文摘
现代治疗急性肺栓塞要求快速、准确诊断之后,危险分层设计一个最优的管理策略。患者在低风险有好的结果只是密集的抗凝治疗。高风险患者可能需要更积极的干预与溶栓或栓子切除术。
不良结果的临床危险因素包括年龄增加、癌症、充血性心力衰竭、系统性动脉低血压,慢性阻塞性肺病和右心室功能障碍。一个有前途的方法是日内瓦预后评分系统,是基于快速临床评估。
在体检,右心室衰竭的迹象,包括膨胀颈静脉和右侧3疾驰,应该寻找。右心室压力的心电图显示证据新右束支块或在领导V1-V4 T波倒置。肌钙蛋白水平可能较高的标记心脏损伤和右心室microinfarction,即使没有冠状动脉疾病。最有用的成像标记高风险的存在中度或严重的右心室扩张和超声心动图运动功能减退,尤其是在逐步恶化的右心室功能尽管密集的抗凝治疗。
溶栓治疗高危患者应考虑或栓子切除术而不是独自管理与抗凝治疗。必须采取特别注意避免溶栓治疗中患者可能易患颅内出血。颅内出血达到高得惊人的3.0%在2454年的国际合作肺栓塞注册前瞻性评估急性肺栓塞患者52家医院在七个国家。高危患者的一个替代方法是catheter-based或开放手术栓子切除术。至关重要建议这些病人尽快而不是推迟干预直到心原性休克了。幸运的是目前危险分层的工具提供了一个“窗口”早期预测和可以帮助协调确定的治疗方案的最优结果。
现代治疗肺栓塞(PE)依赖于快速识别、风险分层和抗凝治疗是治疗的基础。高危患者确认为不良结果往往受益于早期干预与溶栓治疗或手术取栓。根据严重程度和具体问题相关的急性PE,从放射科医生可能需要特殊的专长,血管医学专家,心脏病专家,位肺脏,重症急救护理等,介入angiographers或心脏外科医生。优化管理需要一个跨学科的方法,遵循协调算法建立的共识在各个医院。
临床结果
国际合作肺栓塞注册(正)招收了2454名连续PE患者52医院参与七个国家。目的是建立一个3月全因死亡率和确定死亡的相关因素1。
3月随访完成于98%的病人。全因死亡率为11.4%在第一次诊断和17.4%,3个月后2周。后排除PE首次被发现的病人尸检,死亡率为15.3%。重要的是,大多数病人去世已经屈服于体育,而不是其他并发症,如癌症。具体地说,关于死亡的最常见原因,45%的死亡归因于PE, 18%是由于癌症,12%是心脏猝死(这无疑包括一些未确诊的PEs)和12%被认为是由于呼吸衰竭,这可能也包括一些死亡由于PE。非致命的PE发生在4%的患者复发。
年龄> 70岁死亡的可能性增加了60%。其他六个独立的危险因素增加死亡率的可能性两到三倍(表1所示⇓):癌症、临床充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、全身性动脉低血压的收缩压小于90毫米汞柱,tachypnoea(定义为> 20次·分钟−1超声心动图)和右心室运动功能减退,一个特别有用的信号识别高危患者可能适合溶栓治疗或手术取栓等积极的干预措施。
在日本,最近完成了体育注册中心正表现出非凡的相似之处2。住院死亡率为14%在533 PE患者在注册表中注册。死亡的预测因子包括男性、心原性休克、癌症和长时间的固定。
危险分层
巨大的PE,患者右心室功能障碍可以确定在床边。结果包括左胸骨旁的胀、膨胀颈静脉,和三尖瓣返流的收缩期杂音,增加灵感和最好听到左边低胸骨边界。心电图可以展示一个新的右束支块或右心室压力的其他证据,如导致V1-V4倒置T波。
使用数据从296年日内瓦风险评分了PE患者3。它预测的风险主要的不良结果,定义为死亡、复发性体育和主要出血。六个预后变量被认为是。病人接受一个点为每个变量和不良的可能性的估计结果(表2所示⇓和3⇓)。癌症和低血压接收的最大重量,其次是充血性心力衰竭、静脉血栓之前,低氧血和证据急性深静脉血栓形成(DVT)超声检查。
右心室功能障碍已被可靠地建立的预测增加死于PE的可能性。识别中度或严重的右心室功能障碍通常是进行定性,通常显而易见观察家只有温和的经验。最常使用的定量标准:1)右心室和左心室舒张末期直径比> 1的顶端四腔心切面;2)右心室舒张末期直径> 30 mm;和3)矛盾的右心室中隔收缩运动。
连续209 PE患者,65例(31%)出现正常的组合系统性动脉压和超声心动图右心室功能障碍的证据。这组、6(10%)开发心原性休克24 h内诊断和三个(5%)首次住院期间死亡。相反,没有一个97血压正常的右心室功能正常的患者超声心动图PE-related死亡率4。
当多普勒超声心动图给估计肺动脉收缩压> 50毫米汞柱时PE的诊断,慢性肺动脉高压可能会随之而来。这类患者不太可能生存在随后的5年比那些肺动脉压力和右心室功能正常化在第一个5 - 6周后急性PE4。
右心室microinfarction会导致右心室压力超负荷引起的急性PE和可以诊断的肌钙蛋白水平升高。这类病人可能没有潜在的右冠状动脉的动脉粥样硬化。肌钙蛋白水平在急性PE与右心室功能障碍有关5。此外,肌钙蛋白水平海拔帮助确定体育原本不良预后患者积极的干预可能是必要的。56 PE患者的前瞻性研究,那些肌钙蛋白水平升高的人更有可能死,心原性休克,需要变力的代理,需要机械通气6。PE的死亡率是44% troponin-positive患者(即。那些肌钙蛋白水平升高),相比之下,3% troponin-negative患者(即。那些没有肌钙蛋白水平升高)。有趣的是,冠状动脉造影显示阻塞性冠状动脉疾病和troponin-positive之间均匀分布troponin-negative病人。
溶栓治疗和栓子切除术
溶栓治疗和栓子切除术危险分层后应考虑以下四个场景:1)血液动力学的不稳定性;2)中度或严重的右心室功能障碍;3)高度的肌钙蛋白水平;和4)日内瓦风险评分。溶栓治疗和栓子切除术都享受着文艺复兴时期,因为改善药理理解和推荐积极干预的时机。当务之急是试图介入高危患者尽可能早,发病前心原性休克。“观察和等待”方法通常不是必要的。溶栓治疗管理时,高浓度和短纤维蛋白溶解剂的注入应该规定,而不是长期输液的低浓度药物的浓度。栓子切除术应考虑对那些患者溶栓治疗的禁忌症。
溶栓治疗:概述
理想的溶栓代理尚未开发。这样的药物很少会造成严重出血,可以以低成本管理与精确定义的迹象。目前,只有一个当代食品和药物管理局(FDA)溶栓疗法是可用的:溶栓(组织纤溶酶原激活物)100毫克作为一个连续的外周静脉输液/ 2 h。
溶栓抗凝治疗紧随其后的假设加速改善右心室功能和肺灌注速度高于单独抗凝疗法进行了测试7。101 PE患者的多中心试验没有最初的血液动力学的不稳定性是承担和病人随机如下:46溶栓100毫克/ 2 h其次是肝素和55独自肝素。大多数为高概率的基础上肺扫描。只有20%的患者接受了诊断肺血管造影术,从而最大限度地减少出血并发症腹股沟血肿(股静脉穿刺部位用于血管造影)患者接受溶栓治疗。
没有复发的临床发作PE溶栓患者中发生,但是有五个(两个致命的和三个非致命的)临床疑似复发PEs 14天内仅在患者随机分配到肝素(p = 0.06)。所有五个最初在超声心动图与右心室运动功能减退,尽管正常基线系统性动脉压。因此,患者的超声心动图发现即将发生的右心室衰竭高危不良结果,如果单独使用肝素治疗。尤其是这样的病人,可能是优秀的候选人积极干预。
它随后显示定量,大多数患者接受溶栓治疗PE实现复苏的地区以及全球右心室功能8。在基线,右心室区域明显大于正常end-diastole end-systole。舒张期和收缩期右心室区域溶栓治疗后下降。右心室最严重影响的面积(疗法)之后,大多数改进mid-right心室自由墙。
溶栓治疗:出血并发症
会发生灾难性的出血与溶栓治疗,不管特定的药物或特定的迹象。因此,所有的病人被认为是任何溶栓方案应进行细致的评估可能的禁忌症,如颅内疾病,近期手术或创伤。随机对照试验往往会低估出血并发症发生率,因为这些试验通常有多个保障措施,以确保适当的可怜的候选人进行溶栓治疗。然而,注册表,记录“现实世界”的结果,包括出血并发症,可能是更现实的对溶栓治疗的局限性和问题。
在一系列的312名患者接受溶栓治疗PE在五个临床试验,有1.9%的风险(95%置信区间0.7 - -4.1%)的颅内出血9。两个六名病人接受溶栓治疗审判的违反协议,因为他们知道已有的颅内疾病。舒张压入院时显著升高患者颅内出血比那些没有(90.3与77.6毫米汞柱;p = 0.04)。没有病人年龄在55岁以下的影响。这些数据之前加强细致耐心的信息筛选管理溶栓治疗是必要的。
在仔细观察性研究进行溶栓治疗PE出现作为一个战略主要出血并发症的风险高于对照的临床试验报告。雷奈克医院在巴黎,法国,132年连续大规模PE患者接受溶栓10。两个(1.5%)出现颅内出血,2人死亡。心包填塞是同样的问题,发生在两个(1.5%)病人,其中一人死亡。其他主要出血并发症包括两个胃肠道出血,3例咯血和11个血肿穿刺网站的肺血管造影术。
正,准注册的2454例PE在七个国家的52家医院进行的,304名患者接受了溶栓治疗1。百分之三的患者接受了溶栓治疗颅内出血。总体而言,22%的人接受溶栓治疗经验的主要出血和12%需要输血。
在概述的5个体育溶栓疗法试验由目前的作者和他的同事们7,11- - - - - -14主要出血患者的平均年龄是63岁,而没有出血并发症患者56岁(p = 0.005)。有每年4%增加出血的风险。提高身体质量指数和肺血管造影也出血的重要预测因子15。
因此,以减少出血风险,必须采取一个挑剔的历史前管理溶栓治疗前中度或重度高血压患者,头部外伤或癫痫发作可以很容易被识别。动脉穿刺的使用应该最小化。最后,年龄增加和高身体质量指数应该确认为出血的危险因素,应考虑到对溶栓治疗的决定与另一种干预栓子切除术。
栓子切除术
栓子切除术可以进行介入血管摄影实验室或在手术室。导管栓子切除术阻碍了设备设计通常删除小动脉血栓而不是解压大规模体育。可用的策略导管栓子切除术包括碎片,rheolysis和愿望16。例如,水解®设备(美国佛罗里达州迈阿密心脏的公司,湖泊,)为大型体育由135厘米长6 - 7 F双腔导管封闭防止损伤的建议和一个远端6毫米椭圆孔17。生理盐水注入使用机械注射器穿过狭窄的腔。狭窄的腔结束在一个发夹循环导管的远端,在侧孔附近。随着高速逆行流体喷射穿过侧孔,由此产生的文丘里效应残骸碎片邻血栓和吸到大疏散腔。
由于导管栓子切除术的局限性,协作性肺栓塞在布莱根妇女医院的管理团队已经机械干预的重点转向开放手术栓子切除术。这种方法通常是成功的,如果在患者进入手术室进行血液动力学稳定18。在< 2岁、操作执行了患者,26日30天的存活率为92%。执行的操作是正中,连续transoesophageal超声心动图监测和心肺旁路温暖跳动的心脏。使用这种方法,心脏外科医生最能想象所有的大叶性和节段性肺动脉。
下腔caval过滤器
有两个适应症的插入下腔caval过滤器:1)大规模流血,排除了抗凝治疗;2)经常性体育尽管长期密集的抗凝治疗。重要的是要承认过滤器不阻止血栓性过程。此外,他们与随后的深静脉血栓形成的频率明显增加19,20.。
最佳抗凝疗法
低分子量肝素持续提供高血浆抗凝血酶活性在治疗剂量时,只有适度的激活局部血栓形成质时间的延长21。低分子量肝素药代动力学优势依诺肝素22,如表4中详细说明⇓。
FDA已经批准了两种低分子量肝素门诊治疗急性深静脉血栓形成(没有PE)作为华法林的一座桥。然而,无论是使用低分子量肝素的策略还是缩写住院时间有症状的病人已获批准体育。
低分子量肝素的最大试验症状急性PE患者是在法国进行的23。总体而言,612名患者被随机分配到每天一次tinzaparin或采用适量静脉依诺肝素。这些肝素疗法作为一座桥梁的稳定和治疗剂量口服抗凝剂。在90天的随访期间,并发症发生率在两组相似。重要的是,这些病人分配到tinzaparin平均7天仍在医院接受治疗。因此,门诊治疗的策略或减少住院时间并不是在这个试验进行测试。
与华法林口服抗凝疗法仍不令人满意。主要出血率高,尽管最佳剂量调整的尝试使用国际标准化比率。在抗凝服务在布莱根妇女医院,有10个主要出血患者676人跟随在一个2年期间的前瞻性。的十个病人,两个流血,而他们的目标范围内凝血酶原时间和三个流血开始凝血酶原时间。
潜在的替代华法林包括口服直接凝血酶抑制剂。Ximelagatran,分子量474 Da,是口服药物前体,迅速转化为melagatran,直接凝血酶抑制剂。Ximelagatran可以达到治疗剂量每天两次带固定抗凝效果,无需调整剂量。这种药物目前正在研究在多个III期试验。似乎有一个广泛的“治疗窗口”,预测药物动力学和最小的药物/药物和食物/药物的相互作用。
最佳抗凝治疗的持续时间
最优时间后的抗凝治疗急性PE仍然非常有争议,尤其是在特发性PE发生癌症没有关系,手术或创伤。舒尔曼et al。24发现6个月口服抗凝疗法减半的复发率在随后的2年,而6周的抗凝治疗。因此,通常是6个月的时间在这种情况下的抗凝治疗。然而,在挑衅Kearon研究et al。25,静脉血栓栓塞患者被随机分配到3个月或2年的抗凝治疗。早就停止了审判,因为明显的低利率的复发组接受长期抗凝治疗。平均随访10个月后,其中有17个复发在3个月的抗凝治疗与一个事件在那些长期抗凝治疗。
然而,长期抗凝治疗可能只是阻止但不是防止复发性血栓形成。此外,增加出血与长期抗凝治疗可以抵消任何潜在的好处少复发。意大利在华法令阻凝剂最佳时间试验(WODIT), 267例特发性近端深静脉血栓形成患者随机分配到3或12个月的抗凝治疗26。临床随访≥2年。死亡率和复发率相同的两组。平均复发时间是11个月接受3个月的抗凝治疗的患者中,只有16个月组收到了12个月的抗凝治疗。重要的是,3%的患者接受12个月的抗凝治疗月4 - 12期间主要非致死性出血的治疗。因此,在WODIT,延长1年3月抗凝治疗过程中应承担的与长期的临床效益无关。
最近,Pinedeet al。27报道736例静脉血栓的随机试验。临时患者危险因素如手术或创伤,没有复发的诱发因素(如血栓形成倾向),他们发现孤立的小腿深静脉血栓形成可安全地治疗6周,而不是3个月的抗凝治疗。近端深静脉血栓形成,他们发现,3个月的抗凝治疗是有效和安全的6个月。
可能较低强度抗凝治疗,足量的初始阶段后华法林,可能会减少出血并发症还长期治疗和保持低重复事件的频率。来测试这一假说,复发的预防静脉血栓栓塞(防止)试验是评估长期治疗的疗效与低强度华法林预防复发的事件28。这个试验是由美国国立卫生研究院的贝塞斯达,医学博士,美国。的历史记录特发性静脉血栓形成患者完成一个标准的抗凝治疗正在参加一项随机双盲安慰剂对照试验比较低强度抗凝治疗,目标国际标准化比率1.5 - -2.0,常规治疗无抗凝血剂。试验终点包括复发性静脉血栓栓塞、出血和全因死亡率。到目前为止,> 450名患者已经登记。后续将持续≥3年29日。
尽管停药后复发性静脉血栓形成率高的抗凝治疗,目前数据不足建议无限期华法林治疗后最初的急性肺栓塞30.。正在进行的临床试验正在测试的策略长期抗凝治疗,特别是低于标准抗凝强度。希望这种方法能减少复发事件和出血风险的长期抗凝治疗。
- 收到了2001年8月10日。
- 接受2001年8月10日。
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