果不能确定在这后一项研究。
基本正常的保护级别和通风模式在慢性肺去神经的存在表明,肺神经机制相对不重要的在这些活动的正常监管放松的清醒和睡眠。
尽管通风静止的水平是正常的健康停止接受,有证据表明在换气过度锻炼32,34,35。练习换气过度的解释是未知的;然而,这可能反映了一个不足cardiocirculatory应对运动与低混合静脉氧饱和度和高混合静脉的二氧化碳分压张力(P有限公司2)34。
气体交换
地区正常肺血流量减少局部肺泡低氧,这种现象称为缺氧性肺血管收缩。精确的缺氧性肺血管收缩的调节机制是不确定的。然而,两种可能性存在。第一个是缺氧性肺血管收缩神经调节通过自主神经系统。另外,缺氧性肺血管收缩可能导致从当地负责vasoregulation因素,如化学介质。因此,肺去神经造成LT代表了一个有趣的模型来评估这两个假设机制的相对重要性。
人类停止后,罗宾等。36观察到完整的缺氧性肺血管收缩,并认为神经中介,虽然也许重要调节声音的强度,并不是必不可少的缺氧性肺血管收缩的现象。
几项研究已经报道正常水平的死空间通风成功停止后在休息和锻炼30.,37。这并不奇怪,因为通风和灌注的分布已被证明是正常与肺去神经停止接受者,至少在静止状态38。SLT阻塞性肺疾病后,∼80%的通风和移植肺灌注分布39。虽然类似的模式的灌注分布限制性SLT接受者,移植后患者的肺的通气只有总数的60 - 70%39,40。在单肺移植急性排斥反应,血流量可能重新分配从肺移植40,这会导致大量ventilation-perfusion失配,重要的是,低氧血,特别是肺血管疾病的患者41。
简单的停止后8周内,气体交换往往是正常的37。一氧化碳扩散能力(DL,有限公司)不定地报道是正常的32,42或者轻微的减少43,44在停止。收件人有正常的氧化DLT后3个月45。SLT后,氧化从术前值大幅提高45;然而,轻度升高alveolar-arterial氧气差异后病人可能是气体交换的结果贡献由其余病变提供原生的肺。
氧化仍然正常停止高峰增量接受者32,46和稳态37锻炼。此外,的变化DL,有限公司这些患者的运动水平提高的类似于观察正常的受试者44。血氧饱和度与DLT接受者高峰增量运动也正常,以及与潜在的阻塞性肺疾病SLT接受者46- - - - - -48。然而,轻度运动稀释可能出现在SLT接受者与限制性的实质或肺血管疾病39,46。
气道功能
停止后,被等。24报道非特异性支气管高反应性的结合,缺乏与呼吸演习和缺乏支气管扩张的支气管收缩深吸气后引起支气管收缩,并假定结果符合缺乏正常的肺神经支配。其他组也报道醋甲胆碱中度支气管高反应性的证据23,26,27,49和组胺26挑战后停止这种高反应性和中尉已经观察到在缺乏实质性transbronchial活检气道炎症的证据26,27随着时间的推移,被发现是稳定的25。这些病人不表现出运动性支气管收缩50,一般不出现哮喘的临床综合征暗示。几个调查人员提出,增强支气管反应乙酰甲胆碱是去神经过敏症的气管平滑肌毒蕈碱的受体25,27,49。相比之下,Herve等。51没有发现增加非特异性支气管反应乙酰甲胆碱或isocapnic干燥的空气换气过度在停止和DLT接受者与正常肺组织学。解释这些不同的结果并不明显。尽管支气管高反应性的存在或发展多种非特异性刺激(醋甲胆碱、低渗盐水,换气过度,运动)已经被许多报道中心的预测在肝移植受者OB的后续发展,这一发现还没有普遍也没有足够的临床预测价值是有用的作为一个这种情况的筛检试验23,25,42,50- - - - - -52。
通气的感觉
几行调查表明,肺传入神经信息可以在中介中发挥直接作用的呼吸困难53- - - - - -56。另外,迷走神经机制可能导致呼吸困难间接通风和调节模式,因此,中央呼吸系统输出的水平和模式的呼吸肌肉活动57。肺去神经,LT的必然结果,提供了一个独特的机会来研究肺自主神经的作用在人类呼吸困难的中介。
横幅等。23报道,停止接受者接受醋甲胆碱支气管挑衅测试经历了一个“紧”感觉的胸部,与感觉很难深吸一口气,类似于常见的感觉正常受试者接受支气管挑战测试。研究人员得出结论,肺神经支配并不是必不可少的这种感觉。然而,他们指出,他们的发现并不排除可能的重要作用受体在其余的家乡气管吻合的水平之上。在运动时呼吸困难的感觉32,58,以及检测吸气电阻负载59也正常后停止。这些观察表明,肺神经源性机制没有出现做出显著贡献的感觉呼吸困难在正常人类。
肺功能
捐赠的时候识别、关注致力于确保在供体和受体之间物理尺寸匹配胸膛相当接近。然而,由于有限的捐助可用性、精确donor-to-recipient大小匹配并不总是可行的。幸运的是,胸腔有显著的可塑性,胸腔和隔膜能够轻易地弥补小捐献器官。移植团队,一般来说,试图避免利用超大号的器官,因为术后抗压与通风不良肺不张患者已经受损宿主防御可能导致局部的感染性并发症。实质性的情况在供体和受体之间的差异大小,几个中心成功pneumoreduction程序供体肺移植手术的时候60。
LT后,最初的下跌后,术后值肺活量(TLC)方法收件人的预测值在移植后1年,无论大小的供体肺,表明特征的胸壁术后肺容积的主要决定因素,而不是供体肺大小或合规61年,62年。稳定的肺功能停止后观察到被报道与轻度限制性通气模式一致43。肺同种异体移植物合规已经发现是正常的,最好与较低的薄层色谱与最大吸气口压力相关,这表明限制早期移植后可能与呼吸肌肉无力(营养不良、退化或类固醇治疗)或膈神经功能障碍42。SLT取决于后肺容积,在某种程度上,剩下的原生肺的生理特性。与肺纤维化SLT接受者,肺活量增加平均术前预测的43%降至69%的价值预计1年40。几乎所有的改进是在3个月结束,之后,高原被认为在大多数病人。SLT的阻塞性肺部疾病,轻微的海拔在TLC持续下去,尽管从术前值大大降低63年和FEV1预计将上升到50 - 57%的预测64年- - - - - -67年。莱文等。68年执行正确的报道没有实质性的功能优势,相比之下,左,SLT阻塞性肺疾病患者。
DLT之后,原来的病理过程对术后肺功能影响不大。6 - 9个月移植后,FEV1、用力肺活量(FVC)和薄层色谱通常是在较低的正常范围45,63年平均FEV178 - 85%,FVC的66 - 92%的预测65年,67年,69年。
运动性能
肝移植后,有运动能力明显改善。在第一个三个月移植后,增加了60 - 75%的平均距离走6分钟报道45,随后的高原性能。峰值耗氧量(V”O2)值在40 - 60%的范围预测已报告在第一年停止后,SLT DLT39,46- - - - - -48,70年。最大symptom-limited增量心肺锻炼后简单SLT或DLT的特点是:1)较低的最大值V”O2;2)没有不正常的气体交换,通气或心脏限制因素;和3)的早期发病无氧阈值46。大多数肝移植受者报告腿部疲劳,而不是呼吸困难,与腿的原因终止极限运动,工作能力是一个峰运动性能的重要因素71年。证据表明越来越骨骼肌功能障碍的作用是最重要的因素导致了LT后最大运动能力。
氧饱和度通常仍在锻炼肝移植受者> 90%47,48,通气功能似乎并不限制在大多数停止锻炼,SLT和DLT收件人没有并发症72年。
LT后,心率增加,预计在增量运动和达到一个适当的水平(age-predicted最大的60 - 70%),以满足运动的最后工作负载测试的要求47,48。心输出量通常是足以维持负载达到,因此,无法解释的早期发病无氧阈值和峰值减少V”O2然而中尉后,外周循环参数可能发挥作用在运动的限制。
类似于可以个人,LT接受者通常显示早期发病轻快无氧阈值的高频的水平V”O246。这可能表明一个限制运送氧气的外围(即。心脏和/或血管的限制),或异常吸收和使用氧气的肌肉。因此,有更大的厌氧代谢对能源的依赖,提高代谢副产品的生产,如乳酸和缓冲能力降低,移除这些副产品。
氧化能力的骨骼肌受损肝移植受者已记录在许多研究中,并可在这些个人极限运动的一个重要因素。骨骼肌功能障碍可能是由于相关因素移植前状态,严重的退化或,或者,免疫抑制剂药物73年。
王等。74年证明后患者的骨骼肌LT i型(氧化)纤维的比例较低,以及减少氧化酶浓度。i型纤维比例的减少和氧化的酶也存在移植前和过程后仍然很低,至少在短期内(3个月)75年。这些发现符合减少最大的观察一致V”O2和无氧阈值在肺移植受者,早期慢性和支持可能的角色,可能是不可逆的,退化造成的氧化能力受损的肝移植受者。
符合组织学和生化变化在肝移植受者的骨骼肌在运动时骨骼肌代谢也被发现是不正常的。埃文斯等。70年报道低静息细胞内的pH值的增加更大的锻炼股四头肌乳酸浓度增量腿运动在这些个体。这是耐力时间短和更低的峰值V”O2。这些发现表明厌氧代谢的依赖更大,可能是由于贫穷的耗氧量和/或肌肉的利用率。Tirdel等。76年发现一个缺陷在骨骼肌的能力吸收和利用氧气而不是氧在LT收件人交付的问题,发现在代谢性肌病患者类似。这表明肝移植接受者有缺陷的线粒体,从而减少工作肌肉中提取氧气的能力。能力降低的股四头肌中提取氧气也被报道在囊性纤维化患者77年和慢性阻塞性肺病78年预处理和移植后,表明肌肉功能障碍发生thetransplant和移植后并非完全缓解期,再次强调慢性退化的可能作用在移植后受损的运动性能。
另外一个要考虑的因素就是,肝移植受者长期大量服用免疫抑制药物,也可能影响肌肉功能。环孢菌素、钙调磷酸酶抑制剂影响毛细血管的能力提供骨骼肌纤维充分扩张,从而减少氧气交付工作的肌肉70年,79年,这可能损害的氧化能力锻炼肌肉。线粒体功能也可能受损的移植受者由于环孢菌素影响线粒体呼吸80年,81年。糖皮质激素也会导致肌肉纤维萎缩和异常肌肉纤维的形状和大小82年;然而,相关的形态学和生物化学变化与长期使用皮质类固醇不一样观察肝移植后,这一个不太可能的罪魁祸首。
感兴趣的,接受者的心83年、肾84年和肝移植85年已经发现锻炼概要文件类似于肝移植受者(减少最大V”O2,早期无氧阈值,没有不正常通气或心脏的限制),建议共同因子(如。免疫抑制药物)负责有氧障碍。
在COPD患者中,运动训练可以导致的氧化能力提高股四头肌肌肉,这是与乳酸酸中毒的发生的延迟和峰值的增加V”O286年- - - - - -88年。因此,可以预计,在骨骼肌的水平应该适应培训可能与复合移植后改善运动能力。很少有研究调查的影响运动训练后中尉有氧运动训练已被证明导致峰温和改善运动表现89年和停止接受90年,尽管受试者仍显著有氧障碍的岗位培训。LT后受损的运动性能的影响尚不清楚,因为接受者毫无疑问经验功能能力和生命质量明显改善3。然而,行使限制因素的识别是重要的为了优化这些患者的康复策略。
总之,虽然肝移植受者展示实质性改善运动能力相比,移植前状态,运动能力显著障碍依然存在,很大程度上减少骨骼肌氧化代谢能力有关。严重的慢性退化,以及药物的影响,可能是重要的因素。运动训练可能提供了一种方式,可以让骨骼肌功能可以改善移植后的时期。
生活质量和成本效益
而生存和功能结果的两大措施是评估肝移植的成功,提高接收质量肯定是另一个重要的目标的过程。甚至有人建议慢性阻塞性肺病等疾病,在LT很难显示的生存优势,改善健康相关的生活质量(HRQoL)是主要目标的过程16。研究HRQoL有重大挑战,包括缺乏公认的标准定义和评估工具,和有限的发病率和肝移植受者的生存,这阻碍了这个地区调查。HRQoL的理想研究肝移植接受者将病人HRQoL纵向调查,包括移植前和移植后评估,包括样本量足够大,允许有效组比较,和交叉引用的所有病人的医疗数据,以便调查潜在的HRQoL的变化之间的相关性和药物等因素的变化。尽管有这些限制,有越来越多的文献对LT解决一些HRQoL的问题和成本效益。
大量研究发现改进的整体和HRQoL LT和停止之后91年- - - - - -95年,这些成就生命质量往往会持续许多接受者,但并不意外的是减少并发症的发生,比如BOS92年,94年,96年,97年。最大最近期的研究检查之间的关系由范德伯格HRQoL和BOS发作等。94年说明了研究HRQoL固有的问题在肝移植受者。在他们的研究中,患者进行横向比较和纵向开始4个月post-transplantation,当时,79名患者进行调查,但只有49个月移植后27日完成评估。然而,在横向和纵向之间的相关性研究组件的研究中,这两个证明减少BOS-related HRQoL,表明真正的这些事件之间的联系,但并不确定原因。
在2001年的一项研究的HRQoL Anyanwu等。95年解决一个同样重要的问题的HRQoL BOS的效果,通过检查HRQoL SLT的BLT和停止。这些作者利用EuroQoL EQ5D问卷调查255年横断面研究87年移植前和移植后患者。EuroQoL最终雇佣了一个回归方程来定义一个健康效用值测量规模,0代表死亡和1最好的健康状况。Anyanwu等。95年描述平均效用值为0.31时为病人在等待名单上,BLT SLT的0.61,0.82和0.87停止。这些值提出了一个更高的HRQoL BLT和停止接受者SLT者但研究有很大的局限性。同时Anyanwu的研究等。95年是第一个研究解决的重要问题的潜在差异HRQoL LT组之间,基线HRQoL低SLT受者移植前的DLT与停止接受,因此,提供不同的潜在疾病的可能性,或贫穷一般健康移植之前,可能影响移植的选择过程和HRQoL观察到的差异。匹配情况下的纵向研究潜在疾病,疾病严重程度和移植前HRQoL需要更好地理解SLT的效果与BLT HRQoL停止。
总的来说,报道肺受者移植后的HRQoL有利,两项研究的基础上,作为∼90%的肝移植受者报告满意他们的决定接受肝移植,,许多病人的生命质量超过了潜在的减少寿命98年。显然,更多的研究在这个领域是有道理的,以更好地了解特定的致病因素影响HRQoL LT接受者。
成本效益与生命质量密切相关的问题,是很重要的,因为成本的一生照顾LT接受者在美国估计∼425000美元的华盛顿大学98年和确认类似的成本在匹兹堡大学(美国宾夕法尼亚州匹兹堡)99年。越来越多的调查人员试图确定额外的成本每质量调整生命年(特质)肝移植受者与标准治疗相比没有移植。这种方法旨在LT在标准治疗的添加剂成本除以所获得的QUALYs LT96年。LT的图景是终身随访患者导致高成本,但仍具有成本效益的基于整体QUALYs上涨99年- - - - - -101年。
总的来说,肺移植受者似乎受益在改善生活质量方面,但在相当大的成本,进一步的研究是有道理的,特别是针对当前努力扩大供体池,这可能会增加访问过程。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:Glanville AR, Estenne m .适应症患者选择和推荐对肺移植的时机。欧元和J2003;22日:845 - 852。2号:Boehler, Estenne m .移植后闭塞性细支气管炎。欧元和J2003;22日:1007 - 1018。3号:努C, Haverich,费舍尔美国人类肺移植后免疫抑制治疗。欧元和J2004;23日:159 - 171。4号:Kotloff RM, Ahya VN。肺移植的并发症。欧元和J2004;23日:334 - 342。5号:韦德de Perrot M, W,帕特森GA, Keshavjee s策略增加有限的捐助资源。欧元和J2004;23日:477 - 482。
- 收到了2004年6月3日。
- 接受2004年6月6日。
- ©人期刊有限公司