摘要
本研究的目的是分析首次中风或短暂性缺血发作患者2年生存期随访中睡眠相关呼吸障碍的影响。
这项研究跟踪了161名患者。进行完整的神经系统评估,以确定脑血管危险因素、功能残疾、实质和血管定位以及中风亚型分类。使用便携式呼吸记录设备进行睡眠研究。对整个队列进行了平均22.8个月的随访。主要转归事件为神经事件后的死亡和生存时间。估计了多变量Cox模型。
患者年龄72±9岁(平均±sd),体重指数26.6±3.9 kg·m−2.呼吸暂停/低通气指数(AHI)为21.2±15.7。总死亡率22例,生存率为86.3%。血管疾病占死亡的63.6%。多变量分析选择了与死亡率相关的四个独立变量:1)年龄;2) AHI,每增加一个单位AHI,死亡风险增加5%;3)累及大脑中动脉;4)存在冠状动脉疾病。
总之,研究结果表明,睡眠相关呼吸障碍是与首次卒中后死亡率相关的独立预后因素。
这项研究得到了1995年和2001年Sociedad Española de Patologia del Aparato respiratory (Barcelona, Spain)和RR-ISCIII-RTCI (Instituto Carlos III, Madrid, Spain)的资助。
越来越多的证据表明,打鼾和睡眠呼吸暂停综合征(SAS)与脑血管病(CVD)相关,无论是作为一种危险因素还是作为一种危险因素1.–4.或者由于某些神经部位的原因5.–7.. 许多病例/对照研究表明,CVD患者打鼾和/或呼吸暂停的频率明显较高,表明这种情况是一个危险因素1.–3.,8.–11.然而,人们对SAS与公共卫生的相关性提出了一些质疑12这主要是因为一些状况,如衰老和肥胖,可能会起到混淆因素的作用。然而,一些研究认为SAS是心血管发病率的危险因素13,14和死亡率15–18. 最近证实,首次中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中存在高发病率的睡眠相关呼吸障碍(SRBD)19.考虑到西班牙现有的流行病学数据,这一流行率高于预期。数据还表明,阻塞性事件是一个危险因素,而中心事件和Cheyne-Stokes呼吸(CSR)可能是CVD的结果19. 在这方面,Netzeret al。20最近发现在阻塞性呼吸暂停和低通气时大脑中动脉的血流量显著下降,但在中枢事件中没有。这些观察说明了阻塞性事件可能是急性心血管疾病的一个危险因素的病理生理学基础。然而,一些问题,如识别srbd作为CVD的长期预后因素,对于确定srbd对健康的影响至关重要。因此,本研究的目的是分析srbd对首次卒中或TIA患者2年以上死亡率的影响。
材料和方法
首次中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者(n=161;82名男性),入住Sagrat Cor医院(西班牙巴塞罗那)卒中单元并纳入卒中登记21,进行了研究。只有一名患者拒绝登记。该方案得到了Sagrat Cor医院人类伦理委员会的批准,并获得了所有患者或其家属的知情同意。
进行完整的神经系统评估。记录以下脑血管危险因素或共病情况:人口统计学特征(年龄和性别)、高血压史、糖尿病史、心肌梗死或心绞痛史、风湿性心脏病、充血性心力衰竭、房颤、吸烟史(>20支·天)−1.)、酒精滥用(>80克酒精·天)−1.)、慢性阻塞性肺病;血管危险因素已在别处定义22. 记录临床和神经系统检查的显著特征以及常规实验室检查(血细胞计数、生化特征、血清电解质水平和尿液分析)、胸片和12导联心电图的结果。使用Barthel指数评估功能能力。使用加拿大量表估计中风或神经损伤的最大严重程度23.卒中亚型也根据西班牙神经学会的脑血管研究组进行分类,这与国家神经障碍和卒中分类研究所类似24.考虑了以下亚型:TIA;缺血性中风,无论是动脉粥样硬化性血栓性、心源性、腔隙性、不寻常的或起源不明的;和实质内出血性中风。在脑ct或磁共振成像的基础上,对脑卒中实质地形,如半球(识别不同区域)、脑干和小脑的位置进行分类。中风血管位置,即颈动脉或椎基底动脉根据神经学检查和/或补充试验进行分类。所有患者均按照西班牙脑血管研究组的建议进行治疗25因此,除推荐抗凝治疗外,所有患者均接受早期抗血小板治疗(进展性卒中,尤其是椎基底动脉心源性栓塞性卒中,无大面积脑梗死的临床或影像学征象,以及动脉夹层)。
为了评估SRBDs,在前48-72个月内采用了内部睡眠/唤醒习惯和症状问卷 H问卷由15个项目组成,包括打鼾、不同情况下观察到的呼吸暂停和嗜睡,与中风或短暂性脑缺血发作之前的时间有关19. 可能的答案如下:从不、很少、有时、经常和总是。白天嗜睡也通过Epworth嗜睡量表进行评估26.当患者能够合作时,以及/或通过亲属获得答案。在所有病例中,在入院后的前48-72小时内,使用便携式呼吸记录设备(EdenTrace II,模型3711;EdenTec, Eden Prairie, MN, USA),此前已通过全多导睡眠图(PSG)验证。27.这种便携式仪器测量鼻和口腔气流(热学)、胸壁运动(阻抗)、心脏频率和动脉氧饱和度(阻抗)。sa、 O2.;手指脉搏血氧计),打鼾和体位。srbd通常分为阻塞性或中枢性呼吸暂停,其中呼吸暂停分别被认为是在保持胸部运动或没有任何胸部运动时气流停止≥10秒。低呼吸被认为是气流或胸部运动的明显减少,持续10秒,并伴有周期性下降sa、 O2.超过2%。CSR模式被定义为周期性呼吸,中枢性呼吸暂停或低通气与高呼吸交替出现,以渐强/渐弱模式出现,占卧床时间的10%以上28.计算呼吸暂停/低呼吸指数(AHI),考虑在床上使用呼吸记录设备的时间(以熄灯为记录开始时间,通常在23:00 - 24:00 h开始,在06:00 - 07:00 h结束)。所有病例均对这些变量进行手工评分。一位经验丰富的评分者,对神经学临床资料一无所知,进行评分。夜晚的百分比sa、 O2.< 90% (CT90)是自动获取的。根据Rechtschaffen和Kales标准,10名患者同时记录完整的PSG29.神经学和睡眠研究的进一步细节已在较早的一篇论文中报道19.
对整个队列进行了为期平均22.8个月的结构化电话访谈。最大随访2.5个月 yrs成立。患者因死亡、完成随访或逃避控制(改变地址、搬到养老院、,等。).后者被认为是被审查的患者。所关注的结局事件是神经事件后的死亡和存活时间。所有可能的死亡病人的医疗记录都被审查了。死因按照Silver的标准分类et al。30,如有可能,如心血管疾病、中风(包括急性并发症或复发性中风)、肺病、其他疾病或未知疾病。
统计分析
描述性分析包括算术平均数、标准差和观察病例的百分比。采用Kaplan-Meier法计算生存率。通过Cox比例风险模型进行单变量和多变量生存分析。所有这些单变量显著性<0.5且在死亡状态的交叉表中没有零的变量被考虑进行多元模型估计。协变量采用最大似然比逐步筛选(进入标准p<0.05(卡方检验))。进入模型的所有不符合标准的变量(p>0.1(卡方检验))在逐步下降阶段被删除。所有p值均基于双边测试。
后果
桌子 1.⇓显示了161名符合首次中风或短暂性脑缺血发作标准的患者的基线数据。患者年龄72±9岁 年,体重指数(BMI)为26.6±3.9 千克·米−2.AHI为21.2±15.7,Epworth嗜睡量表评分为4.8±3.3。卒中亚型分为缺血性卒中112例(69.6%;腔隙性卒中44例,血栓性卒中34例,心源性卒中25例,7例原发性和2例异常),短暂性脑缺血发作39例(24.2%),脑实质内出血性卒中10例(6.2%)基线平均Barthel指数得分为75.5±25.7,加拿大量表得分为7.9±2.2。
据报道,42名(26.1%)患者“从不打鼾或很少打鼾”,51名(31.7%)患者“有时打鼾”,61名(37.8%)患者“经常打鼾或总是打鼾”,7名患者没有回答。考虑到AHI的不同临界点,116(72%)名患者的AHI>10,76(47.2%)名患者的AHI>20,45(28%)名患者的AHI>30,19(11.2%)名患者的AHI>40,8(5%)名患者的AHI>50。这些呼吸事件在84例(52.2%)患者中主要是阻塞性的,在62例(38.5%)中主要是中枢性的,其余15例(9.3%)没有表现出主要的模式。在以中枢性事件为主的病例中,37例(占整个组的23%)患者为单纯中枢性(所有呼吸暂停事件均为中枢性)。平均CT90为7.8±15.7(表1) 1.⇓).
根据脑ct扫描和/或磁共振成像结果,122名确诊的中风患者中有97人确定了脑实质位置。在其余25例中,神经影像学结果为阴性。因此,81例(50.3%)患者显示半球位置,13例(8.1%)脑干位置,3例(1.9%)小脑位置。84例(52.2%)受累于颈动脉,39例(24.2%)受累于椎基底动脉。
平均随访时间为22.8个月(0.4-32个月)。总的来说,161例中有22例死亡,死亡率为13.7%。广泛的随访时间主要是由于患者在很长的时间内死亡。两名患者在前6个月内死亡,其中一名在中风事件发生后2周内死亡,三名在接下来的6个月内死亡,12名在12至18个月之间死亡,其余5名在18至24个月之间死亡。血管疾病是主要的潜在死亡原因,占死亡人数的63.6%。脑血管疾病占死亡人数的50%(最早的一例可能是由经小脑幕疝引起的,其余10例是由于随访期间复发的急性卒中)。死亡原因为心血管疾病3例,肺部疾病3例,败血症2例,肠梗阻1例。两起案件的死因不明。根据西班牙脑血管研究小组的建议,建立了抗血小板或抗凝剂治疗25139名幸存者中有128人死亡,22名患者中有21人死亡。
单变量分析
桌子 2.⇓为考虑人口统计学变量(性别、年龄、BMI)和已知脑血管危险因素的单因素分析结果。表中只包括重要的和p值<0.5的数据。存活的患者明显比死亡的患者年轻。糖尿病和心功能不全病史与预后较差相关(p=0.05)。缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病在死亡患者中也表现出更频繁的趋势。
在单变量方法中,无法证明实质位置对死亡率有任何影响。中风亚型对目前患者的死亡率没有显著影响。
单变量分析认为抗血小板或抗凝剂治疗不显著,因此不包括在多元回归中(表1) 2.⇓).
睡眠呼吸参数包括在表中 3.⇓. 幸存者的AHI明显较低,与死亡率相关。幸存者的CSR也明显减少,即50%的死亡患者被归类为具有这种呼吸模式。幸存者的平均呼吸暂停指数为10.02±11.7,死亡患者的平均呼吸暂停指数为12.6±16.3(危险比1.01;p=0.3(ns))(表1) 3.⇓)为了确定中枢现象的高发生率是否与神经病变的程度有关,腔隙性卒中被视为比非腔隙性卒中更小的病变,但在中枢性呼吸暂停的数量上没有发现差异(腔隙性卒中为4.7±10.5,非腔隙性卒中为5.9±8.9)(p=0.47(t检验))或CSR的存在(p=0.32(卡方检验))。尽管在死亡患者中观察到Barthel指数和加拿大量表得分降低的趋势,但这并不显著(表1) 2.⇓).未发现SRBDs的存在与Barthel指数或加拿大量表得分之间存在相关性。
从单变量角度来看,发现年龄和AHI是对死亡率有显著影响的因素。图形 1.⇓说明在AHI临界值为30时获得的生存差异,这对死亡率有影响。
多元分析
桌子 4.⇓显示了多变量分析的结果,其中包括与死亡率相关的四个独立变量:1)年龄,风险比为1.14(95%置信区间1.06–1.22),相应的死亡率增加14%·年−1.;2) AHI,危险比为1.05(1.01-1.08),每增加一个单位AHI,死亡风险增加5%;3)大脑中动脉受累(危险比2.86 (1.04-7.84));4)存在缺血性心脏病(危险比3.25(1.05-10.03))。
讨论
早期研究表明,srbd在中风患者中很常见8.–11,19,31,32.此外,在本研究中,AHI似乎是此类患者的独立预后因素,因为死亡率随着AHI的增加而增加。
其他作者已经证明,依赖于AHI,睡眠呼吸暂停患者的死亡率会增加。他et al。15研究发现,呼吸暂停指数>20的人比呼吸暂停指数较低的人死亡率更高。这种死亡率是由于血管疾病,心肌梗死或中风。帕尔蒂宁et al。16也发现srbd患者粗血管死亡率较高。李维et al。17在一项针对中年睡眠呼吸暂停患者的前瞻性研究中et al。18,在一项以人群为基础的研究中,也证实呼吸暂停指数或打鼾和日间过度嗜睡是过度死亡率的预测因子,但两者均未显示老年患者心血管死亡率增加,年龄为>60岁。与这些数据相反,本研究显示AHI与平均年龄为72岁的患者死亡率之间存在相关性。这种明显的差异可能是由于目前的患者已经经历了中风或TIA,因此,一个特定的患者群体,其中年龄是一个已知的预后因素,正在面临。此外,这一事实可以强化这样一种观点,即当中风发生时,srbd可以作为一个独立的预后因素,年龄是另一个重要的预后因素。
很少有数据显示SRBD对中风患者死亡率的影响。尽管22名死亡患者的数据量有所减少,但据本文作者所知,这是首次中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者(n=161)中最大的一组,使用睡眠研究和平均2年的随访进行了调查 年。很少有基于社区的急性卒中后长期预后研究。考虑到首次卒中后长期生存率的一些公布数据,Denniset al。33中风后第一年死亡的绝对风险为15%。其他文章包括复发性中风患者,预后较差34.161名患者中有22名死亡,平均2年内死亡率为13.6% 年,低于预期35. 这可能是由于纳入了TIA患者(n=39),预后较好,且在目前情况下出血性卒中比例较低,预后较差36,以及入选标准,因为有中风病史的患者被排除在外19.因此,很难从一般中风死亡率的角度来看待目前这一组患者。Dykenet al。9,在一项包括24名中风患者的研究中,描述了SAS的高发病率,4年死亡率为20.8%。他们报告说,所有死亡的患者都患有阻塞性睡眠呼吸暂停。早些时候的一份报告还发现,打鼾的中风患者比不打鼾的人更有可能在6个月内死亡37另一份报告显示中风和阻塞性睡眠呼吸暂停患者的功能结果较差38本研究首次表明AHI是与卒中患者死亡率相关的独立预后因素。
本研究中另一个可能的限制因素是患者随访时间的变异性。然而,如果对生存分布进行分析,很明显,广泛的随访主要是由于患者在很长一段时间内死亡。所有死亡的患者都是在前24个月内死亡的;第一个被审查的病人直到10个月才被发现。
在本研究中,考虑到年龄或BMI等可能作为混杂因素的因素,分析了许多公认的卒中死亡率预测因素。早期的研究也证实了年龄对死亡概率的影响39–43.目前的数据表明,在单因素分析中,死亡患者的年龄明显大于存活患者。多变量分析也确定年龄是与死亡率相关的独立因素,显示14%·年−1.死亡率增加。患者年龄越大,动脉粥样硬化越严重,先前或伴随的病理状况发生频率越高。其他已知的预后因素,如糖尿病、缺血性心脏病和心功能不全,显示出显著或几乎显著的单变量影响,这与其他研究一致39–42然而,一些公认的预后因素未能显示与生存率的独立关系,可能是因为样本量和低死亡率。
单因素或多因素分析显示,两组间卒中亚型无显著差异。尽管出血被认为是一个恶化的预后因素,但没有足够的出血患者来证实这一事实。
脑或脑干的位置与生存无关。大脑中部血管地形图与死亡率的增加有关,因为>50%的死亡患者因此受到影响。在早期的研究中,大脑中动脉非腔隙性卒中的存在也是与医院死亡率相关的独立因素43. 这是合理的,因为当血管区域受到影响时,会发生预后较差的广泛性卒中。此外,大脑中动脉损伤也是与死亡率相关的独立因素之一,其危险比为2.85,说明死亡和早期死亡的概率几乎增加了三倍。
在本研究中,缺血性心脏病是另一个与死亡率相关的独立因素,与以前的数据一致39–44.
然而,在本研究中最有趣的数据是便携式呼吸记录设备的结果。这是一个简单而有效的设备27,很容易在床边使用。这对此类患者有很大帮助,他们的治疗相当复杂,尤其是在急性期,此时存在认知障碍和/或身体残疾。急性期这些数据的可用性可能不仅对生存率有预后影响,而且对改善预后也有影响,因为应用鼻持续气道正压通气可以降低SRBDs患者的高血压和中风风险,并可能改善中风后的早期康复潜力45,46.根据目前作者的经验,在这类患者的睡眠实验室中进行全PSG是不容易的,结果在某些情况下会失去进行呼吸睡眠研究的机会。在巴塞蒂和奥尔德里奇的研究中1137.5%的患者在平均9天的时间内进行完全PSG时不可行。虽然目前的呼吸记录装置尚未用于分析中枢性呼吸暂停或CSR,但其定义是基于呼吸参数,特别是胸腹运动和热敏电阻的组合28.
因此,死亡患者的AHI显著较高。在死亡组中观察到更多中枢性呼吸暂停的趋势,以及明显更频繁的CSR模式,出现在50%。后者可能与卒中范围扩大有关,这可能意味着预后较差,尽管由于这一假设尚未得到证实,因此无法对此观察做出令人满意的解释。然而,中枢事件仅占呼吸事件总数的一小部分。只有AHI(阻塞性事件是主要因素)与死亡率独立相关。尽管这种关系的大小可能看起来很低(危险比1.05),但它是显著的,并且建立这种关系足以表明AHI越高,死亡概率越高,调整其余变量。在阻塞性事件期间大脑中动脉的脑血流减少可以解释SRBDs如何对这些患者的预后产生不利影响。从这个意义上说,大多数患者死于心血管疾病或心血管疾病。因此,SRBDs不仅可以被视为一个可能的危险因素,还可以被视为一个预后因素。
总之,目前关于中风患者死亡风险的研究表明,睡眠相关呼吸障碍是与死亡相关的独立预后因素。这些数据需要放到临床角度,特别是考虑到最近的两项研究表明,鼻持续气道正压对中风患者可能有积极作用45,46.
脚注
↵编辑意见见第195页。
- 收到2003年6月2日。
- 认可的2004年3月1日。
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