文摘
来自中心负责慢性呼吸衰竭患者的护理,无创通气(NIV)被越来越多地用于慢性和急性呼吸衰竭在过去的十年。尽管相当数量的系列和随机研究倡导访问和合对于治疗急性或慢性通气失败的单位,单位的数量和总通气支持的比例依然贫穷。这是由于缺乏教育,许多单位每年只有少数病人治疗。指示、技术、教育、监测和家庭护理需要特别的经验和一个特殊的环境,有一个广泛在欧洲。尤其是对家庭护理,有很多组织,包括完全私人医院为基础或以盈利为目的。采取协调一致的行动,由欧盟资助的,很快就会提供有价值的信息的做法家里通风根据欧洲调查在欧洲。
在欧洲,无创通气(NIV)通常是在医院环境中实现的,不管它是否被用于治疗急性或慢性呼吸衰竭患者(CRF)。因此,当回顾你们的基础设施,有必要讨论医院和家庭环境。同样重要的是欣赏,照顾病人的组织需要你们大大根据指示和国家的不同而有所不同。本文的目的是提供一个概述的基础设施提供的安全实践和合在医院和家里。本文将讨论和合可以启动,用于选择标准病人,必要的工具实现和合和家庭护理的框架。这将是紧随其后的是简要描述和合最后必要的后续资金的保证一个好的结果。本文将解决基础设施为急性慢性和合同时使用。
采取协调一致的行动,由欧盟资助的,很快就会报告其调查结果,这将提供有价值的信息的做法家里通风在欧洲和作为一个论坛,分享最佳实践。
无创通气用于欧洲医院和谁发起的?
和合起源,仍然是基础,在中心负责慢性呼吸衰竭患者的护理(CRI)、神经肌肉和胸壁疾病或与肺病。随后,大量增加的使用又对急性呼吸衰竭(ARF)。这是发起的广泛使用在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重,入侵的通风是假定的限制性地表示,因为贫穷的结果。你们提供了一个选择。使用你们的扩张在急性和CRF被医疗和经济利益刺激,显然已被证明当和合而入侵通风在选定的病人1- - - - - -6。然而,尽管它的好处,许多研究表明,和合总额的比例的使用机械通气不过并不普遍7。这些研究发表以来,可以推测,使用和合稳步增加,在机械通气的比例和单位,将技术。
多尔蒂和绿岩7评估的可用性;在英国,并于1998年发表了他们的发现。他们发现你们在只有48%的医院和病人可能被转移到另一个医院治疗在另一个7%。医院和合可用倾向于服务于更多的人口,比那些不呼吸内科医生。作者发现的可用性和合的地区差别。调查表明没有实现和合的主要原因是缺乏培训卫生保健专业人士在这种形式的治疗。
即使和合是可用的,它可能不是使用尽可能多的临床试验数据显示可能是合适的。在一项调查由卡卢奇et al。8在法国、瑞士和西班牙,和合入侵之前使用通风在只有16%的情况下。然而,它可以假定有相当大的增加随着经验的增长和传播信息和培训。
和合为ARF开始在各种各样的环境中。这个问题已经在本系列的早期文章中解决9,可以解释为不同组织的医疗保健在每个国家。由于历史原因,有一个广泛的专家参与和合整个欧洲。重症包括等或这pneumologists,儿科医生,多面手,神经学家和康复医生。在这项研究的多尔蒂和绿岩7,在66%的病例由呼吸内科医生,麻醉师只有3%的时间。
社会医疗体系在许多欧洲国家提供和合CRF患者的使用,但一些国家有明确的指导方针,当你们应该发起和患者团体。人均,你们在家里大大增加在过去的6年在每一个欧洲国家10。CRF患者,你们通常是实现pneumological单位但有时专业康复单位组织ventilator-dependent病人。ARF频繁CRF患者人群中,它也被运用于这些单位病人恶化,调制承认重症监护病人的能力或访问一个重症监护病房(ICU)。相反,病人的初始报告可能在急诊室或ICU。结果重症一些等也参与了决策过程对急性和慢性病人或发起和合。在法国在医院最近的一项调查,只有29%的人服务致力于CRF和和合。的101台练习和合,56一般nonteaching 45在医院和大学医院。大多数和合发起在肺部护理单元(74 101)和少数医疗或呼吸重症监护病房(101)27日11。单位之间的经验水平存在着很大的差别,提供和合。在法国的研究中,只有46%的单位提供和合>每年10位病人治疗。在英国的研究,主要集中在慢性阻塞性肺病,只有56%的医院提供和合每年十多个病人治疗7。没有数据有多少病人每年需要维护技能,但如果一个单位提供和合无法治疗每月至少有一个病人,他们保持一个可接受的水平的专业知识的能力,可以质疑。
标准用于选择病人
在这项研究中,多尔蒂和绿岩7,80%的回应ABG病人选择医院用于和合在慢性阻塞性肺病急性加重。所使用的标准不同,包括不同程度的呼吸性酸中毒。大约20%的患者临床指标选择中心用于急性治疗和合,这些包括疲惫和改进标准治疗失败。很少有指南,当你们应该开始在其他病人群体,尤其是hypoxaemic ARF。
法国调查实践的住处的和合在慢性通气失败,处方是基于高碳酸血的协会与症状、肺功能测试和夜间氧(O的证据2)稀释73%的单位。高碳酸血就总理表明只有19%的单位11。大多数病人提出了慢性和合是限制性疾病患者(如脊柱侧凸,残害后遗症结核病和神经肌肉的病人),这是集团展示了最令人信服的好处12。这些患者往往紧接着出现医院专业单位,能够提供高水平的能力领域的诊断、评估和长期治疗包括和合。然而,慢性阻塞性肺病患者慢性通气失败尽管可以开发最大的治疗包括药物治疗、康复和长期氧疗法。通过数量,他们形成一个更大的集团和越来越多的他们被提供慢性和合。其中一些患者出现反复发作,可以成功地处理和合敏锐。和合在家长期的使用这组患者依然有待质疑14。
非侵入式通风是必要的什么?
随机研究的结果表明,每个医院ICU都应该获得和合作为一个选项为国际辅助通风。通常这应该是在一个专业单位。和合需要专业知识和它的实现是重要的单位治疗足够数量的病人,大规模的障碍和广泛的严重性。一些患者,特别是那些有神经肌肉疾病,分泌间隙也需要教育技术。他们可能需要适应其他设备,如。安装通风机的轮椅,transtracheal吸,选择最好的气管导管和导管更换,而最简单的办法就是在一个单位的经验这些问题。
出于实际的原因,长期和合的实现通常是进行住院的几天(3 - 4),但这并不总是必要的,你们可以成功地发起了在家里,只要有一个专门小组能够花足够的时间教育病人和护理人员。获得支持和建议应始终可用,特别是在疾病变化的趋势。动机和训练有素的医疗团队,意识到的适应症和禁忌症和合,将有助于选择患者最可能成功的人和合。实现病人的动机和合作也是成功的必要条件。根据当地习俗和规定,和合是由医师、护理人员或物理治疗师。考虑到压力在欧盟减少医生的数量,不太可能,大多数设施能够提供24小时覆盖医生训练有素的和合。因此,护士和/或物理治疗师可能会变得更加重要的这种服务,特别是对ARF。和合是耗时的,至少在最初,解释原则、病人利益和潜在的不利影响,选择和调整接口和呼吸机设置。尤其是从5开始,病人需要密切监督。住院有一个现场团队的优势,能够帮助病人快速适应和合,快速解决任何技术问题,定期由护士和治疗师指导和鼓励。 This helps to create patient confidence, specifically to get the patient to sleep with NIV, limits adverse effects and leads to a more rapid improvement in any symptoms and hypercarbia.
和合通常由观察病人在白天通风,醒在午睡,O的连续监测2有时饱和度和经二氧化碳(有限公司2)。动脉血气紧张(ABG)应该测量1 - 2 h后和合。进一步监测动脉O2饱和与脉搏血氧仪(年代p O2)有或没有连续的有限公司2监控建议在睡眠期间,跟踪早上ABG通风。它应该感激年代p O2只有有用的在决定适当的通风,如果病人是通风空气有或没有小啊2补充。O2相关补充可以掩盖稀释质量差的通风,和肺换气不足不会被确认和修正。连续的有限公司2监控在成人和合是有问题的。End-tidal有限公司2或经皮的有限公司2可以给一些趋势但都有很大的局限性,和测量ABG仍然是必不可少的。在肺换气不足改正不足的情况下,补充监测可以在夜间进行,包括胸腹部运动,压力和流量监控测量pneumotachograph接近面具,有时评价泄漏和睡眠质量。这种监测将有助于调整通风,改变模式或通风的设置(压力支持压力控制或流量控制)和/或接口(鼻嘴片或面膜)。有些作者建议启动和合在睡眠实验室。这种做法的原因包括:和合通常用于睡眠,睡眠障碍性呼吸是频繁的在这个病人最后和合可以在睡眠中变量的效率取决于水平的泄漏,上呼吸道阻塞和中央通风引起的呼吸暂停15。
在ARF这些监测技术是更重要的是,他们需要认识到早期的问题。和合不应该导致死亡的失败,除非披露入侵通风,但插管。因此,增加公司2和呼气潮气量会导致泄漏管理,如果不可能,在插管。饱和度应该用于检测分泌物积累如果动脉O2饱和度降低尽管有足够的通风。镇静应限制或避免这病人的合作和合作能力可以被监控。这需要一个不同的结构和组织呼吸重症监护与专业化的护理问题。,它需要渊博的知识对呼吸生理和呼吸系统疾病的发展。呼吸衰竭不应视为唯一的问题独立于底层的慢性疾病。决定重症监护只应在考虑疾病的演变。9。
家庭护理组织
这种类型的组织是没有在每一个欧洲国家,但应该推荐。在一些国家房屋管理是直接关系到医院的和合实现的地方。越来越频繁,然而,家庭护理的私营企业进入存在;一些为了利益。他们的活动是由卫生行政部门监管,也设置还款的水平。社会保障和/或私人保险将支付提供和维护医疗设备的病人在家里。
这些组织包括行政、技术和辅助医疗人员,但不练习日常护理。他们的角色是提供和安装设备,根据医疗处方,他们也通常解决保险公司或社会保障手续。他们可能教育病人和/或家属和助手使用面罩和呼吸机或加强医院提供的信息。他们可以教育护理人员,专业与否,提供日常家庭护理病人。他们提供备份的技术故障和技术人员每天24小时和/或定期家访护士进行维修的设备利用率和评价。这些访问的频率应根据机器的类型和如何继续和合病人。
第一个月是最重要的,几次可能需要调整界面,设置,如果需要提供加湿,以及构建病人在家庭环境中使用这种技术的信心。在某些情况下,家庭护理组织能够提供国内其他设施,例如夜间年代p O2监控。遇到的问题在国内被传输到医院的处方和良好协调单元是至关重要的;特别是至关重要的是,类似的信息给病人,是一个快速和适当的响应从医院单位在任何困难的情况下在家里10。
设备和教育
类型的设备用于和合已经回顾了本系列的前一篇文章16。包设备取决于病人的呼吸机依赖的程度,他们可以很容易地访问帮助在设备故障的情况下。例如,患者生活在偏远地区会有不同的需求相比住在家里通风装置。一个病人需要和合< 12 h·天−1需要一个呼吸机(警报和电池不强制),电路,两个接口,在某些情况下某种加湿,虽然这通常并不是必要的。更依赖患者(> 12到16 h·天−1)需要一个呼吸机配备电池和警报和储备,以防机器故障。至关重要的是,病人和/或家属/护理人员给予适当的教育方面:接口位置,演习限制泄漏,如果需要放置帽带,清洁程序接口电路和改变过滤器通风筒。他们需要被告知何时使用呼吸机和多长时间;这通常会是每晚睡眠需要但有时白天,特别是如果病人有一个午睡。他们应该学会如何识别通风机故障与你们相关的和其他问题,如。呼气阀故障,以及如何解决它们。建议应给予日常维护,可以由病人和/或他们的护理人员,如。过滤器的变化,洗的接口和肩带。需要特殊的建议关于如何在恶化;如果病人有上呼吸道感染,鼻堵塞可能使通风困难的时候比平时更“必要”。短期使用滴鼻解充血药和类固醇可能是有益的。建议应给予当寻求进一步的医疗投入,增加和合持续时间和必要时访问医院护理的过程。口头指示应加强提供易于理解的书面指示,可以个性化的个人。这样的文档可能是非常有用的,如果病人承认另一个医院在紧急情况下。重要的是,家庭医生保持消息灵通;病人在家里通风将成为最不寻常的和至关重要的是,他们被给予足够的信息和准备必要时获得专业帮助17。分泌间隙常被忽视,教育如何使用呼吸机来增强分泌间隙,如。呼吸堆放,应提供。最后,一个Ambu袋,用正确的连接,应提供紧急使用更多的依赖的患者,在通风机故障的情况下,可以对别人有用的咳嗽效率增加呼吸堆积18(表1⇓和2⇓)。
在急性加重,和合清醒的病人不会与传统的重症监护通风良好的耐受性。不必要的警报,造成泄漏,轻微的灵活性,模式不容忍没有镇静剂,阻碍patient-orientated管理。几个重症监护通风特性作了介绍。
资金
从国家补偿机制存在巨大差距,甚至在不同地区。数据来自美国19建议建立一个病人在家里通风以相当大的损失可能达到报销时发起机构的基础上诊断相关组。有一个迫切需要的真实成本充分评估慢性和合20.。重要的是人员的时间成本预算以及通风机和耗材的成本。例如,尽管定制面具可能出现低于工业面具如果只有原材料的成本考虑进去,这个优势很快就消失的时候由一位经验丰富的从业者考虑面具。同样,日常维护和紧急维修也应该被包括在预算之内。根据设备和电力的成本,其日常使用,也经常包括和补偿,但这并非总是如此。
论坛期间,你们已被证明需要平等耗时随时间而入侵通风,因此它应该同样报销。然而,如果成功,并发症和住院保持更少。
后续
一个统一的欧洲法律要求通风机要维修和检查在预先确定的时间间隔或一定数量的小时后使用。需要维修与更新的机器不太频繁。正确的压力和流量输出应该验证,电路应该检查泄漏,当礼物,呼气阀的正确功能。接口应该检查任何裂缝或其他损坏和柔软的靠垫检查。随着时间的推移,头饰紧固件的质量,通常尼龙搭扣,会恶化导致面具与继续使用宽松的工作更容易。头部装置应定期更换取决于病人使用时间,清洗频率等。
没有数据如何频繁这个病人应该被医生专家中心在许多方面,这将取决于病人的诊断,他们的适应和合,护理人员和易于访问医院。此外,如果一个家庭护理公司,后续可以执行的一些病人的信息传回到处方。使用远程控制可以用来检查合规,通风机的性能等。尽管这不是目前广泛使用的,它可能会在未来增加。当一个家庭护理公司参与和辅助医疗人员,病人症状、生活质量,相关不利影响通风和遵从性可以系统地检查大约每3个月或根据处方。这些信息可以传播到处方和任何调整。一些测试只能在医院和某种形式的医院进行后续通常会是必要的。在一项调查中,患者和合平均三个门诊访问每年78%的单位。为后续补充考试在这些磋商包括ABG 98%,胸片和呼吸功能测试44% 54%。夜间评价在国内,如果可能,或者晚上在医院控制通风质量建议在第一次3个月11。一夜之间开始后的随访病人的第一年和合评价提供单位参与调查的98%。这个评估包括年代p O2监控在72%的病人,polygraphy在16%,10%,早上多导睡眠图ABG在83%11。为大量限制性的病人,一旦稳定通风,只有最小的医务监督是必要的。患者不稳定,或不够稳定和合需要更多的输入(例如那些快速发展的神经肌肉疾病,如肌萎缩性脊髓侧索硬化症和从一个较小的程度上杜氏肌萎缩症患者和慢性阻塞性肺病)。
总之,非侵入式通风应提供在医院或所有单位,有可能用于治疗急性和慢性呼吸衰竭患者。无创通气的成功显然是与团队的经验和培训和提供足够的监测病人的能力。尽管在欧洲无创通气的明显扩张,仍然没有正式教育医生或盟军医疗专业人士在这个技术。安排资金和报销已经在许多国家不发达,通常没有正式的基础设施。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:Brochard L, Mancebo J,艾略特兆瓦。无创通气对急性呼吸衰竭。欧元和J2002;19日:712 - 721。2号:费雷尔,Bernadich O,纳瓦,托雷斯a无创性通气后插管和机械通风。欧元和J2002;19日:959 - 965。3号:艾略特兆瓦,Confalonieri M,纳瓦美国进行无创性通气在哪里?欧元和J2002;19日:1159 - 1166。4号:Corrado, Gorini m .负压通风:还有一个角色?欧元和J2002;20:187 - 197。5号:Shneerson JM,西蒙茨,正义与发展党。无创通气胸壁和神经肌肉疾病。欧元和J2002;20:480 - 487。6号:Wedzicha是的,缪尔肯尼迪。无创通气在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张和囊性纤维化。欧元和J2002;20:777 - 784。7号:Schonhofer B, Sortor-Leger美国无创机械通气设备需求。欧元和J2002;20:1029 - 1036。8号:儿童Nørregaard o .无创性通气。欧元和J2002;20:1332 - 1342。
- 收到了2002年9月6日。
- 接受2002年9月9日。
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