文摘
本研究旨在确定治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重静脉注射类固醇和气溶胶支气管扩张剂(I)组优于口服类固醇和多个剂量吸入器(MDI)支气管扩张药间隔(组2)。
组我收到40毫克甲基强的松龙·天−1静脉注射与减少20毫克10天后,进一步减少4 mg·4天−1。气溶胶疗法包括10毫克舒喘灵和1毫克ipratropiumbromide·天−1。第二组收到32毫克甲强龙口服1星期24 mg·天紧随其后−1了4天,随后减少4 mg·周−1。Duovent®MDI的间隔是1.6毫克的剂量非诺特罗和640年µg ipratropiumbromide·−1。
在我组(n = 19)在一秒用力呼气量(FEV1)从0.82±0.46升至0.91±0.47 L和平均呼吸困难减少6.0±1.9,4.1±2.6 10天内。慢性呼吸道疾病指数问卷(CRQ)得分从78±24增加到90±4周后24分。在第二组(n = 18) FEV1从0.70±0.27增加到0.90±0.29 L,呼吸困难相继从6.2±2.4,2.7±2.6和CRQ 67±86±20。两组显示,辍学率相似的结果,住院时间和病人满意度。
总之,这两个治疗策略出现同样有效治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重,尽管口服类固醇和计量剂量吸入器支气管扩张剂出现医院re-admission的风险更高。
本研究支持的研究基金会Katholieke项目鲁汶格兰特# OT98/27和“溺爱voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen”授予# G.0/75.99和# G.0237.01。
系统性皮质类固醇已成为一个标准组件的药物治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重和研究都集中在他们的治疗效果,最佳剂量、给药途径、时间进程的反应和副作用。这些试验和研究表明系统性皮质类固醇的好处,口服或静脉注射,紧急治疗的慢性阻塞性肺病急性加重。全身糖皮质激素改善一秒用力呼气量(FEV1)1- - - - - -6、最大呼气流量4,6动脉血液中,氧张力5主观的呼吸困难症状2,7,生活质量2、治疗失败率3和预防复发8。尽管增加试验的数量在过去十年评估类固醇在慢性阻塞性肺病的影响,目前还没有做过任何研究比较口服时静脉注射类固醇治疗的恶化伤亡或住院的病人。
更多的关注已经给比较湿喷雾器计量剂量吸入器(MDI)作为支气管扩张剂的设备交付在慢性阻塞性肺病。特纳的荟萃分析et al。9和许多其他试验显示这两个设备在稳定的治疗同样有效1- - - - - -12和急性9慢性阻塞性肺病在门诊设置。没有区别在bronchodilation的影响,在肺功能测试(击球),运动性能、症状评分或额外的β2受体激动剂使用。bronchodilation的程度被认为是反映了管理的剂量而不是行政管理模式。
没有共识的最佳给药途径为支气管扩张剂类固醇和设备。因此,前瞻性,随机,对照试验是研究假设与口服皮质类固醇和MDI支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺病急性加重,气溶胶静脉注射糖皮质激素和支气管扩张剂时相比,不会导致不同的结果变量。证据支持这一假设将增强家庭治疗慢性阻塞性肺病急性加重的可能。主要终端是FEV的复苏1和用力肺活量(FVC)、主观的呼吸困难,改善生活质量,住院时间、需要额外的类固醇和bronchodilation,病人满意度,re-admission治疗失败的概率,医院。
患者和方法
病人
入选标准为研究建立了审判前,严格应用。从1999年7月- 2000年3月48 COPD病史的患者13谁提出与急性恶化大学医院的急诊室Gasthuisberg,鲁汶,比利时,都有资格列入试验。在大多数发表的定义、急性恶化被定义为:1)增加呼吸困难,2)咳嗽频率或严重程度增加,3)增加产量或脓痰,喘息4)增加,持续至少3天,病人就医。美国胸科学会(ATS)适应症慢性阻塞性肺病急性加重患者住院治疗的应用13。
患者被排除在外时:1)有个人或家族哮喘史(定义为情景气喘或呼吸困难,迅速改善和治疗)或特异反应性,2)侵入性或无创辅助通风根据参加伤亡事故的医生被认为是必要的,3)病人无法成功地使用MDI作为设备管理支气管扩张剂。
患者使用吸入或系统性皮质类固醇之前进入伤亡并不排除在外。累积剂量的2周之前入学记录和用作变量的评估患者的特征。病人在包含表1中列出了一些特征⇓。
出院的决定是基于医生判断至少为期10天的住院治疗后(政权)。医院伦理委员会批准了这项协议。
研究设计
入学
承认伤亡,病人被随机分配到两个治疗组:组我收到40毫克甲基强的松龙·天−1静脉注射与减少20毫克和随后的口服治疗10天后进一步减少4 mg·4天−1。气溶胶疗法包括10毫克舒喘灵·天−1和1毫克ipratropiumbromide·天−1,在4气溶胶管理;第二组收到32毫克口服甲强龙1星期24 mg·天紧随其后−1一段4天,随后减少4 mg·周−1。Duovent®4×4泡芙·天了−1非诺特罗·累积剂量为1.6毫克−1和640年µg ipratropiumbromide·−1,来自一个MDI和垫片。
入院时,患者的健康相关生活质量评估使用慢性呼吸道疾病指数问卷(CRQ)14。分数为呼吸困难,疲劳,情绪功能和掌握测定强调前两周伤亡入学。累计14天剂量的全身性类固醇之前收到入学也会被记录下来。
每日测量
每日测量进行一段10天。床边肺量测定法测量在一个直立的位置在一个固定的时间(11小时)使用电脑,便携式肺活量计(微肺活量计®;微型医疗有限公司吉林厄姆,英国)。最好的FEV1和FVC三重复测量后使用15,16在分析。
每天都呼吸困难的程度被记录在10厘米视觉模拟量表(血管)。响应可以从0厘米(没有呼吸急促)到10厘米(严重气短)。日常使用和额外需要的支气管扩张药和类固醇也记录下来。
呼吸内科医生的病人,不调查小组的一部分,被允许改变支气管扩张剂和类固醇剂量或管理抗生素在审判。他们还免费患者退出研究如果他们觉得临床改善并不令人满意。医生决定此时病人适合出院(至少10天的治疗后)。主管医生没有收到信息的目标或特定目标变量试验,从而减小偏差,虽然他们不可能完全失明。
治疗失败时是考虑:1)一个病人需要侵入性或无创辅助通风,2)病人的临床改善不满意,改变治疗被认为是必要的治疗医生,3)病人对他或她自己的临床进展不满意,要求另一个治疗方案(不服从)。
放电
在住院时间和累积放电类固醇剂量记录,以及病人满意度和接受治疗。后者评估病人可以使用分数从1(不满意)到5(非常满意)。
后续
4周后出院病人回到医院,呼吸量测定法和CRQ重复。接受治疗的满意度也被重新评估。re-admission概率评估提供期间去医院。
统计分析
两个治疗组的基线特征比较使用未配对t。t(配对和未配对)被用来测试的意义治疗效果在团体和他们之间。治疗和时间之间的相互作用进行了分析与重复测量方差分析(方差分析)。使用生存率较Re-admission曲线进行了比较。显著性水平是在p < 0.05。数据显示为意味着±sd,除非另有指示。
结果
研究人口:摄入量和随访
48合格病人满足入选标准,随机试验中1999年7月- 2000年3月(我:静脉注射类固醇和气溶胶,n = 23日组II:口服类固醇和MDI支气管扩张剂,n = 25)。
在我组,4名患者退出试验:三个病人住进了重症监护室(ICU)由于临床恶化,心力衰竭、呼吸衰竭和血碳酸过多症病人股骨骨折,不得不撤回。在第二组中,七个病人退出:ICU病人不得不承认,在两个病人的进步被认为是令人不满意的主治医生,三个患者接受治疗不满意(不服从)和一个病人被诊断为肺肿瘤。
没有统计上的显著差异可以看到两组之间的辍学率。在我组,7个患者迷失在四周追问:两人重新跟踪之前,一个病人死亡,4名患者拒绝参加。在第二组中,9名患者失去了:两个南联盟,六名病人拒绝参加,一个病人不能成功经历CRQ他无法理解问题。
如表1中可以看到⇑,病人有严重的慢性阻塞性肺病。在摄入两组之间没有显著差异。年龄、吸烟史、身体质量指数和基线肺功能测试两组相似。更重要的是,在14日累计系统没有区别使用类固醇之前承认伤亡:组我收到98±89毫克组II 111±119毫克(p = 0.74)。
床边肺量测定法
百分之九十的计划得到了肺量图。获得的两个肺量图(0.6%)质量不足,不能用于分析。
在我组FEV1从0.82±0.46 L(32±16%预测)在1 - 2天0.91±0.47 L (pred 35±17%) 9 - 10天(增加22±61%,p = 0.19)。使用重复测量方差分析测试,没有明显的治疗和时间之间的相互作用(p = 0.99)。FEV1的病人参加了四周后续访问增加从0.89±0.34 L (pred 36±13%) 10天0.91±0.35 L (37±14% pred) 4周(增加5±24%,p = 0.79)。
第二组显示10天增加从0.70±0.27 (±11% pred) 29日0.90±0.29 L (pred 35±10%)(增加35±32%,p = 0.0005)。重复测量方差分析,然而,并没有发现显著的交互作用(p = 0.62)。经过4周的随访,FEV1增加了从1.12±0.35 (pred 42±10%) 1.31±0.40 L (pred 50±13%)(增加20±33%,p = 0.091)。FEV没有变化1在两组之间显著不同:增加百分之10天后(p = 0.5),每日增加和后续百分比改变(p = 0.29)遵循了类似的进化。
FVC像FEV的变化1图1,我们可以看到⇓。没有统计上的显著差异可能显示两组之间。手段和平均每分钱FEV的变化1和FVC组I和II在10天的测量图1中给出⇓和表2⇓。
呼吸困难
为期10天的测量,呼吸困难降低了6.0±1.9,4.1±2.6的血管(减少30±42%,p = 0.004)在我和组从6.2±2.4,2.7±2.6厘米(减少58±44%,p = 0.001)在第二组。方差分析显示明显降低在第二组(p = 0.005),但组(p = 0.26)。百分比下降10天后显示轻微,虽然两组之间没有显著性差异(p = 0.086)。在分析每日测量百分比减少呼吸困难评分,只有第五天显示两组之间的显著差异:−14±42%组我与−43±34%,二组(p = 0.03)。比较意味着每隔10显示没有统计学差异。
的手段和呼吸困难评分变化百分比意味着组I和II在10天的测量给出如图2所示⇓和表2⇑。
生活质量和病人的满意度
总CRQ分数来评估健康相关的生活质量有了明显的改善之间的包容和四周随访两组:在组我,CRQ从78±24升至90±24分(增加20±33%,p = 0.036)和组II 67±17至86±20(增加45±50%,p = 0.0069)。我发现了一个重大变化在呼吸困难组(p = 0.038)和情感功能(p = 0.053),而第二组有明显改善疲劳(p = 0.022),情感功能(p = 0.009),掌握分数(p = 0.020)。比较两组,意味着和每分四个领域的变化无统计学差异(p合计= 0.19)。CRQ得分的手段和变化如图3所示⇓和表2⇑。显示在表2⇑与接受治疗,患者满意度比较高在两组和增加,虽然不明显,经过4周的随访。
Re-admission率
后续评估的概率re-admission持续了20周。图4⇓显示比例的病人不需要医院re-admission出院后。第二组有较高的发病率re-admissions,主要是在第一个6周后放电(八re-admissions组II与20周后四组我)。42%的患者复发组与第二组患者的66%。使用生存率较免费入场生存曲线进行比较,没有发现统计上的显著差异(p = 0.12)。
使用药物治疗
类固醇
十天累积全身性类固醇摄入量(静脉注射甲基强的松龙组我与口服甲强龙组II)不同显著(p = 0.005):在我组356±67毫克与在第二组284±78毫克。这可能主要是由于试验协议,哪一组我的累积剂量320毫克的甲基强的松龙和组II 296毫克,部分是由于更高的需要额外的类固醇组即为医生负责可能增加或减少类固醇根据临床改善或恶化,补充类固醇摄入量组我的36±66毫克与2±53毫克组II (p = 0.1)。
累积全身性类固醇摄入总量的排放差距显著(p = 0.02),高组。这部分是由于试验协议和更高的需要额外的类固醇,并由于对组平均再住院我:16±10天与11±3天组II (p = 0.06)。
支气管扩张剂
组成的组我收到气溶胶疗法10毫克舒喘灵·天−1和1毫克ipratropiumbromide·天−1,管理通过四个气溶胶。这相当于一个可能的为期10天的累积剂量100毫克ipratropiumbromide舒喘灵和10毫克。第二组是1.6毫克非诺特罗和640年µg ipratropiumbromide 4×4泡芙·天−1,导致累积剂量计划16毫克非诺特罗和6.4毫克ipratropiumbromide。然而,主治医生是免费的改变剂量的支气管扩张剂根据他的判断病人的进步。10天之后,组我收到94.6±9.8毫克舒喘灵(−5±10%,而协议)和9.5±0.98毫克ipratropiumbromide (−5±10%)。第二组收到13.9±3.2毫克非诺特罗(−1±2%,而协议)和5.6±1.3毫克ipratropiumbromide (−13±20%)。分析显示没有区别在两组之间的额外摄入支气管扩张剂(p = 0.15)。
讨论
大量研究证实,全身性类固醇和支气管扩张剂的使用有一个整体的恢复有益影响慢性阻塞性肺病急性加重患者承认16。按照目前的试验显示了一个类似的肺活量的测量和症状评分改善治疗的治疗策略。更重要的是目前的试验表明,观察到的效应是独立的给药途径类固醇(静脉或口服)和设备用于bronchodilation(气溶胶或MDI)。为期10天的住院全身性类固醇和支气管扩张剂政权导致了复苏的击球和减少呼吸困难评分。经过一段时间的4周FEV的改进1和FVC持续CRQ成绩显著上升。因为这两种策略的效果没有显著差异治疗慢性阻塞性肺病急性加重,作者得出的结论是,线路或设备的代理管理不会导致不同的临床结果。由协议,集团虽然我收到了高剂量的类固醇和比第二组支气管扩张剂,病人满意度没有差别,接受治疗或其他需要药物或两组住院时间。这表明最佳剂量类固醇和支气管扩张剂相对随意。然而,而集团我倾向于有一个更长的住院,第二组表现出倾向的风险更高re-admission 20周后出院。
目前还没有做过任何研究比较静脉注射类固醇和气溶胶的结合支气管扩张剂,口服类固醇和MDI支气管扩张剂。目前随机试验是第一个调查两种治疗方法是否同样有效治疗慢性阻塞性肺病急性加重住院环境。作者所使用的标准治疗部门(静脉注射类固醇和气溶胶支气管扩张剂)和一个经常应用治疗急性加重的门诊管理(口服类固醇和MDI支气管扩张剂)进行了比较。每个治疗的剂量通常管理政权内有作者应用,尽管这些略低于先前的试验比较系统性的类固醇和安慰剂1- - - - - -3。
本研究的主要局限是联合治疗的比较。因为两种治疗方法包括两个部分,类固醇和支气管扩张剂,只有结论可以得出治疗作为一个整体,无视这特定的变量在观察到的变化发挥了重要作用。不过,特纳的荟萃分析et al。9和许多其他试验表明,不同管理模式的支气管扩张剂治疗稳定10- - - - - -12和急性9在慢性阻塞性肺病——和门诊设置与类似的治疗结果。到目前为止,没有试验充分评估短效β的剂量反应关系2受体激动剂在慢性阻塞性肺病急性加重,或舒喘灵的比较与非诺特罗作为bronchodilation代理。目前的研究没有显示是否服用剂量或代理导致不同的临床结果治疗慢性阻塞性肺病急性加重。
可以说,相对较少的患者可能会影响分析后得到的测量结果。然而权力进行分析,估计样本容量为不同的结果变量,证明了足够FEV的差异1和生活质量得分的概率而不是re-admission包括患者的数量在目前的审判。回想起来,使用标准偏差为0.393 L,池权力分析显示,每组必须包括至少24400名患者获得10天FEV记录之间的显著差异1我(0.91 L)和第二组(0.90 L)。因此似乎不太可能,FEV的显著差异1两治疗组之间的观察。结论re-admission率,不过,也要小心。
FEV1测量是一个高度预测因素在慢性阻塞性肺病加重病人的临床结果20.。与其他试验的病人住院前已经收到了系统性类固醇并不排除在外。然而肺量测定的改进注册的程度在两个治疗组,早期改善±30%,在其他试验发现是一致的9- - - - - -10。击球两治疗组改善,特别是在头几天后开始治疗。一个类似的进化见Niewoehner进行的审判et al。10和Seemungalet al。21指出,因为改善逐渐下降,当比较无明显改善的击球放电与聚集在四周后续访问。
FEV略大的增加1在第二组中,不可能简单地归咎于高辍学率的组。较高的辍学率可能排除更严重的慢性阻塞性肺病患者和肺活量的复苏的一个潜在的更大的障碍。然而,辍学的数量仅仅是由于两组治疗失败是平等的,这是不太可能导致病情加重病人的排斥和随后的上升意味着FEV1第二组的改善。
因为FEV的增加1不一定与主观改善,登记患者呼吸困难和CRQ分数可能有助于在评估管理治疗的疗效。在目前的审判,两组表达了类似的显著减少呼吸困难在为期10天的治疗阶段(在我组下降30%与在第二组60%,p = 0.09)。减少继续随访期间,CRQ分数两组显示进一步域并行下降4周后呼吸困难。
整体改善生活质量问卷调查,建立了放电后4周,超过了最小临床重要的区别(10分17两治疗组)。在我组的变化是最明显的呼吸困难域(p = 0.03),而第二组是最为明显的情感功能(p = 0.009)。然而,生活质量的变化只是评估的患者参加了四周后续访问。因此,不包括病人死后,被重新接纳或拒绝参加,可能导致过高的生活质量分数的增加。
慢性阻塞性肺病患者,特别是那些频繁发作,容易多次住院。这就构成了一个严重的问题在慢性阻塞性肺病。Seemungalet al。22表明慢性阻塞性肺病患者的生活质量与发作的频率和奥斯曼et al。23显示,慢性阻塞性肺病患者不良的生活质量得分更容易被呼吸专家和有更大的被入院后医院一个恶化的风险。虽然两组表达显著增加生活质量分数,re-admission率高的患者人群。
大量的试验6,8建立了减少累积的风险的直接受害者治疗后复发发作和全身性类固醇与安慰剂相比。正面的效果增加病人倾向于多个re-admissions过去。在病人的人口在这项研究中,那些口服类固醇显示较低,虽然不明显,前2周出院后复发的风险相比静脉组。2周后口服组的相对风险上升,超过了静脉注射组在随访期间的延续。在目前的研究中,如先前的研究3,19,20.20周后re-admission率很高,42%在我组和67%在第二组中,。差异没有统计学意义(p = 0.12),尽管它可能是重要的在一个更大的研究人口目前的研究没有足够的权力来得出结论re-admission率(见前)。由于两组没有显著差异在恶化严重或合并疾病入院时,发病率越高re-admission子集的患者口服类固醇的担忧。re-admission发病率较高的可以口服类固醇政权构成一个重要的限制。目前的研究中,然而,不允许结论的得出与短期和长期re-admission相关的因素在慢性阻塞性肺病患者。识别的治疗机制可能与re-admission利率上升是非常重要的,因此它似乎逻辑来指导未来的研究结果。
在COPD患者中,大部分的成本与发作往往需要住院24,25。因此治疗,提高生活质量和限制住院和复发,构成了一个重要的元素在减少的影响在逐渐减少疾病对患者的生活和治疗费用。Gravilet al。26国内报道,许多患者是可以治愈的在最初在医院临床评估。观察在这个研究提高潜在的家庭治疗病人的一个子集对慢性阻塞性肺病加重病人的牺牲品。Coenen所指出的et al。27和Postma28,进一步的研究应确定哪些人群的慢性阻塞性肺病患者恶化了在家可以治疗同样成功地在住院管理,特别是关于re-admission的风险。
总之,静脉注射类固醇和气溶胶支气管扩张剂似乎没有优于口服类固醇和计量剂量吸入支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重时在住院。pharmacotherapeutical方法都同样有效的恢复肺功能测试,提高主观呼吸困难症状和健康相关的生活质量。他们与同等长度的住院和病人满意度水平。然而,口服类固醇和计量剂量吸入器治疗支气管扩张药似乎与医院re-admission的风险更高,需要进一步临床研究。
- 收到了2001年8月3日。
- 接受2001年12月7日。
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