文摘
简单的胸腔镜talcage (TT)是一种安全、有效的治疗原发性自发性气胸(PSP)。然而,它的功效并没有此前估计与标准相比保守治疗(胸膜排水(PD))。
在这个前瞻性的随机比较两个的PSP的治疗程序至少需要一个胸管、成本效益、安全、患者疼痛控制是在108年评估PSP (61 TT和47 PD)。
在两组患者类似的临床特点。排水系统和TT和PD患者的住院时间是相同的。在两组没有并发症。眼前的成功率是不同的:经过长时间的排水(> 7天),47 PD患者的10个,但只有1 61 TT病人需要TT作为第二过程。总住院费用包括任何治疗过程TT和PD患者之间没有显著不同。痛苦,每天通过视觉模拟量表测量,高统计在第一次3天在TT病人而不是那些病人接受鸦片。一个月后离开医院,没有显著差异残留疼痛或全面工作能力:20的58例(34%)与10的47(21%)和36 61 (59%)与26日在TT 39例(67%)与PD组,分别。后5年的随访中,有59中只有三个(5%)复发性气胸TT之后,但16 47(34%)后保守治疗PD。成本核算有利于肋膜TT尤其是复发。
总之,胸腔镜滑石肋膜下局部麻醉优于保守治疗胸管引流在原发性自发性气胸病例不简单的愿望,提供有有效控制疼痛的阿片类药物。
本研究支持的Lancardis基金会,1920 Martigny,瑞士。
原发性自发性气胸(PSP)是一种高发病率、高复发率,通常需要住院。第一集的自发性气胸的发生率(SP)被计算为8.6每100000人每年每100000人有8.3和复发的SP1。对SP的治疗没有共识,尤其是第一个事件。然而,有普遍的共识,一些治疗是强制性与第二或复发性肋膜SP。治疗方案包括,胸膜切除术与bullectomy胸廓切开术或胸腔镜手术(槽),或胸腔镜talcage (TT)医疗胸腔镜检查。它已被证明在临床上2,3和实验4滑石是最好的肋膜硬化剂目前获取。然而,许多治疗方法5- - - - - -8把滑石肋膜或手术与bullectomy或水泡切除或凝固,尽管它还没有显示具体的治疗疱疹或肋膜印玺改善的结果。詹森et al。9表明在videothoracoscopic外观没有差别和复发性气胸和得出结论,大疱的病变的存在没有预测复发。最近,一个前瞻性研究10表明,对复杂的气胸,定义为重复或持续气胸,简单的SP TT在局部麻醉下预防复发。回顾性研究,Schramelet al。11表明,大桶比保守的管理更具有成本效益的主要和次要SP。然而,没有前瞻性研究PSP的管理,包括评估的成本效益和疼痛控制。
这里的前瞻性随机试验报告旨在比较TT的短期和长期效果下局部麻醉与胸管引流。副作用,病人的复发率和痛苦在每个过程是前瞻性评估之后,和这两个程序计算的成本尽可能精确。有机会执行欧洲多中心研究中,作者还评估临床医生如何使用止痛剂最佳的疼痛控制程序后,以及是否TT比保守治疗如痛苦的胸管引流。此外,残余疼痛,工作能力离开医院后1个月和气胸复发的长期随访评估。
材料和方法
研究设计和数据收集
从1995年1月- 1997年11月,所有患者呈现一个PSP被包括在研究如果他们≤50岁,有一个大的气胸(> 5厘米,先端需要胸管引流),或气胸失败尝试简单的愿望根据先前出版的指导方针12。患者气胸和垂饰> 5厘米直径或二级SP (即。医源性创伤,或由于伴随肺病)被排除在外。
这项研究得到了每个当地伦理委员会的批准。病人给书面知情同意和随机胸腔引流(PD)或TT通过使用密封的信封。前瞻性地收集了所有的数据通过计算机化的问卷,然后集中在一个中心(c . Boutin;并发症,每日疼痛评估、排水时间和住院时间、住院总费用,直接和长期随访复发率)。综述了患者1、6、12和18个月后干预和特别问到残余疼痛和全面的工作能力在离开医院后1个月。为目的的研究中,SP被定义为复发性气胸复发需要进一步干预,立即或在第二次住院。长期随访是通过电话联系的全科医生或病人。
胸腔镜检查
胸腔镜检查标准如下:患者premedicated与阿托品(0.5毫克)和接收滴定咪达唑仑和哌替啶、吗啡在仔细监督程序和连续监测血压、心电图、血氧饱和度和结束潮汐二氧化碳压力;患者呼吸自发请求补充氧气;没有在任何时候使用全身麻醉。
胸腔镜在外侧进行卧位姿势下用1%利多卡因局部麻醉。7毫米套管针被插入到第四或第五肋间隙在腋中线。插入一个0°光学望远镜和连接到一个摄像机和监控。肺胸膜被仔细检查在必要时使用补充空气注入技术。没有电凝法、装订或结扎任何实质的病变。吹进无菌无滑石(2 g)尤其是顶端。的最后过程消耗(24 - 28法国规)是通过第六肋间隙插入腋中线和连接到水下20而言不啻密封负压的吸力2O≥2天或者直到漏风停了下来。当一个空气泄漏持续> 7天,另一个过程是执行和案例被视为立即失败。作者等待1星期前提出第二个干预以两组优化成功的机会,避免超失败的例保守治疗。
胸管引流
在两组患者接受相同大小的胸部管(24 - 28法国规)连接到一个水密封装置。没有吸最初用于PD组,但如果肺吸入应用12 h后未能re-expand。胸部排水时移除冒泡已经停止> 24 h和肺完全扩大。
成本核算
成本核算是由考虑到所有的成本每个过程和相关的住院治疗,除了设备折旧成本。由于这是一项多中心研究,使用标准化的成本核算方法。所有的经济参数为每个病人记录和数据集中在马赛。法国的关税概念医院,马赛,法国作为参考。细节已经公布13。总之,成本可分为过程成本(TT或PD)和住院费用。然而,这些的总成本只包括首次住院治疗气胸复发或其直接和一些患者治疗晚期复发性气胸在其他医院不属于学习小组。
TT或PD之间的成本中心是标准如下(表1⇓):药物和物质消费总量计算包括一次性和可重用的材料(假设在一段五年折旧)和2 h使用内窥镜的套件的滑石撒粉法;对于每个过程,所花费的平均时间专业治疗6个病人计算和围捕最高最后5分钟(PD, 20分钟的医生和护士30分钟的时间;顾问麻醉师TT, 50分钟,30分钟的治疗和住院医生,麻醉护士的210分钟,125分钟的专业护士和助理)的一个房间。
住院费用变化之间的病人和包括血常规检查、血液气体紧张局势,每日胸片(之前和之后的干预),和穿着的变化每3天。每日住院人力成本计算10分钟的医生和护士120分钟的时间。
为了简化计算,每组20名患者被随机选择从马赛的中央数据库和他们的平均总成本计算。的成本在程序出现故障时重复talcage计算平均每个病人。有四个二级talcages 20 20 TT PD患者和没有病人。
疼痛评估和止痛剂
评估疼痛的病人使用10厘米视觉模拟量表(血管)后立即干预一旦每日早上躺在休息的时候。镇痛在每个中心政策是不同的,并没有受到的设计研究。虽然药物的完整的消费,包括止痛剂,为成本核算报告,报告只有止痛剂三类:阿片类药物,扑热息痛和非甾体类抗炎药物。
统计数据
本研究的主要结果是复发的速度(早期和后期)气胸的两组。PD组预期的复发率是30 - 50%,TT组的5 - 7%3。因此,为了获得一个≥80%的显著性水平为5%的力量来探测不同,每组被要求≥44科目。PSP的多数复发发生在第一年,作者选择了一个平均≥18个月的随访中,与患者临床检查。此后,后续获得通过调用门诊医生和病人如果有必要。
数据表示为平均数±标准差。使用未配对的双尾特征比较t检验和卡方或Mann-Whitney非参数数据的测试。假定值< 0.05被认为是重要的。方差分析是用来比较痛苦的重复测量血管。
结果
患者,住院时间和总成本
PSP一百名患者参加了研究:20来自蒙大拿州,瑞士;26从马赛,法国;19从奈梅亨,荷兰;12从巴塞尔瑞士;从Yvoir五,比利时;9从Turnhout,比利时;和17来自布雷西亚的意大利。两组之间没有差异特征的病人,排水或住院时间(表2所示⇓)。
没有患者被排除在外,因为转换在胸腔镜全身麻醉。眼前的成功率明显不同的两种治疗方法:在离开医院之前10 47 (21%)PD病人需要二次talcage经过长时间的排水(> 7天),而61年只有一个(2%,p < 0.01) TT病人需要手术后作为补充过程> 7天不成功的胸管引流。
总成本是基于关税概念医院,马赛,法国和计算考虑一切代价生成在每组随机选择20例。的成本四20 PD患者继续talcage也考虑成本计算。排水系统和住院的平均持续时间是相似的在这些TT和PD患者(5.1±3.7和8±3.7与分别为5.2±3.4,7.4±4天),类似于整个人口研究。平均等待时间明显不同的TT之前或PD(分别为1.57±1.27天,0.84±1.02,p < 0.05)。正如所料,talcage成本高于简单的胸管引流,但没有住院两个程序之间的成本差异,并在计算每个病人平均总成本这两种方法没有显著差异(表3所示⇓)。
并发症,副作用,疼痛控制和镇痛方案和工作能力
没有记录在任何并发症或副作用患者在任何时候,除了疼痛测量血管和低烧12位病患肋膜滑石后1 - 2天。所有患者接受镇痛治疗,但令人惊讶的是,四个中心不定期使用阿片类药物即使TT。没有显著差异在两组之间的止痛剂的类型,虽然比PD患者TT患者接受阿片类药物(表4所示⇓)。疼痛分数略,但明显高于TT患者在第一次3天(图1⇓)。然而,疼痛控制策略是不一样的在不同的参与医院。的三个中心,阿片类药物使用系统滑石撒粉法后,疼痛评分在任何时候没有区别这些24 TT患者和14名PD患者之间(图1 b⇓)。此外,当比较48 TT患者和25 PD患者系统收到阿片类药物,又没有疼痛评分的差异在任何时候(图1 c⇓)。
离开医院后,一个月没有区别TT和PD患者残余疼痛或全面工作能力:20的58例(34%)与10的47 (21%,p = 0.5)和36 61 (59%)与26日,39 (67%,p = 0.6),分别。
长期随访和复发率
平均随访60.5±34.3(29 - 79)个月,54.0±33.2(28 - 74)个月,分别在TT和PD组。总复发率,即。直接和长期复发率,是更高的PD患者(16 47,34%)比在TT病人三个59 (5%,p < 0.01,图2所示⇓)。不幸的是,两种情况在TT组在随访。
讨论
治疗自发性气胸患者的选择取决于病人的表现与第一次或复发性气胸主要或次要气胸的存在,即。气胸与一些潜在的肺部疾病11。
在这项研究中,看着PSP需要胸管引流,优秀的整体结果使用简单的肋膜滑石胸腔镜检查没有任何切除或凝固的水泡或大泡。七个中心参与了这项研究,有不相同的两组病人的数量,因为随机块太大了。作者承认,这将是比有小块更好的中央监测两组间的分布,特别是在一些中心包括一些患者的研究。在病人没有区别特征在两组之间,这不大可能影响结果。此外,如果最坏的情况,两组(54的偶数与54),七个病人从talcage组胸管引流组。如果这些七发达复发患者,总复发率是15的54 PD组与三个54 TT组。这样的差别在TT和PD复发率仍保持显著(p < 0.01)。
除了疼痛和发烧,没有记录后并发症肋膜滑石,这并不奇怪,因为它已被证明之前,滑石肋膜下局部麻醉是安全的2,8- - - - - -10,尽管这些发现与一些最近的研究14,15。自发性气胸复发的肋膜滑石后,与其他外科目前的结果具有可比性16- - - - - -22和医疗2,3,8,23,24研究,支持的假设网站肺胸膜破裂的可能比大泡其他或气泡25。这表明一个简单、高效的肋膜足以控制自发性气胸的空气泄漏。然而,正如前面提出的詹森et al。9,另一个前瞻性对照研究,比较后的自发性气胸复发率肋膜肋膜独自bullectomy可见病变患者,需要证明这种假设。本研究证实了以前的nonrandomised研究的结果2,8,10,23,26- - - - - -28局部麻醉下,表明TT是快速、安全、廉价、高效的预防自发性气胸复发。毫不奇怪,肋膜滑石的成本非常接近保守治疗的成本由胸管引流,因为医疗胸腔镜检查是一种非手术技术已经完成20世纪初以来的整个欧洲2,29日。执行的过程通常在一个简单的局部麻醉和自然通风内窥镜套件。Boutinet al。30.最近表明,这种技术治疗气胸的成本大约三分之一的大桶。
本研究证实了最近的一项回顾性研究的结果11表明它是更具成本效益的治疗PSP立即用大桶,比等待30 - 50%的患者复发。的总成本没有显著区别这两种方法,和作者们承认,他们将获得进一步减少62%的治疗费用如果他们仅仅使用胸腔镜肋膜滑石。目前作者没有考虑到晚期复发的rehospitalisation成本,这肯定会进一步增加总成本的胸部管组,59岁的只有三个(5%)在肋膜滑石组晚期复发的机会,但六47(13%)保守组的机会。由于设计的研究,无法计算这些成本,这将进一步支持立即肋膜滑石胸腔镜下。仔细研究的成本为每一个病人进行了,和现在的作者都不知道任何其他这种类型的前瞻性研究。出于实际的原因,每组20名患者被随机选中计算每种方法的每个病人平均总成本。立即失败PD的速度是相同的为这些20例患者受益于PD,可以合理地得出这样的结论:他们代表的PD患者。目前是失败在一个案例中,61(2%)病人立即TT,但由于随机选择,这个病人是不包括在20选择成本计算。两干预前的平均等待时间短但两个程序之间的不同。如果病人没有参与这项研究,就可以轻松避免等待时间,从而减少了住院的长度。 The difference in cost between the two interventions, PD and TT, is explained by the necessary preliminary check-up by the anaesthetist before thoracoscopy, and the need for more material and manpower for thoracoscopy. The hospitalisation costs were similar in the two groups, as postinterventional nursing and medical care were the same. It could be argued that the cost of medical VATS was deliberately underestimated. However, the study was multicentre and the authors did not interfere with local rules for performing TT and analgesia before, during or after intervention. The only requirement was to perform the procedure under local anaesthesia and spontaneous ventilation without intubation at any time. The manpower used for thoracoscopy was not the same in the participating centres; some hospitals used no anaesthesiology staff. However, for the calculation of mean cost of thoracoscopy, the maximum manpower used was considered,即。两个麻醉师。无显著差异,工作能力和残余疼痛1个月离开医院后被发现在PD患者之间或滑石撒粉法,确认肋膜胸腔镜与少量的滑石不会导致任何永久性临床残废。
据报道在TT在孤立的情况下疼痛23,但最近的研究并没有报告所使用的镇痛方案。因此,差异后,病人痛苦滑石肋膜或在本研究PD进行评估。参与医院的镇痛政策没有影响。每个病人的镇痛方案记录,尽管没有报告,和显示,疼痛也显著大于在TT中心,没有使用任何阿片类药物,而没有疼痛评分的差异在任何时候被发现时,两组患者之间系统收到阿片类药物(图。1⇑)。目前作者相信,这里给出的结果是真实的,因为每天血管评估疼痛在标准条件下进行31日。然而,它仍然是令人惊讶的,不是所有涉及中心系统使用阿片类药物talcage期间及之后,没有严重副作用有关其使用。这些结果表明未充分利用的止痛剂,尤其是阿片类药物在这种情况下。位肺脏进行胸腔镜应该学会更好的利用更有效的治疗工具从麻醉师32,如病人自控镇痛。这种方法一直在改变的想法极其重要的医生和护理人员对个人的疼痛管理33。
总之,这个多中心前瞻性研究表明,简单的胸腔镜下talcage局部麻醉是一种安全、有效的治疗原发性自发性气胸患者要求至少胸管引流,以更少的发病率提供有有效控制疼痛的阿片类药物。鉴于这些结果,患者应该了解不同治疗策略的复发率和胸管引流及立即talcage之间的选择。
确认
作者要感谢为财政支持和G-J Lancardis基础。范德威尔和J-M。Gaspoz为他们进行经济分析的支持。
ESMEVAT(欧洲医学电视胸腔镜)研究团队:研究主任,c . Boutin(医院服务de Pneumologie de la概念、马赛,法国);J.G.弗雷,s .格兰丁J.M. Tschopp(中心Valaisan de Pneumologie、蒙大拿、瑞士);博士Astoul诉邦,美国日尔曼(服务de Pneumologie式de la概念、马赛,法国);摩根大通(J.P.詹森,R业务娴熟,w . Van den Berg f·维瑟(Afdeling Longziekten, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis,奈梅亨,荷兰);比较温度斯特凡,美联社Perruchoud, c .美国慧智公司(瑞士巴塞尔Abteilung皮毛Pneumologie、Universitatskantonsspital);l . Delaunois(服务de Pneumologie倩碧大学医疗UCL de Mont-Godinne Yvoir,比利时),p . Driesen(圣伊丽莎白ZH型、Turnhout、比利时);他的马,G.F. Tassi (Divisione di Pneumologia Spedali Civili,布雷西亚,意大利)。
- 收到了2001年9月6日。
- 接受2002年4月30日。
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