文摘
诊断和治疗服务的需求对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)显示显著的增长在1990年代。分析了长期成本效益的鼻持续正压通气(nCPAP)治疗相比,传统的零。
马尔可夫模型被用来代表群基于发表的自然历史证据。效用值来自群患者的调查。医疗费用数据收集从医院在巴斯克地区,西班牙。
增量成本效益比率nCPAP治疗< 6000欧元每质量调整生命年。分类分析,nCPAP治疗占86%的增量成本;84%的增量的有效性可归因于提高生活的质量。
治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与鼻持续气道正压具有成本效益,符合其他一般资助抗高血压药物等治疗。关键的临床效益鼻持续气道正压治疗是改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的生活质量。这个好处也恰恰是最强的证据基础。剩下的不确定性有关的影响长期死亡率只有鼻持续气道正压治疗对经济的影响相对较小。
本研究支持的2000委托格兰特睡眠呼吸暂停从巴斯克政府卫生技术机构(维多利亚、西班牙)和格兰特01/0220“卡洛斯三世”卫生研究所(马德里,西班牙)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)1与增加的心血管发病率和死亡率有关吗2- - - - - -4交通事故,5,6和生活质量下降7- - - - - -9。估计成年人口的流行范围1 - 4%男性和-3% - 0.5的女性10- - - - - -12。诊断,基于多导睡眠图,和治疗,与鼻持续正压通气(nCPAP),携带一个潜在的高成本13。反映了潜在的高患病率,对诊断和治疗服务的需求群在1990年代已经变得异常明显。这两个因素,高成本和日益增长的需求,导致群被定义为一个优先疾病区域卫生技术评估14,15。突出了赖特的有争议的评论et al。15质疑现有证据关于群的影响心血管发病率和死亡率和nCPAP治疗的好处。其他作者反驳这些观点,表明的重要性分析子组定义OSAS-related功能障碍的严重程度和接受的生活质量的改善和交通事故的风险,用CPAP治疗提供给患者严重的群16- - - - - -20.。
成本效益研究许可收益和成本的比较不同的治疗方法21并已应用于群7,13,22。这些研究主要集中在各种诊断方法群病人。他们认为,隐式nCPAP治疗是一种有效的与其他临床实践,重点分析不同的诊断策略。然而,评估并没有在文献中被证明。缺乏信息的影响效果和成本管理的引入nCPAP群患者相比基于卫生措施和后续的方法。群知识扩展在1980年代23。是时候决定是否治疗相比在成本效益广泛接受治疗其他疾病。
本文提出了一种评估的成本效益nCPAP治疗患者群和调查的相对影响潜在的临床治疗的好处。
方法
疾病治疗途径模型
每个群病人生活了一辈子,由移动通过不同健康状态随着时间的推移,直到死亡。nCPAP治疗变化长度和生活质量,患者花在每个健康状态。马尔可夫模型(位)24实现数据3.5(树龄软件公司,波士顿,MA,美国),被用来代表群的自然历史(图1所示⇓)和计算平均时间在每一个状态。这图显示了群患者的死亡风险的增加与一般人群相比,可以提高与nCPAP治疗:中风、冠心病(CHD),和车祸。当模型开始运行,所有病人都在“群”。在每个周期(1年),他们必须在下列四个州之一:“群”、“非致命性中风”,“非致死性冠心病”和“死亡”。在一个循环,患者也可以体验“车祸”,“中风”或“冠心病”临时事件。“死亡”(吸收)状态的特点是一个零概率的变化。在马尔可夫模型中,人口的分布在不同健康状态迭代计算:在每个健康状态在任何给定的时间比例计算比例的健康状态在前面的时期和已知概率的变化从一个健康状态到另一个地方。这些概率称为过渡概率和测量病人的概率从一个状态转移到另一个在1年。模型运行,计算病人的时间花在每个状态。自从概率,成本和公用事业不同,该模型在两种假设(表1下运行⇓)计算成本和效率与每个选择关联与小说的增量或边际成本效益的策略。使用的有效性测量是质量调整生命年(提升),描述的(附件);这项措施的优点相结合的死亡率和发病率的变化成一个单一的措施。下每个替代分析计算的有效性,首先,乘以quality-adjustment体重(效用)为每个健康状态的时间,其次,总结之花在每个州的数量。
过渡概率是来自已知的流行病学参数如年龄/性别疾病发病率和死亡率,并随着时间的推移改变。在目前的模型,它们基于中风的死亡率,冠心病,交通事故和各种原因,以年龄和性别分类的巴斯克地区,西班牙北部的一个地区有230万居民。分子事件用来计算死亡率中风包括代码430 - 438,和冠心病的代码410 - 414年临床修改的第九次修订的国际疾病分类。交通事故的死亡率E810-E819包括代码。“群”状态的转移概率的“死亡”状态是基于对所有原因死亡率除了中风、冠心病和汽车事故。马尔可夫周期持续时间是1年。p = 1−转移概率计算e−率,假设在每年的死亡率稳定。著重校正应用于提高结果的准确性24。一般人群死亡率以年龄和性别是乘以相应的相对风险,如表1所示⇓每个分组人口,计算修正率应用(治疗和参与群病人)。
模型的参数,包括相对风险,公用事业和成本,表1中给出⇓。下的治疗策略分析是诊断群的选择和使用nCPAP治疗它。传统的选择包括让群的自然进程继续下去。引入nCPAP之前,群患者的自然历史只能提高治疗其他心血管危险因素有关,如高血压,或条件,加剧了其严重性,比如肥胖。这些条件也当患者使用nCPAP治疗。因此,它是不合适的干预与其他相关危险因素引入模型,因为测量计算增量成本效益比率相关nCPAP治疗和介绍了这些干预措施相比,这两种策略。介绍了对血压的影响,因为它是假定血压回到pre-OSAS水平由于减少呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI) nCPAP,从而提高中风和冠心病相对风险。关于这个假设给定的不确定性25通过敏感性分析,评价,好处是允许范围100 - 25%。
群是一个公认的动脉高血压的危险因素2,相对风险中风和冠心病29日已经被引入到模型中。该元素的方法和验证模型的提出在3月和Rodriguez-Artalejo26。心血管风险评估的关键假设是,患者群一个你好> 30日有一个心脏舒张动脉压力增加3.6毫米汞柱2。mcmahon的著名的荟萃分析et al。29日显示,血压升高是线性的自然对数与中风和冠心病的风险。通过将这种关系应用到3.6毫米汞柱的舒张压增加,风险的自然对数是为了获得计算这两种疾病的相对风险。像往常一样在心血管流行病学、假设的相对风险中风和冠心病保持不变在给定的血压30.这绝对风险是最好的估计,运用相对基线风险绝对风险患者年龄和性别。这个条件是在模型中通过引入率表。
基本情况是定义为一个50-yr-old男性严重患者群,定义的AHI > 30和白天嗜睡(> 10)积分量表得分,典型的病人的睡眠Txagorritxu单位医院,威托利亚-加斯泰兹,西班牙。参数(均值±sd)描述过去的5000病人因涉嫌群有:81%的男性,身体质量指数(BMI) 29.8±5.7公斤·m−2,患者体重指数> 30公斤·m−251.2%,AHI 25.7±25.3, > 3%的稀释24.5±22.0,每小时的睡眠和睡眠的动脉氧饱和度的百分比小于90% 18.4±27.8。初级护理医师参考这类病人睡眠单位,临床评估后,他们接受验证心肺polygraphy,先前描述的地方31日。他们被认为是低概率的群如果呼吸紊乱指数(RDI) < 10根据心肺polygraphy结果。这发生在超过三分之一的患者(36%),另有29%不考虑候选人与nCPAP治疗,因为他们只有中度或轻度群(RDI < 30和/或缺乏症状)。剩下的35%进行块时间多导睡眠图确认诊断群和nCPAP滴定。其中,10%在第一年和放弃治疗,据推测,积累没有任何好处。这相当于3.2病人进行诊断评估每个病人最终nCPAP治疗或称为人群的患病率为31.25%。
基于有关nCPAP长期效果的证据32,33,所使用的分析时间应该是5岁。然而,睡眠单位仍然是治疗患者诊断在1980年代。为了考虑两种情况下,使用两个时间范围进行了分析:5岁和病人的寿命。病人的寿命通常是时间成本效益的文学21。它被认为是比计算的成本效益两个极端的选项,而不是采用一个中间值基于任意假设。成本和健康的影响发生在未来的每年3%折扣21。
成本
成本分析从医疗体系的角度进行。群的诊断和治疗的直接成本和成本归因于心血管发病率被认为是。诊断的成本估计,使用的数据来自2000年,包括完整的过程之后,对待患者群,以及病人的研究而不是治疗。诊断协议包括磋商与常规测试(111欧元()),心肺polygraphy(98)和多导睡眠描记术(243)。人群中诊断费用为了用nCPAP治疗一个病人是1028卡路里。这个数字包括退出率10%的治疗。所有的成本都使用2000年汇率和价格当前转换。
治疗的成本计算是基于设备的价格在2000年和维护的成本在病人的生命。年度成本(358)计算假设设备5年,包括后续的生活成本。参考设备是CPAP S VI + (ResMed,悉尼,澳大利亚)。它的价格在2001年,所有供应5岁,是1256年。假设其剩余价值在5岁之后是空的,每年的费用是251。其他相关费用nCPAP治疗家庭技术维护一年两次(82年)和医疗每年随访一次(25)。心血管疾病的治疗费用估计使用1998年的数据从所有公立医院在巴斯克地区,2000年调整后的价格。
患者群消耗比一般人更多的医疗保健服务34。然而,CPAP的影响在这个没有测量;因此,它决定不包括在模型中。
公用事业公司
进行一项调查以获得效用值使用欧洲生活质量(EuroQoL) 5 d乐器35,36。EuroQuol 5 d是一个个性化的健康状态和多属性效用规模生产单一指数得分为每个健康的状态。这个分数范围0 - 1,1相当于全面健康和0死。EuroQuol 5 d受雇,尽管它是一个通用的问卷和其他工具,如睡眠问卷的功能结果37埃普沃思嗜睡量表38,特别适合测量群患者的生活质量的变化。这样做的原因是,在EuroQuol 5 d,所使用的权重得分公用事业得到启发技术如时间权衡使用偏好36。OSAS-specific仪器不适应经济评价,因为它们没有个性化,不能对应于公用事业。EuroQuol 5 d和卫生事业指数39分别在欧洲和加拿大开发,高度尊重个性化效用尺度的例子。EuroQuol 5 d被选中,因为它已经在西班牙人口进行验证。
文献关于群患者的效用值显示不同的数字。平均效用获得获得使用nCPAP范围0.24 - -0.057,9。因此,作者决定获得他们自己的数据。患者睡眠单元的连续Txagorritxu医院,采访了两次。进行了第一次面试的开始治疗前,患者时,第二nCPAP用于3个月。没有对照组,因为睡眠的目的是评估常规临床实践单位,重点是治疗严重群病人。使用对照组需要排除最严重的病例。在群目前的知识水平,这将是不道德的,延迟治疗3个月。
中风和冠心病患者的生活质量比一般人群,但没有信息群中风和冠心病患者的生活质量。这是模仿分配到这些州quality-adjustment因素分别为0.8和0.927与标准的公用事业群病人。
敏感性分析
年龄的影响(30 - 60岁)和诊断性治疗的成本效益研究。改善生活质量的影响由于Tousignant nCPAP估计et al。7特伦特的研究40提出了。在这些分析中,预处理患者实用价值和效用中使用,或效果,治疗41被允许改变因为经济评估的主要驱动力是治疗前后的值之间的差异。测试范围是每个调查的95%置信区间效用增加。
有人建议,除了高血压、中风的危险可能相关的独立因素42。因此,进行了进一步分析,假设这些因素如高血压有相同的影响。
另一种灵敏度分析进行了探讨不同诊断方法的影响。诊断成本调整后的函数群患病率和诊断协议应用以来,这些参数直接确定成本。在这个新的场景中,提到病人的发病率减少了一半(16%)和一个更昂贵的诊断协议。在第二个协议,心肺polygraphy(98)代替多导睡眠描记术(243)在最初的筛选和第二个障碍过程是维持nCPAP滴定。结果是增加诊断成本从1028年到2700年,与中间诊断成本只改变一个参数。
贴现率(1 - 5%)的患者比例下降从(10 - 50%)和nCPAP治疗成本也不同完成单向的敏感性分析。,在一些国家,nCPAP设备不买但租了更大的年度成本(622)43使用此图,分析重复。一种方法基于单独的折扣成本(6%)和有效性(1.5%)也检查,推荐临床优化研究所和英国财政部(英国伦敦)40。
为了测量的单独影响三种nCPAP治疗效果(分解分析)21,额外的分析对于基线的情况,在交通事故的影响,心血管疾病的风险和改善生活质量(效用)分别进行评估。为了计算每个治疗效果的增量的有效性,该模型反复计算,每次更改相关参数替代方案(治疗和治疗)和维持恒定的参数与其他两个效果。治疗成本计算是计算模型只有nCPAP治疗成本和不考虑中风和冠心病的成本。
结果
51例完成了EuroQoL 5 d问卷调查1999年10月- 2000年7月。一个病人拒绝参加研究,4名患者没有第二次采访。因此,数据来自46名患者,其中87%是男性。均值±sd年龄是53±12岁,你好41.3±14.6,积分分数BMI 13.8±5.8, 39.7±13.6。平均(95%置信区间)EuroQoL 5 d分数获得nCPAP开始之前是0.738 (0.646 - -0.829)。获得3个月后的平均值为0.073 (0.015 - -0.131)。
增量成本效益比率为7861·QALY基本情况−1如果时间范围仅限于5年和4938·QALY−1当病人的使用寿命的计算模型(表2)。
表3⇓显示了灵敏度分析的结果按性别、年龄、治疗退出率、贴现率,nCPAP成本,中风相对风险和效用增加。增量成本效益比非常稳定,仍在该地区5000 - 10000年·QALY−1在这些替代的假设。分析的结果只是年龄和女性性别所示。其他敏感性分析仅限于男性,因为结果相似的男女。增量成本效益比率只有> 20000·QALY nCPAP治疗−1最坏的评价(即。作者调查的置信区间的下限,5年时间范围)。中风相对风险贴现率,退出率和治疗的有益作用nCPAP对血压的影响很少成本效益比率。相反,成本效益比率明显随着nCPAP成本。正如预期的那样,独立分析,增加了成本和减少了有效性收益率降低成本效益比率。表4⇓显示诊断成本成本效益的影响。表2 - 6⇓⇓⇓⇓⇓也显示成本效益和效果持续时间之间的关系,表示时间范围。
的相对贡献的主要因素影响的增量成本和效率基本情况如表5和6所示⇓⇓。这些结果对时间非常敏感。在病人的整个生命,提高生活质量的占84%的增量的有效性nCPAP nCPAP的购买和维护成本负责总体增量成本的86%。减少时间5年变化这些数字98和61%,分别。
讨论
在卫生经济学文献中没有明确的共识的价值增量成本效益比率低于治疗应当被视为有效。一个有争议的研究发表在加拿大的情况下,声称是在20000 - 100000加元·QALY−144。腾et al。45在一个非常广泛的审查500年挽救生命的干预措施的成本效益,发现平均每寿命年可节省成本19000美元的卫生部门。成本效益的评估心血管预防规划在西班牙显示数字3000 - > 100000美元不等46。目前的结果是围绕5000·QALY−1只有在最有利的情况下超过20000·QALY−1。因此,可以自信地说,群与nCPAP治疗的成本效益与其他广泛使用的干预措施。
Txagorritxu医院睡眠单位,建议后西班牙呼吸道的社会47,群患者治疗时的AHI > 30和表现出嗜睡的症状。这个决定是考虑这一事实nCPAP不是有效的患者的AHI > 30但没有白天嗜睡48。因此,本研究的结论不能用于不太严重的患者。在文学群、定义、流行病学和自然历史被认为是一起因为之间有连续正常和严重的群49。同样,当前作者同意Fleetham的评论16理解群的自然历史和nCPAP正处于一个阶段类似于高血压和高胆甾醇血在1970年代。与高血压患者一样,很明显,严重的患者应该接受治疗,温和病例,最好的建议就是监控。问题是知道你好和symptomaticity分离这些团体。
肥胖是一个重大的健康问题和其强大的协会与群可能是因果关系50。它作为一个混杂因素的流行病学研究测量群患者的心血管风险。多变量模型在睡眠心脏健康研究中获得的51表明,肥胖程度与睡眠呼吸障碍的程度有关,随着年龄和性别,解释了大部分的海拔在其他心血管危险因素,除了高血压男性。承认这一点,肥胖已经引入当前模型只有结果相关的血压上升的AHI 30。使用的数据来自年轻的人群为基础的研究et al。2因为它建立了线性血压和你好调整体重指数之间的关系。在临床方法群,肥胖是一个关键因素,必须深入评估当礼物。群成本效益的治疗,肥胖的影响及其对自然历史的治疗被排除在外。群可以是一个肥胖的结果但nCPAP并不产生重量变化。相反,如果减肥干预措施的成本效益被估计,群应该引入到模型考虑到影响睡眠呼吸障碍。
如表5中观察到⇓nCPAP,生活质量的改善是背后的主要驱动力其临床有效性测量质量调整生命年。其影响是七倍的减少心血管死亡率,这反过来,是七倍的减少交通事故的数量。其他作者也得出了同样的结论;可用的证据表明,改进白天警觉性和生活质量是最重要的临床终点的治疗以来,到目前为止,足够的证据来证明处方nCPAP,目的是减少心血管发病率和死亡率52。目前的研究已经证实这一评估的量化每个因素的影响。
效用值用于执行的基本情况来自调查使用EuroQoL 5 d乐器。生活质量的差异是通过詹金森类似et al。9使用EuroQoL 5 d问卷(0.78 - -0.83)。改善由詹金森发现的et al。9远远大于发现使用其他工具,比如36-item短小精悍的健康调查,我们相信指数。同样两个Tousignantet al。7和特伦特的研究40发现一个更大的提高生活质量的治疗前后,0.112 - -0.367不等7-0.16和0.0936,分别。尽管使用最保守的估计效果,长期增量成本效益比率仍然< 18000·QALY−1在雄性和雌性。从临床的角度来看,使用EuroQoL 5 d问卷可被视为一个奇怪的决定,因为还有其他问卷更好适应群。在生活质量的测量,仪器使用取决于研究的目的和角度。本研究设计的上下文中考虑nCPAP整体资源分配。目前作者不会雇佣EuroQoL 5 d问卷评估病情恶化的一个群病人的生活质量。然而,房地产的个性化健康状况的规模和广泛使用帮助的比较结果与其他治疗评估53。
缺乏对照组的限制不仅目前的研究还在群效用值的所有文献关于测量病人7,9,40。增加效用计算可能过高地估计由于安慰剂效应和回归到平均水平可能导致的一些改进。这个参数不确定性是解决如果一项研究对照组解决伦理和技术限制。
群汽车事故的关系几乎没有影响nCPAP治疗的成本效益进行分析时,在这里,在人口水平。因此,应该使用一种不同的方法来评估组织倾向于车祸,如出租车司机、或以极大的责任,如教练司机或飞机的飞行员。
作者重视群不同的诊断方法13,14,22,28。有两个元素,影响诊断的效率,研究人口群的患病率和诊断协议使用。的每个病人诊断识别成本nCPAP治疗增加作为群患病率减少。使用的诊断协议依赖于使用多导睡眠图和心肺polygraphy。在最高效的场景中(表5所示⇓),患病率是减半,多导睡眠图用于初步筛选。然而,它对经济效率的影响治疗的群很低。在这种情况下,使用nCPAP的效率降低,虽然成本效益仍> 7000·QALY−1。这样做的原因是总成本的关键因素是nCPAP设备的成本。
众所周知,nCPAP成本极大地从一个国家到另一个不同,这主要取决于是否购买或租用设备。严格来说,不是成本,而是不同的指控。成本的合计价值所需的资源提供一个健康和临床干预21。整个欧洲nCPAP设备价格是相似的。主要负责国家之间的差异似乎因为一些国家卫生服务租用设备,通常在更高的费用。在西班牙,例如,nCPAP服务病人提供每年62243。关于如何提供服务的决定是由政策制定者。如果这个决定不是应该一样有效,负责全民nCPAP成本不能被分配在临床水平。目前作者相信,358年的数字反映的真实成本nCPAP治疗。没有问题的统计不确定性的参数模型。
疗效持续时间对成本效益比率有相当重要的影响。5年应承担的时间范围是基于可用的经验证据效力时间但同时意味着nCPAP变得完全无效之后。这种假设显然与一般临床实践在单位睡觉,保持治疗超过5或10岁。尽管如此,降低效率,5年应承担的相关时间范围,不会改变任何分析的主要结论。成本效益比率增加,但仍在有效的范围内。
总之,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与鼻持续气道正压具有成本效益,符合其他一般资助医疗干预措施如抗高血压药物治疗和其他心血管危险因素。有很多争议在文献中关于证据有关的质量之间的联系用鼻持续气道正压治疗和心血管死亡率和道路交通事故。本研究将这个争议:鼻的关键临床效益持续正压通气治疗的改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的生活质量。这也正是利益的证据基础最强。剩下的不确定性有关鼻持续气道正压对长期死亡率的影响只有相对较少的对治疗的临床和经济效率的影响。
附录:术语表
下面的定义来自美国小组的一份报告在卫生和药品成本效益21。
成本效益分析。一个分析的工具,一个项目的成本,影响和至少一个替代的比例计算,提出了增量成本增量效果。
半马尔科夫模型。马尔可夫模型的类型,允许系统在过渡概率的函数模拟的时间变化过渡概率而不是常数。也称为时变马尔可夫模型。
实用程序。一个概念在经济学、心理学和决策分析指的偏爱,或愿望,一个特定的结果。
质量调整生命年。衡量卫生结果分配给每一段时间体重,范围0 - 1,对应与健康有关的生活质量在那段时期,在1对应于最佳健康和0到健康状态评判等同于死亡。
折现率。利率用来计算现值或折现未来的资金。
- 收到了2002年5月17日。
- 接受2002年的10月25日。
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