抽象的
本研究试图确定影响早期持续增长的因素喘息于10岁的年龄,并创造一个识别持续疾病风险最高的分数。
在出生时,在整个人口分娩队列研究中出生,1,2,4和10岁以上(n = 1,456)。信息被预先收集的喘息患病率,受试者分类为喘息表型。记录早期生命遗传和环境风险因素,并在4岁处进行皮肤刺破测试(SPT)。在Logistic回归中鉴定了持续喘息的独立重大因素,并用于创造持久性的分数。
37%的早期喘息患者在4岁至10岁期间持续出现喘息。持久性的独立意义与哮喘家族史、4年的特应性SPT和2年的复发性胸部感染有关,而1年复发性鼻部症状的风险降低。使用这些因素的累积风险评分确定了喘息持续率为83%,评分为4,短暂性为80%,评分为0。
因此,遗传易感性,早期生命应激和复发性胸部感染的组合有利于早期生命喘息的持久性。使用这些知识的风险分数可以为早期喘息的结果提供预后的指导。
这项研究由英国国家哮喘运动(National Asthma Campaign, UK, grant number 364)资助。10年的随访也得到了他们的资助。
在过去的十年中,越来越认识到童年喘息是一种异质条件1而不是单一的疾病实体。虽然普遍的看法是,早期的喘息遵循良性的短暂过程,几个队列研究表明,相反。因此,马丁内斯等等。2持久性喘息于6岁的持续时间,在38%的早期寿命喘息;与Brooke确定的类似比例等等。3.在他们的英语队列中。地标图森研究2那4.已经表明,这种持久性喘息率非常类似于具有高水平的个人特性,肺功能受损和支气管高光反应性(BHR)的典型儿童哮喘。史蒂文森等等。5.显示持续的“持续性炎症”存在于典型哮喘儿童的呼吸道,即使无症状。因此,持续性哮鸣最有可能发展为不间断的气道炎症,并可能产生长期后遗症。根据儿童哮喘管理项目的研究结果6.这表明持续时间较长,喘息于患有更大的疾病严重程度,因此这种持久的喘息率为麻烦疾病的显着潜力。相反,发现了在图森研究中的剩余早期寿命的瞬态喘息迹象表现出很少的特点和BHR。然而,在临床实践中,通常难以准确地识别可能继续喘息的儿童。鉴于大多数持久性蠕虫和被诊断患有儿童哮喘的人之间的紧密相似之处,鉴定从一大堆共存瞬态喘息的早期生命持续疾病的因素对于改善儿童哮喘管理至关重要。在这里,描述了未选择的整个人口分娩队列研究的发现,该研究在早期识别持久性儿童喘息的早期识别中提供了一个简单的工具。
方法
1989年在伊斯洛夫怀特岛上成立了整个人口分娩队列,以期前研究儿童哮喘的自然历史,并确定与其发展有关的危险因素。从本地研究伦理委员会获得了该研究的批准。1989年1月1日至1990年1月28日之间出生的1,536名儿童,获得了1,456名受试者的知情同意。注册在出生时发生,有关过敏(父母或兄弟姐妹)的家庭历史信息,家庭宠物,吸烟习惯,社会阶层(书记官长一般分类)和出生体重被记录出来。在大多数出生中测量脐带血免疫球蛋白(Ig)e。遵循1岁(n = 1,167,80.2%),2 yrs(n = 1,174,80.6%),4yrs(n = 1,218,83.7%)和10岁(n = 1,373,94.3%).以前报道了队列跟进(1,2,4和10年)的结果7.-10..在每次随访时,为每个孩子都与哮喘和过敏患病率的父母一起完成了详细的问卷。“当前喘息”被记录为在之前的12个月内发生。注意到相关环境因素(国内宠物和烟草烟雾)。在1和2 YRS获得进料方法。经常性胸部感染的历史(过去一年中的一个以上)由调查员在1和2年龄的临床处确定临床基础。抗生素使用不是诊断胸部感染的先决条件。调查员诊断湿疹(慢性或长期复发,瘙痒皮炎持续> 6周,特征形态和分布),复发性鼻腔症状/鼻炎(经常性鼻涕或堵塞的攻击和痒和痒的眼睛)和食物过敏(呕吐史每次至少有两次摄取特定食物的4小时内,腹泻,绞痛或皮疹。在4岁以上的大多数儿童中进行皮肤刺测试(SPT)9.(n = 981)给普通吸入和食品过敏原(Biodiagnostics,Reinbek,德国)的小组。这包括房子尘螨(Dermatophagoides Pteronyssinus.)、草花粉混合、猫狗上皮、alternaria alternata.那枝孢属herbarum分别用牛奶、鸡蛋、大豆、鳕鱼、小麦和花生,加组胺和生理盐水作为阳性和阴性对照。平均福利直径大于阴性对照≥3 mm视为阳性反应。
分析
为了提高准确性,数据双录入与随后的文件比较和参考纸质记录来解决任何查询。根据每次随访时是否有喘息症状,10岁的儿童被分为四组:1)无喘息者(在生命的头十年中从未喘息过的儿童);2)早期短暂性喘息(喘息在出生后4年开始,10年评估后12个月内停止且不存在);3)持续性喘息(4岁时开始有喘息但10岁时仍有喘息的儿童);4)迟发性喘息症(5岁以后开始有喘息但10岁时仍有喘息的儿童)。为了提高准确性和尽量减少回忆偏差,表型分析被限制在最初的1456名队列新兵中的1034名(71%),这些新兵被前瞻性地观察了所有研究访问的信息,1年或2年,4年和10年。这1034名儿童在一系列人口统计学参数或相关危险因素方面与339名10岁儿童没有显著差异,这些儿童因缺少之前的随访而被排除在表型分析之外(表1)⇓)。表型分析中包含的儿童在出生时比母乳喂养(P = 0.033)和父母吸烟的暴露更少(P <0.001),而不是从分析中排除的那些。这可能反映了在表型分析中包含的人中更高社会阶层的无情趋势,因为此因素以前的特征是与此队列中的这种结果相关7..
进行了单因素危险因素分析,以确定存在于生命早期(前4年)的危险因素,这些危险因素能够预测从生命早期到10岁的喘息持续风险。卡方分析(在细胞计数低时采用Fisher精确检验)用于比较持续性和早期短暂性喘息的因素。为了获得在单变量检验中显示显著性趋势的危险因素的独立影响(p<0.2),我们建立了逻辑回归模型。逐步后退(似然比)逻辑回归用于此目的。当一个以上的风险因素可以解释一个特定的利益暴露时,只有最相关的才被纳入模型。然后选择对持续喘息具有独立意义的因素,编制一个累积风险评分,可提供持续喘息风险的分层评估。因此,如果没有因素存在,受试者的风险评分为零,如果有一个因素存在,评分为1,如果有两个因素存在,评分为2等等。计算敏感性,特异性,阳性预测值,负面预测值和风险评分连续地层的似然比。
结果
10年代,前瞻性“有史以来喘息”的累积普遍性为40.3%(417名儿童)。其中,336年开始喘息于4岁以上。在这种早期儿童喘息的蠕虫中,211(63%)是早期瞬时喘息,125(37%)持续喘息。
表2中显示了表2中显示了单变量分析的重要性趋势(P <0.2)的因素如表2所示⇓.1岁时有湿疹病史,2岁时反复出现胸部感染伴湿疹,4岁时出现鼻炎,这些病史均显著增加了持续喘息的风险。4岁时的特应性过敏也显著增加了持续哮鸣的风险。在1年复发的鼻部症状中发现短暂性喘息的非显著趋势。哮喘家族史(定义为父母或兄弟姐妹有哮喘病史)显著增加了持续喘息的风险,而父亲湿疹则在同一方向上无显著影响。单因素试验显示,喘息持续与出生时母亲吸烟和4岁时父母吸烟显著相关。出生时的性别和社会阶层对喘息持续性均无显著影响,而脐带IgE在持续性和早期短暂性喘息者之间无显著差异(中位数为0.1)相对0.1分别;P = 0.298 Mann Whitney U-Test)。
在使用的最终逻辑回归模型中,多变量分析(表3⇓)对哮喘的家族史而令人满意的持久性,在2 YRS和4 YRS的特应性SPT的复发性胸部感染的独立意义。通过配方饲养观察到喘息持续存在的类似但不显着的趋势(P = 0.094,差距(或)1.67,95%置信区间(CI)0.92-3.06)。相反,在1年的鼻腔症状中发现了喘息持续性的显着降低的风险。在出生时发现类似的无情趋势,有利于瞬态喘息(P = 0.091,或0.58,95%CI 0.30-1.09)和兄弟果皮(P = 0.074,或0.56,95%CI 0.29-1.06)。
在早期喘息患者中,这四个因素对喘息持续时间的增加具有独立意义,其患病率各不相同。因此,59.9%的患者有哮喘家族史,33.9%的患者有2年复发性胸部感染,25.6%的患者有4年特应性SPT, 80.7%的患者1年没有鼻腔症状。这些因素用于创建症状持久性的累积风险评分。在早期哮喘患者中,3.9%的人得分为0,26.7%的人得分为1,39.6%的人得分为2,25.1%的人得分为3,4.7%的人得分为4。表4显示了这个评分系统中持续喘息的患病率和风险⇓.3和4的风险评分均与症状持久性的风险显着增加,其中83%的评分4具有持续疾病。评分为0,1或2与瞬态疾病的趋势或统计学意义有关。在风险评分零的儿童中,80%的瞬态喘息成果。表5给出了风险评分连续地层的敏感性,特异性,阳性预测值,负预测值和似然比⇓.风险得分为3或4的风险得分是在注定的患有持续疾病的喘息的孩子中可能发生的可能性,而不是一个长大的疾病。
讨论
在前瞻性随访队列中,33%的人群在出生后4年内出现过喘息。虽然大多数这些儿童在10岁时症状消失,但有相当一部分(37%)发展为可被认为是典型的儿童哮喘的持续性疾病。哮喘家族史的结合,反复胸腔感染生活的第二年,异位的敏化作用在4年的年龄和缺乏经常性鼻症状在生命的第一年被确定授予highrisk疾病持久性的一个伎俩的孩子在早期的生活。
在这种情况下,遗传倾向于特应性和哮喘似乎是喘息持久性的关键特征,确认诸如Koeppen-schomerus的结果等等。11.谁在最近对双对的一项研究中,表明遗传因素占据了哮喘发育中的共同环境影响。本研究结果增加了CSONKA的研究结果等等。12.世界卫生组织回顾性地看着他们在学习组中喘息持久性的危险因素,并确认遗传对伦敦建议的持久性哮喘表型的重要性等等。13..这些结果也与来自多期面哮喘研究(MAS)出现的调查结果一致14.这使得持续的儿童及父母特性/哮喘与儿童哮喘发育相关的相互作用。然而,考虑到某种程度的这种家族性疾病聚类,不仅可能出现来自遗传影响,而且部分来自早期生命中的共用环境。
像这样的研究的一个缺点是在这方面无法提供明确的答案。当然,只有杂种不可能解释喘息持久性的发展。目前的研究结果表明,除了婴儿期的复发性胸部感染等遗传易感性暴露之外,还显着影响喘息持久性。斯坦因等等。15.透明呼吸血酸性病毒感染与频繁和不常见的早期生命喘息疾病的关联。然而,随着该研究的年龄,可以看到这种早期生命感染的影响。在这项研究中,针对喘息持久性的持续影响持续影响,持续到10年。这一发现可能与过去的后果猜测一致15.那16.这种感染在支气管上皮上,并且可以是在结构水平下蠕动持续存在的一种原因。
替代解释可能是哮喘儿童表型在感染时更容易表现出低呼吸道症状。因此,而不是引起持续喘息,这种感染可能只是反映其存在。在生命的第一年(可能反映上呼吸道病毒感染)的复发性鼻症状被发现有利于瞬态喘息的结果。这将与MAS的结果一致17.具有复发性鼻腔症状的1岁患者不太可能遭受随后的哮喘和特性。这些数据没有表现出对父母吸烟,社会阶层,宠物暴露或婴儿喂养的持久性喘息喘息的重要独立效果。然而,随着独家配方喂养的速度持续存在,并且出生时猫拥有的瞬态喘息成果,被视为不显着的趋势。
以前,Castro-Rodriguez等等。18.在图森队列研究中创建了临床指数,以确定常规喘息的幼儿之间的哮喘风险。使用该系统,用阳性严格指数鉴定的病例对活性哮喘的患病率为76%,而活性严格指数的95%从未有过活跃的哮喘。在这里,作者试图创造一种临床风险评分,可用于预测利用所证明对这一结果具有独立意义的风险因素的危险因素,以预测症状持久性的风险。因此,关注有关最相关的遗传和环境因素的关注,可能影响人口中喘息持续存在的遗传和环境因素。这种方法可以通过增加关于早期生命中喘息的严重程度和发病率的数据来利用。遗憾的是,此类数据在早期生命中未经前瞻性地提供,以便在预期确定的风险分数中包含。
计算得分所需的信息是在门诊设置中的临床医生可以轻松获得。重点是在4年的SPT结合的准确历史上。在这种情况下,值得考虑在童年早期而不是4岁的情况下,这可能更有信息,以区分喘息的结果。本研究中可以提供婴儿期的SPT不足,以便有意义地分析意义,因此包含在得分系统中,但在未来的工作中值得考虑这一点。有些人可以倡导特性的临床定义,而不是在这种评分系统中包括SPT。然而,即使在一个小孩在一个小孩,也应该记住SPT是安全的,可重复的,并且表现相对简单。这是一个测试肯定可以纳入大多数儿科门诊环境,甚至可以在一般的从业者运行的哮喘诊所找到使用。重要的是,它在分数中的存在允许包括客观措施。
在此风险评分中,最高4分与持续喘息患病率为83%相关,而零分与短暂性喘息患病率为80%相关。然而,这两种极端的分数只在少数科目中出现。而不是试图设计一个高分或低分的复合二分法系统(IE。消极或正面测试),作者简单地描述了成绩的连续地层的风险。这样的优势是,父母和医生可以很容易地估计早期发病喘息的孩子持久性的风险。例如,发现3次以上的分数是喘息持续存在于瞬态疾病结果的孩子的三倍。这样的评分系统可以在临床环境中提供简单但有用的指南,以改善这些儿童的早期识别,这些儿童可能存在喘息持久性的风险。因此,临床医生可以考虑使用常规预防性治疗的较低阈值,例如儿童吸入的皮质类固醇,早期喘息的持续评分为3或4岁的年龄。此分数也可能有助于防止在实际患有疾病持久性风险低的喘息的儿童中不恰当地使用不必要的药物。当讨论与父母常规治疗开始时的问题时,临床医生应发现能够量化持久性风险程度有助于量化持久性风险。这反过来可能导致在真正需要时更好地遵守常规治疗。
最后,值得思考的是,该风险评分中的工具允许其在4岁时有效使用。然而,更早地识别持久性喘息可能最终被证明更有用,因为这可能提供更清晰的信息,可能允许更早地进行干预。因此,在这方面集中注意早期生命的必要性应成为今后这类工作的优先事项。
致谢
作者感谢参与这项正在进行的研究的孩子和家长的合作。他们还注意到L. Terry, G. Poulton, M. Fenn, L. Waterhouse, H. Savory, T. Booth, A. Gallini, C. Wilby, R. lisseter和R. Twiselton对10年随访研究的重要贡献。最后,他们想强调已故的D. Hide在构思这项研究中的作用。
脚注
↵有关编辑意见,请参阅第719页。
- 已收到2003年1月16日。
- 公认2003年5月28日。
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