摘要
在社区获得性肺炎(CAP)中,口服左氧氟沙星与序贯抗生素治疗同样有效。目前的作者评估了口服左氧氟沙星治疗重度CAP患者(随访30天)是否能节省资金。
在12个月的时间内,随机分配129名住院患者严重的非重症监护单位帽,接受口服左氧氟沙星或顺序抗生素治疗。从几个角度来看,在30天的时间内比较了直接和间接费用。
在77个口服左氧氟沙星(92%)中的71例中有71章,其中34例中有34例(92%)。两组患者的特征,治疗持续时间,医院的住宿时间和死亡率相似。口服左氧氟沙星患者的药物习得成本较小1.7倍,患者常常转移到康复中心,但它们在随访期间使用更多的医生访问,其总成本降低。由于只有少数患者仍然积极,因此两组间都无法工作,因此,间接成本相似。
在这项研究中,口服左氧氟沙星进行严重的非重症监护单位社区获得的肺炎患者与序贯抗生素治疗同样有效,但除药物收购成本外,没有收取重大成本。与患者特征和/或医疗实践相关的外部因素可能发挥作用,并应解决。
社区获得性肺炎(CAP)是一种常见病,尤其是老年患者1,其死亡率从流动病人的1%到重症监护病人的36.5%不等2.由于住院很频繁,占治疗总费用的90%,保健服务费用很重要3.,4.
因此,毫不奇怪地研究了不同的措施,以降低帽治疗的实践变化。已经开发了预测规则来识别低风险患者5可以作为门诊病人治疗。关于这类患者的评估和治疗发布了不同的指南,并在最近进行了更新6.的持续时间I.v.已经对抗生素治疗进行了评估,并提倡尽早改用口服治疗7.两种措施都显示为降低住院时间,因此住院费用1,7.此外,在从肠胃外到口腔抗微生物治疗转化后,在医院观察低危肺炎患者没有提供临床益处8.
氟代喹啉具有出色的肠道吸收,这使得I.v.管理不再是绝对必要的。最近评论10项研究9表明它们和传统疗法一样有效和安全。由于氟喹诺酮类的价格介于两者之间I.v.以及目前使用的抗生素的口服配方,它们的使用可以节省资金10.,11..
对于医院来说,根据所有患者的诊断相关群体采用全球支付系统是最优使用固定资源的一个重要激励因素。在这种情况下,氟喹诺酮类药物可能是一种非常有趣的药物。然而,从社会角度来看,口服制剂的额外成本可能会增加整个治疗成本。口服左氧氟沙星一个疗程的有效性和安全性与对于需要住院和随访30天的重症CAP患者,常规序贯抗生素治疗已经在一项临床前瞻性试验中进行了评估12..然而,本文从提供者、支付者和社会的角度来评估口服左氧氟沙星治疗是否能直接和间接节约成本。
患者和方法
研究人群
别处的患者选择标准已详细描述12..简而言之,所有因原发性CAP诊断而需要住院的连续成年患者都有资格参加。排除标准包括进入重症监护病房(ICU)、有可能在入院后24小时内出院、有住院史或在入院后10天内、4周内入住养老院以及不能口服药物。
研究设计和抗微生物治疗
该研究是在两个瑞士医疗中心进行的前瞻性,随机,受控试验:1)一家900张教学医院作为城市医院,作为一个高等教育中心提供服务,为一个地区提供服务> 500,000名居民(中心住院人员)Vaudois,洛桑,瑞士);2)一家160张床上的社区医院(瑞士Yverdon-Les-Bains Center Houthtsiereierier)。该研究由两项机构的伦理委员会批准,并从每位患者或法定监护人获得书面知情同意书。患者在2:1的比例中随机化,左旋氧氟沙星(500毫克)b.i.d。)或一个I.v.口服序贯治疗方案包括I.v.头孢曲松钠(2 gq.d。)有或没有伴随I.v.或口服克拉霉素(500毫克)b.i.d。),其次是医生选择的口服抗生素治疗,根据参与机构使用帽子的患者的治疗指南。详细的研究协议已在其他地方发表12..
经济数据
本经济研究只纳入具有完全成本数据的患者。费用数据使用了2000年以来的具体医院数据,如表1所示⇓.从医院的角度来看,边际成本是由2000年不同病房的运行成本除以每个具体单元观察到的病人天数来计算的。单独列出了医疗、护理、行政和后勤费用部分。特定的护理工作量,如插入I.v.行,行政I.v.根据患者研究护理评分计算13..呼吸治疗师治疗的计算方法与前面描述的相同。药品采购成本来源于2000年版的“瑞士药典Médicaments”14..根据与医院描述的相同方法计算康复成本。
从健康保险公司的角度来看,医院和康复日费用和门诊费用是根据瑞士使用的官方收费标准计算的(表1)⇑).在瑞士的医疗保健系统中,保险公司只支付住院住宿的实际成本的一半(国家支付的剩余支付),而是整个门诊护理费用。当前作者没有尝试计算整个成本,因为在这个医疗保健系统中难以单一难以单一。
最后,根据欧洲专业分类的瑞士标准工资计算与工作无能相关的间接成本15..在进入研究后的第30天,门诊治疗和无工作能力被审查。
统计分析
结果报告为平均值±SD.或者扫描电镜对于正态分布的变量和作为中位数(范围)否则。分类资料比较采用卡方检验。在2乘2的情况下,使用Yate的连续性校正,而Fisher的精确测试用于任何细胞大小小于5的情况。对于连续变量,采用非参数Mann-Whitney u检验比较两治疗组的分布。所有报告的显著性水平都是双向的。假设p<0.05时具有统计学意义。
结果
从2000年4月 - 2001年4月,2011例患有盖帽的患者被筛选,144名符合第15条,拒绝参加,129名随机。随机化后共撤出15名患者,因为进入诊断不正确(n = 10),随访(n = 2)丢失,缺失成本数据(n = 2)或从24小时内排出入场(n = 1)。所有114名剩余的患者可用于分析(左氧氟沙星组77,顺序治疗组中的37个)。
患者特征(表2)⇓)在两个治疗组中可相当。在两种治疗组中,> 60%的患者(114分)的肺炎严重程度指数(PSI)的IV或v和> 70%的患者(114分中的84例)具有共同的生命性,主要是心肺疾病.
结果特征显示在表3中⇓.两组治疗时间相似(左氧氟沙星平均12.1±8.7天)与序贯治疗平均13.5±3.6天)。在I.v.至口服序贯治疗组20例(54%)采用头孢曲松联合克拉霉素治疗,17例(46%)采用头孢曲松单药治疗。头孢曲松的中位(范围)持续时间为4.5天(2-28天)。
左氧氟沙星组和序贯治疗组的治愈率相似(71 / 77,92%)。4例患者死亡(总死亡率3.4%)(左氧氟沙星n= 1,1.3%;I.v.口服序贯治疗n=3, 8.1%;差异-6.8% (95% CI−16.0-2.3));年龄79-87岁,均为IV型PSI。其中3例死亡发生在住院期间,只有1例(来自序贯治疗组)在随访期间死亡。
两组患者的住院时间相似,但左氧氟沙星组差异更大。左氧氟沙星组的2例患者住院时间分别为69天和72天,明显为异常值。在数量上没有差异I.v.在两组之间插入导管,吸入疗法或呼吸治疗师治疗。
表4中显示了相应的成本数据⇓.与往常一样,费用分布不是正态分布,左氧氟沙星组的两个异常值影响显著,因此从医院角度来看,左氧氟沙星组的医院总费用较高。排除这2例患者,两组间的中位数差异达到统计学意义(中位数差异\#8364;650,p=0.05)。在所有的分析中,在药物获取成本方面观察到非常显著的差异:序贯治疗比口服左氧氟沙星的成本高1.7倍(95% CI 22.6-307.0, p=0.023)。左氧氟沙星组护士的给药工作时间也有所减少。口服左氧氟沙星组患者接受康复治疗的比例略小(n= 17,22%)与N =11, 30%),平均住院时间相似。因此,两组患者的住院和康复边际成本总计没有差异。
从健康保险角度对关税进行分析时,情况也是如此。但考虑到左氧氟沙星组送往康复治疗的患者比例较小,口服左氧氟沙星组在30天随访中需要医生就诊的患者数量较高,但差异无统计学意义。在1个月的门诊随访中,物理治疗师的治疗次数和胸片的表现没有差异。
就关注的间接成本而言,左氧氟沙星基团(N = 14)中的所有活性患者和六六个中六个中的五个患者暂时无法工作。工作期间没有差异(表3⇑),两组的间接费用并无差异(表4)⇑).
讨论
而口服左氧氟沙星全疗程,作为改进CAP治疗实践模式的最新举措,给患者带来了与标准相同的益处I.v.对口服序贯疗法,无论是从提供者的角度还是从付款人的角度,在研究的特定环境下,它并没有为医疗系统带来明显的节省。特别是,在统计上显著的药品采购成本的节省被与治疗这些患者相关的其他费用所抵消。但在排除2例住院时间特别长的患者后,左氧氟沙星组平均住院和康复费用低于序列治疗组,但差异无统计学意义。
CAP的治疗已经从一个完整的过程中走了很长的路I.v.现在,试验性地改用氟喹诺酮全疗程口服。用口服抗生素治疗有助于减少抗生素的使用I.v.减少了护理时间,提高了患者的舒适度和灵活性,从而有助于预防并发症I.v.治疗,如静脉炎,导管相关感染,褥疮和血栓栓塞事件。
经济研究评估了医疗保健系统上限的全额费用3.,4并证明了它的重要性。住院费用占总费用的重要份额。细et al。16.发现这些费用在入院后的前3天最大,房间费用占每日费用中值的59%,并在整个住院期间保持稳定,这表明如果住院时间减少1天(每位患者680美元),将大幅节省费用。使用一个关键的途径,包括一个预测规则,以协助录取决定和指导方针的早期转换I.v.经口服治疗后,可减少住院时间1.7天(4.4天)与6.3天,P = 0.01),每位患者估计成本为1,700美元1.
令人惊讶的是,只有两项研究涉及了实际使用的不同抗生素方案的成本17.或提出指导方针18..同样,对氟喹诺酮类药物也很少进行经济比较与CAP. Dresser中的β-内酰胺或大环内酯方案et al。10.考察加替沙星的成本-效果与头孢曲松具有大散,发现类似的疗效,住宿时间和抗生素相关的逗留时间。对于每名患者治愈的甘油氧化嘧啶的成本效益比为5,236美元,而CEFtriaxone的7,047美元相比。住院费用是该分析中的关键因素。德拉蒙德et al。11.评估了连续21天的成本I.v./订单。莫西沙星疗法相比I.v./订单。在两个不同的医疗保健系统(德国和法国)的目标研究患者中,有或没有克拉霉素的共氨酰昔上霉素。作者发现,莫西沙星治疗导致5.3%的患者在5-7天后临床固化,浮味素越早才能越早达到,并且住院时间减少0.81天,导致\#8364的成本节省; 266和\#8364; 381分别为德国和法国。
有几个因素可以解释为什么当前作者的研究没有发现两组之间的成本差异。首先,在这些严重帽ICU患者不需要治疗,医院住院时间不再受到的治疗帽,而是通过病人的年龄,急性疾病的严重程度,以及并发症的存在,已经被罚款et al。5.在这些患者的四分之一的康复需求和第二次留下的长度是支持这种影响的论据。同样,无法工作,这影响了几乎所有当前作者的活跃患者,是有利于这种解释的第二个论据。
值得进一步研究的第二个因素可能是使用全部左旋氧氟沙星的医生可能已经过分评估了新型治疗的成功,并且因此,在医院观察到较长的时间较长的时间必要的。由于对这些严重病患者的口腔抗生素的最佳吸收较低的风险来保护风险,给出左氧氟沙星(500mg)b.i.d。而不是q.d。高比例的IV和V型PSI患者(>60%)和合并发病率(>70%)以及中位年龄的升高(77岁)表明,纳入的患者有严重的非icu CAP5.这种情况可能会随着经验的积累而改变,在未来可能会观察到停留时间的轻微减少。
第三,实践模式尚未适应这种新疗法的充分优势。CAP中已经描述了采用新策略的障碍,如临床实践指南,医生的坚持远远不够完美19..特别是所有患者都有一个事实I.v.插入的线路表明,未来必须改变住院程序,以更有效地选择真正需要的患者I.v.治疗并避免仅为商品目的插入一条线,例如抽血进行实验室测试。与农村医院相比,使用教学和城市医院的更多程序的趋势是众所周知的20.应该解决,以达到最大的效益。
最后,对莫西沙星的不同结果进行了研究11.可能是由于氟喹诺酮效力的差异或事实上,尽管氟喹诺酮类雄性的优异生物利用度,但是I.v.给药可能是必要的,以实现早期临床改善和早日出院。
本研究提出了一些明显的局限性:它涉及两家医院和相对少数的患者,其中只有少数群体仍然专业活跃。此外,左氧氟沙星的剂量(500毫克)b.i.d。)高于治疗CAP的常用方法,目前作者的医疗体系的其他特征,如康复床的可用性和门诊治疗的可能性,可能影响了护理模式。因此,必须在不同的情况下评估归纳直接和间接成本结果的能力。
然而,在用全部左氧氟沙星治疗时,这些肺炎患者的临床结果没有差异,将打开治疗这种疾病的新观点。如果这些结果在其他研究中确认,他们最终可能会导致整个医疗保健系统的有趣储蓄。
- 已收到2003年12月29日。
- 接受2004年5月20日。
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