文摘
在过去的几年里,螺旋ct血管造影(SCTA)肺动脉已经成为的无创性评估患者的血管造影形态怀疑肺栓塞(PE)。SCTA是基于连续计算机断层扫描(CT)数据采集期间病人运输通过旋转X射线管和探测器系统,在执行扫描的时间注射对比剂通过肺动脉。单螺旋CT探测器的灵敏度∼85 - 90%和88 - 95%之间的特异性。敏感性和特异性很可能增加使用的多螺旋CT扫描仪扫描大肺容积扫描准直窄1毫米。
目前,SCTA是最常用的作为主要成像方法在疑似PE患者,作为一个二线方法在这种情况下与不确定通气/灌注显像结果。SCTA已被证明是具有成本效益的,特别是在结合超声波的下肢。
局限性的方法包括减少检测的灵敏度小孤立在外围肺动脉血栓床,和一个潜在的降低图像质量同时共存的患者心肺疾病。
尽管有这些限制,几项研究已经证明,,怀疑肺栓塞,患者停止抗凝治疗是安全的,如果一个螺旋ct肺动脉的考试是负的,没有下肢静脉血栓形成。在未来,多层螺旋计算机断层扫描的肺动脉多平面改造和一站式购物,即。扫描肺的动脉和下肢静脉在单个会话,将进一步提升的作用计算机断层扫描血管造影检查的患者怀疑肺栓塞。
肺栓塞(PE)经常遇到在医院和私人临床实践。因为治疗PE风险大大增加死亡率,PE的准确诊断是至关重要的1,2。然而,由于临床表现、实验室检测和体格检查往往是特异性的症状和体征,成像方法的重要组成部分疑似PE患者的诊断评价。
因为体育不是一个孤立的障碍,而是,整个静脉血栓栓塞的症状复杂,下肢、骨盆的成像研究,最常见的肺栓子的来源,是一个基本要求,疑似PE患者的诊断检查。不同成像模式一直试图在这个评估过程在过去的几十年里。多年来,通气/灌注(V / Q)闪烁扫描法一直是首选的无创性治疗方式疑似PE患者的评估。这是因为正常或接近正常V / Q扫描,而可靠地排除栓塞性疾病3,而高概率/异常结果通常表明PE的上下文中相应的临床症状4,5。一个中间或低概率(不确定的)结果V / Q扫描需要进一步的影像学检查,因为积极的肺血管造影检查的百分比已被证明是为中级水平的概率高达33%的结果,分别为16%,低概率的结果5。
肺血管造影术被用作PE的诊断的金标准4。然而,尽管优秀的敏感性和特异性,该方法并没有被广泛接受,因为它是侵入性和临床医生不愿意暴露病人,经常有不稳定的心血管疾病,具有潜在风险的过程。这就解释了一个研究的结果在一个大型学术医院透露,92%的患者较低的概率V / Q扫描和70%的患者中间概率扫描没有进一步调查,与肺血管造影或其他任何形式的成像6。然而,这项研究显示,大量的病人治疗的基础上最好的临床猜测方法。
在过去10年,技术的进步计算机断层扫描(CT)的基础上建立了利用CT在PE的诊断。电子束计算机断层扫描和单片多层螺旋CT血管造影(SCTA)彻底改变了疑似PE患者的评估方法。与螺旋CT成像采集时间和总扫描时间大大减少了与常规CT相比,和肺血管树可以调查在一个单一的屏息扫描在高峰对比不透明。因此,现代CT成像技术提供直接的可视化在肺动脉肺栓塞7,8。由于螺旋CT是变得更容易,本文将关注SCTA和讨论成像技术,图像判读,SCTA的PE的诊断作用。
螺旋计算机断层扫描成像技术
最优成像方法的选择的CT诊断PE在很大程度上取决于手头的设备,特别是单身或多层螺旋CT扫描仪是否可用。对于每个这些扫描仪系统,成像协议的评估肺血管存在。在许多机构,单片SCTA执行作为一个对比系列通过胸腔,如果可能的话,使用单一的屏息技术9,∼90%的病人因涉嫌体育评估可以为25 - 30年代成功暂停呼吸,允许一个单一的屏息扫描。∼10%的患者不能屏住呼吸,评估在浅呼吸。在多层螺旋CT扫描,数据采集需要≤20年代使用扫描协议使用最低可能的准直提供最详细的显示肺动脉。呼吸困难的患者,多层螺旋扫描可以缩短∼10年代,基于高速数据采集协议。
重要的是要强调,扫描范围,即。肺容积扫描,应该包括的肺部分subsegmental船只。实际上,这意味着,CT扫描范围应该覆盖costophrenic之间的角度和主动脉弓的顶端。大多数机构现在喜欢caudocranial扫描方向而不是身高数据采集,因为呼吸显著较低的工件上的部分肺(较低部分)当病人呼吸在数据采集的最后阶段。呼吸的工件也可以减少缩短数据采集通过提高准直和工作台进给。
在单片CT成像通常使用120千伏,执行210 - 250 mAs,一片厚度3毫米,表5毫米的速度·s−1(1.7节),并重建索引2毫米。增加沥青的优点是,大量的电能可以扫描没有损失的决议10。最近,缩小扫描准直2毫米的价值分析subsegmental船只已被报道11。如此狭窄的准直,然而,可能更适合的方法使用一个预定义的体积,而不是扫描整个胸腔。在多层螺旋CT血管造影术,切准直可以显著减少的患者能够屏住呼吸。在这些患者中,扫描协议现在包括一片1毫米的准直,一个表的增量7毫米·旋转−11毫米的,重建索引。在呼吸困难的患者,切准直是设定在2.5毫米,在15毫米·旋转表增量−1在1.5毫米和重建。数据采集需要15秒扫描一个20厘米长度的“高细节”协议,和7 s 20 cm扫描长度与“高速度”协议。
之间的时间间隔的应用对比材料和数据采集,扫描延迟,应该选择根据病人的临床状态。在病人没有历史,肺动脉高血压的症状或体征,右心室衰竭,心脏衰竭,或整体扫描延迟15秒就足以允许最佳的船舶不透明。患者的症状或体征的任何上述障碍,15 - 30年代之间的延迟扫描可能是必要的,应该由一个测试丸(15毫升)或Smartprep技术,即。一个自动触发造影剂注入。
对比材料应使用注射器。在大多数机构,非离子造影剂是首选,特别是当使用高流量的技术。虽然没有最优协议被定义,有两种基本方法在单片CT造影剂注射:低浓度/高流量的方法,与150 - 200毫克碘造影剂·毫升−1是注射的速度4 - 5毫升·s−1;和高/低浓度流技术,与300 - 320毫克碘对比剂·毫升−1应用在2 - 3毫升·s−1。好优秀的结果已经报道了这两种方法7,9,12,13。低浓度的方法,然而,成功地降低了条纹工件,由于流入对比材料的上腔静脉和潜在限制肺动脉干的诊断准确性和肺动脉。最近,一些机构,包括作者的,采用高浓度/高流量的方法,这种方法和作者的经验是优秀的(图。1⇓)。在多层螺旋CT血管造影术,注射对比剂的体积可以减少到80 - 90毫升,因为更短的扫描时间。同样,扫描延迟可能会增加到20年代,以确保整个肺血管床均匀乳白的。
形象的解释
图像判读通常使用两个执行软组织(纵隔)和肺实质窗口设置。并排分析的图像可能有助于区分伴随支气管肺动脉和静脉结构,这在早期阶段的扫描,可能unenhanced7。此外,cine-mode查看提供了一个动态的印象肺动脉和通常被认为是有助于急性PE的评价。使用二维资源改革也可能帮助诊断14,15。
肺栓塞肺动脉内可以直接与SCTA可视化。急性肺栓塞可以被视为hypoattenuating灌装容器内的缺陷,部分或完全包围着乳白的血液,或者作为一个完整的充盈缺损,离开了各自的船完全unopacified7(图1⇑)。螺旋CT可以帮助检测间接PE pleural-based密度等的迹象,线性密度,或板片状atelectases,中央或外围扩张肺动脉,胸膜腔积液16(图2⇓)。视为一个整体,这些辅助实质发现被发现在大多数PE患者,但不幸的是在一个同样大量的扫描的病人临床疑似PE,但是有不同的最终诊断。唯一一个实质发现明显与PE是胸膜下楔形的密度有关,俗称汉普顿的隆起(图2所示⇓)16。
陷阱在螺旋CT动脉波的解释可能是由于不足或异构心血管患者的血管不透明和/或肺疾病、呼吸工件,和著名的淋巴组织密切肺动脉在门的附近区域。偶尔,这些血管周的组织可能与血管内栓塞材料,从而模仿体育混淆。在不清楚的情况下,额外的查看和使用图片渲染工具,如电影模式分析,应承担最大强度投影和多平面和三维图像分析,可能有助于避免误解(图3所示⇓)14,15。另一个潜在的陷阱,主要影响未经训练的观察者是急性PE和慢性血栓栓塞疾病之间的混淆。反常地,潜在的钙化肺动脉内的群众,连续的血管壁,突然切断大叶性或节段动脉,血管直径的违规行为被认为是慢性的发现暗示PE(图4所示⇓)18。
如何使用电脑断层血管摄影在疑似肺栓塞患者的评价吗
在过去的几年里,SCTA被纳入标准化检查疑似PE患者在许多机构。基于已知的方法的优点和数据记录在文献中,SCTA是最常用作为主要的成像方法,或作为辅助工具在不确定的情况下V / Q显像。
鉴于这些发展,SCTA的优点和缺点,测试的敏感性和特异性,和其他标准,如成本效益和结果的研究,需要讨论。在以下,其中一些参数将重新阐明当前实践的基础在疑似PE螺旋CT成像。
螺旋ct血管造影在精度怀疑肺栓塞
初步研究报告的敏感性和特异性的单片螺旋CT评价PE,接近100%,而肺血管造影术7,8。然而,最近的研究已经降低,扩大SCTA的光谱敏感性和特异性,敏感性报道从53 - 89%,特异性78 - 100%9,12,19- - - - - -22。这种差异的原因报告精度包括研究设计的差异,异构调查员SCTA的经验,和肺血管树的解剖范围的变化进行了研究。
原则上,SCTA栓子的检测提供了优秀的结果位于主,大叶性和节段性肺动脉。然而,栓子位于subsegmental只和周围动脉(图5所示⇓),单探测器的灵敏度螺旋CT似乎是有限的19,21。这种限制的实质和意义并不完全清楚。首先,孤立小外围栓子可能是罕见的临床症状的患者。在两个大型前瞻性研究调查疑似PE患者,孤立subsegmental栓子是罕见,发生在4 - 6%的病人5,23。这些数字似乎更可靠的比从较小的研究和选择的患者样本,报告数据大相径庭的孤立小subsegmental PEs≤30%19,24。
第二,孤立的临床相关性外围subsegmental栓子没有明确定义。很有可能,这些小栓子是相对常见的甚至在健康的人,而不引起任何严重的问题没有其他患者并发医学,尤其是心血管疾病25。相反,患者心肺储备有限,即使是小栓子直径几毫米可能导致肺或心脏问题,甚至死亡。然而,俯瞰一个小型孤立外围血栓在SCTA疑似PE患者很有可能不会导致立即医学问题,因为病人急性事件中幸存了下来。在这样一个病人,然而,重要的是探讨下肢静脉为了发现或排除血栓性物质的存在,可以(重新)栓塞进入肺部。为此,超声波和对比造影术都合适。然而,最有利的使用对比造影术因为它是公认的金标准,尤其是小腿静脉的分析。
最初的多层螺旋CT的经验表明,这种方法将进一步完善PE的诊断方法,特别是在小的诊断subsegmental栓子(图6所示⇓)。Quanadliet al。26最近调查的准确性dual-slice螺旋CT(螺旋CT扫描仪探测器两行,因此,更好的性能)分析怀疑PE。这些调查人员发现,在一个大的病人,CT血管造影术的敏感性90%,特异性94%26。如上所述,可以预期,扫描仪的使用与4、8、16个探测器行将导致进一步提高精度的方法。
的另一个重要的考虑因素的确定的准确性SCTA肺血管摄影是否应该是唯一的黄金标准,螺旋CT测量。最近的一份报告在文献相比SCTA和肺血管造影对猪模型中的一个独立的黄金标准的肺动脉树,没有发现显著差异在PE的诊断敏感性和特异性27。在这项研究中,两个SCTA用薄的准直和肺血管造影术检测灵敏度为87%的栓子。这样的在体外研究是一个优秀的新形态的独立评估的依据。不过,也有迹象表明临床试验SCTA可能有类似的甚至更好的性能相比,肺血管造影术。对病例的回顾性分析,SCTA和肺血管造影之间不和谐的结果,一个专家小组发现SCTA的初步诊断是正确的更多的潜在诊断肺血管造影术28。这个概念进一步侵蚀了肺血管造影术的角色是唯一的,无可争辩的黄金标准PE的诊断和建议SCTA可能高于报道的准确性。
成本效益
SCTA似乎是一个划算的方法,在范Erkel的研究报道et al。29日调查不同组合的测试诊断PE。作者表明,在15 6诊断测试的组合最有效的五个策略(每生活成本最低的保存和死亡率)的所有包括SCTA肺动脉,结合下肢超声。
有很多的警告适用于此类研究的解释。首先,一个人必须明白,而复杂的成本效益模型,成本效益比率和推荐策略取决于许多变量。例如,如果在范Erkelet al。29日模型阈值与死亡率作为结果参数进行灵敏度分析,和SCTA的敏感性< 85%,成本效益比,因此,最优成像策略,将发生变化以包括V / Q显像、SCTA和腿部静脉的超声。
SCTA的观念是一个具有成本效益的测试被范Erkel后续研究进一步支持et al。30.SCTA的成本效益分析,在不同的国家和医疗保健系统。正如预期的那样,有相当大的差异在PE的诊断和治疗的成本。然而,在所有国家和系统,结合SCTA的肺动脉和超声波的腿部静脉再次取得了最好的成本效益比,即。最低成本最高的生存30.。
临床结果
因为潜在的SCTA的局限性,产生的问题对其灵敏度展示小凝块,临床结果的研究进行分析方法的临床价值。这些研究表明,临床结果有利SCTA不会显示体育时,并保留抗凝。例如,近期et al。31日跟着一群164例临床疑似PE、中间概率V / Q在SCTA扫描,和一个消极的结果。最初的164患者负面SCTA和负面结果双超声的腿,三个被发现在小腿静脉血栓在短期随访,最初,被归类为假阴性螺旋CT血管造影检查。作者得出的结论是,负螺旋CT,患者临床结果相媲美,在患者负的V / Q闪烁扫描法或消极的肺血管造影术。在作者的机构,病人的回顾性研究SCTA涉嫌体育之间1993 - 1995显示,在260例- SCTA,抗凝是保留,只有一个PE(0.4%)复发32。最近,古德曼et al。33之后患者消极的成像结果和不实际上为3个月。随后,体育被发现在两个患者(1%)198 - CT扫描患者(188年相比没有负面的V / Q扫描)。最后,斯文森尚未出版的研究et al。34表明SCTA对除临床相关的体育是安全可靠的。在> 1000例临床疑似PE和负螺旋CT扫描,抗凝是保留的,考试的负面阴性预测值为99%34。总的来说,当前可用的数据表明SCTA也有类似的负面比肺血管造影术和预测价值V / Q闪烁法,它是安全的停止抗凝患者疑似PE和负螺旋CT血管造影。
一站式购物
优惠条件的哲学是一种诊断方法,利用的可能性,使用单一测试回答不同的问题,因此,解决(理想情况下)的一系列问题。从这个意义上讲,SCTA是一个优雅的识别方法,在各种临床鉴别诊断,一个实体可能负责病人的症状,即。体育或者,正如前面列出的,另一个障碍。显然,不能得到类似的信息V / Q闪烁摄影,从肺血管造影术和难以提取。这个概念是梅奥的研究支持et al。20.,比较SCTA和V / Q闪烁扫描法在一系列的疑似PE患者。在这项研究中,肺血管造影术的与不确定的在所有的情况下使用V / Q扫描和在所有患者在SCTA和矛盾的结果V / QSCTA扫描,敏感性为87%,65%V / Q扫描20.。特异性的方法都是相似的。这项研究的作者得出结论,他们的研究结果支持这个提议,SCTA可以作为初始成像形态PE的诊断。
优惠条件的另一种方法是评估肺动脉系统和下肢的静脉系统在一个单一的成像。病理生理背景的综合评估是基于这样一个事实:PE和静脉血栓形成是相同的不同方面的障碍。SCTA和CT静脉造影术利用对比丸给评估肺动脉的静脉期CT评估下肢静脉(图8所示⇓)。所建议的大声et al。36下肢静脉的CT静脉造影照片应该执行3 - 4分钟后肺的初始对比丸研究管理。骨盆和下肢静脉使用单级扫描调查3 - 5毫米截面厚度每3 - 5厘米。在这个试验中,CT静脉造影术的敏感性为97%,特异性100%检测下肢静脉血栓形成的36。相结合的优势SCTA肺动脉和CT静脉造影术的下肢静脉是显而易见的。首先,可以进行静脉血栓的诊断或排除在单个会话;第二,因此,诊断时间短;第三,怀疑是静脉血栓栓塞患者没有接受一些耗时的考试。可能是认为的CT静脉造影术电离辐射会大幅度增加;然而,如果得到少量的单薄片而不是一个完整的螺旋CT检查,病人很少受到额外的电离辐射。
设备可用性
长期被忽视的一个问题的讨论的作用成像方法在疑似PE患者的评估设备的可用性。与美国相比,设备是相对明确的主要标准,二级、三级转诊中心,在欧洲医院更异构设备的情况。这是证明了Burkillet al。37调查关于设备的可用性和成像策略在英国医院使用。肺血管造影,其中一个传统成像方法的成像组件PE,可用62%的医院37。另一方面,螺旋CT服务提供的52%的医院,和的结合V / Q显像和SCTA在场只有29%的医院。在另一项调查,调查了可供PE的诊断成像设备在奥地利的医院,现在作者集团已经证明了,在1998年,螺旋CT可在54%,血管造影在46%,V / Q分别探讨在22%的医院。尤其引人注目,在医院与< 150床,V / Q闪烁扫描法只能在5%的机构38。从这些结果,可以推断成像在PE不能依赖一个方法论的方法,而是对设备的使用和利用不同的成像的可能性。然而,似乎SCTA的可用性已经超过的V / Q闪烁扫描法在一些欧洲国家或地区。
螺旋ct血管造影的局限性
SCTA有优势和局限性。正如前面介绍的,该方法的灵敏度的检测孤立小栓子外围是一个著名的单片螺旋CT的限制。然而,这种限制可以被克服利用多层螺旋SCTA和狭窄的准直。
SCTA的另一个限制是它易受呼吸构件,当病人数据采集期间不能屏住呼吸。然而,在这种情况下,多层螺旋SCTA总扫描时间较短范围的10年代最终会消除这一问题。最后,检查无果由于对比度不足不透明的肺动脉可能代表一个问题在心力衰竭患者,肺动脉高血压,从右到左分流术,和其他一些条件。在文献中,据报道,不确定的考试范围从1%9到12%(欧洲社会的胸肺栓塞成像前瞻性调查,放射学的部门,维也纳大学,维也纳,奥地利)。原则上,患者在SCTA也不确定考试,可能,由于他们的疾病,有不确定的结果V / Q扫描或质量降低,肺血管造影检查。
螺旋ct在肺栓塞的评价
由于传统的诊断方法的缺点,和基于证据表明,CT可以描述肺栓塞有很好的敏感性和特异性,似乎合理的将这个形态纳入临床实践39。问题就是SCTA应放置在众多的诊断算法已被设计到目前为止结构成像的PE的诊断方法。
有几个参数进行螺旋CT成像用作PE的第一例非筛选手术,或作为辅助测试后不确定V / Q扫描。许多作者,其中古德曼et al。39,提出了SCTA作为体育的主要筛选步骤,并暗示SCTA可以完全取代V / Q扫描。的理由使用SCTA和完全消除V / Q扫描包括螺旋CT相比的优越的精度V / Q扫描作为一个单独的方法,上级interobserver螺旋CT的协议40和大量的不确定V / Q扫描5。尽管如此,仍然存在一个合理的指示使用V / Q闪烁法作为主要影像学方法在健康门诊没有已知的肺部疾病。
讨论是否螺旋CT肺血管造影应该用作二次测试后不确定V / Q扫描可能相当短。出版物报道,太多,太多的机构经历了肺血管造影在临床上未充分利用的因为它的侵袭性和它而被临床医生接受度低。此外,随着记录的研究设备的可用性37,38进入肺动脉造影是有限的。因此,肺血管造影,在未来,保持当地或区域的重要性,否则将完全被SCTA所取代。
考虑当前知识的准确性不同的方法评估的PE、和方法的可用性和异质性接受,很明显,在不久的将来,几种不同的诊断策略和算法将共存。此外,螺旋CT似乎将扮演越来越重要的角色。在这一点上,螺旋CT已经在许多机构纳入临床常规41。螺旋CT已经作为主要筛选试验用于PE放射性核素肺图像不可用,在这种情况下,螺旋CT可以被视为敏感和特定足以诊断或排除相关的体育。螺旋CT,结合放射性核素肺成像,接受临床医生比战略包括肺部动脉造影术,从而减少了潜在的危险“最佳临床猜”的方法。
螺旋CT是可行的即使对危重或插管的病人,和螺旋CT现在第一个成像方法在作者的机构选择的重症监护患者怀疑PE。此外,螺旋CT可以用于监测患者接受溶栓治疗42,43。在这些患者中,CT可以可视化的栓塞材料不需要中央静脉穿刺。⇑
结论
最近的数据支持这一概念,单一和多层螺旋计算机断层扫描从根本上修改患者的诊断方法评估怀疑肺栓塞。虽然最终螺旋计算机断层扫描在诊断算法中的作用尚未确定,很明显,螺旋计算机断层扫描建立技术相比有几个优点。以及医生,病人可能受益于这本小说的方法,这将会根据个人的特定需求诊断设施、技术设置,和个别病人。
- 收到了2001年10月22日。
- 接受2001年10月23日。
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